Las metástasis cutáneas diseminadas de los melanomas son poco frecuentes y hay varias hipótesis en la literatura que intentan explicar el por qué de esta diseminación tan explosiva y peculiar, pero ninguna es concluyente1. Se ha hipotetizado sobre la posibilidad de que algunos de los factores implicados fuesen la ACTH, drogas, alteraciones metabólicas u hormonales2. En ocasiones es difícil distinguirlas de los melanomas primarios múltiples, y los hallazgos histológicos de ambas entidades pueden solaparse haciendo que, en ocasiones, el diagnóstico diferencial sea imposible3.
Describimos el caso de un varón de 41 años que acudió a nuestra consulta por la aparición súbita de múltiples lesiones pigmentadas (> 300) en los últimos dos meses (fig. 1). En la exploración física destacó la presencia en la escápula izquierda de una lesión pigmentada, irregular y heterocroma, de 3cm de diámetro y 2 años de evolución, a la cual el paciente no había dado importancia. La dermatoscopia mostró una lesión de patrón multicomponente, glóbulos irregulares en la periferia y velo azul-blanquecino central (fig. 2). No se objetivaron adenopatías palpables locorregionales.
(A) Plano anterior. Numerosas lesiones pigmentadas de pequeño tamaño distribuidas ampliamente por el abdomen y el tórax. (B) Plano posterior. Igualmente se observa un gran número de lesiones pigmentadas de pequeño tamaño, y en la escápula izquierda destaca una lesión pigmentada de mayor tamaño, negruzca e irregular.
(A) A mayor aumento la lesión de mayor tamaño es asimétrica y polícroma, con zonas marronáceas, negruzcas y azuladas. (B) La dermatoscopia muestra un contorno abrupto, patrón multicomponente, heterocromía, glóbulos irregulares en la periferia y velo azul-blanquecino central. (C) La dermatoscopia de las metástasis cutáneas muestra un contorno bien definido de las mismas, con pigmentación negruzca homogénea y algunas con patrón azul acero central.
Con la sospecha clínica de melanoma con metástasis cutáneas múltiples se realizaron exhaustivos análisis de laboratorio con parámetros dentro de la normalidad. En la TAC se observaron adenopatías supraclaviculares, mediastínicas e hiliares. Como antecedente personal destacar que padecía esquizofrenia paranoide en tratamiento con risperidona y quetiapina, aunque actualmente no hay datos en la literatura que demuestren que estos fármacos puedan intervenir en la diseminación metastásica. Como antecedente familiar decir que su hermana tuvo un melanoma hace 25 años, por lo que al paciente se le realizó un estudio genético que no demostró mutaciones en los genes que más comúnmente se alteran en los casos de melanoma familiar (CDKN2A y CDK4)4.
Se realizó una biopsia excisional de la lesión de mayor tamaño, cuyo estudio histopatológico mostró un melanoma de extensión superficial, nivel IV Clark e índice Breslow 2,5mm. Se apreciaba un gran número de mitosis, así como un extenso componente pagetoide, ambos hallazgos histopatológicos característicos de los melanomas primarios (figs. 3A y 3B). Así mismo, se realizó la extirpación de dos lesiones de pequeño tamaño cuyo estudio histopatológico mostró una lesión bien definida en la dermis superficial, sin presentar actividad en la unión dermoepidérmica o epidermotropismo, ni tampoco componente pagetoide (fig. 3C). Se solicitaron técnicas de inmunohistoquímica tales como S-100, HMB-45 y Melan-A a ambas muestras, observándose una captación intensa, irregular y asimétrica de los marcadores por parte de las células melanocíticas, pudiendo corroborar la naturaleza maligna de todas las muestras, pero no observándose diferencias significativas respecto a la forma de captación de los reactantes entre el melanoma primario y las metástasis cutáneas. Con el diagnóstico de certeza de melanoma primario cutáneo con metástasis múltiples cutáneas se derivó al servicio de Oncología para iniciar tratamiento quimioterápico. A los dos meses el paciente acudió por Urgencias por disnea intensa, por lo que procedimos a su ingreso. En las radiografías realizadas se observó una diseminación miliar metastásica pulmonar y el paciente falleció a los pocos días por una parada cardiorrespiratoria secundaria a insuficiencia respiratoria aguda.
(A) La histopatología de la lesión de mayor tamaño mostró un melanoma de extensión superficial, Clark IV y Breslow de 2,5mm (hematoxilina-eosina x100). (B) A mayor aumento vemos un intenso componente pagetoide, hallazgo típico de los melanomas primarios (hematoxilina-eosina x200). (C) La histopatología de una de las lesiones de pequeño tamaño nos muestra una lesión de contornos bien definidos en la dermis superficial, sin presentar actividad en la unión dermo-epidérmica ni componente inflamatorio o pagetoide (hematoxilina-eosina x40).
Aunque las personas que han padecido un melanoma tienen un riesgo mayor de tener melanomas primarios múltiples que el resto de la población (por lo general dos o raramente tres primarios), en nuestro paciente la distinción entre melanomas primarios y metástasis cutáneas múltiples de melanoma no resultó excesivamente complicada por el gran número de lesiones metastásicas que presentó y la rápida evolución de las mismas, que incluso acabaron con el fallecimiento del paciente5. En nuestro caso no se observó epidermotropismo en el estudio histopatológico, pero en otros casos, y aunque este hecho no es muy común, las metástasis pueden extenderse más allá de la dermis afectando a la unión dermoepidérmica y a la epidermis6. En esos casos la diferenciación de ambas entidades puede resultar complicada e incluso imposible, y debemos ayudarnos de una serie de criterios clínicos, histopatológicos e inmunohistoquímicos para llegar a un diagnóstico correcto7. Clínicamente las lesiones primarias suelen ser asimétricas, irregulares y policromas, mientras que las metástasis suelen dar lesiones bien delimitadas, regulares y uniformes en cuanto a la coloración. En la histopatología de las lesiones primarias solemos encontrar un amplio componente pagetoide con actividad en la unión dermoepidérmica y melanocitos atípicos en la epidermis. En las metástasis la afectación dérmica es mayor y no suele haber actividad en la unión dermoepidérmica. Estos hallazgos son relativos, ya que hay descritos en la literatura varios casos de metástasis cutáneas de melanoma que presentan un marcado epidermotropismo y son casi indistinguibles histopatológicamente de los melanomas primarios8.
En conclusión, la correlación clínico-patológica, así como una historia clínica exhaustiva del paciente son cruciales para llegar a un diagnóstico correcto y tratar de manera adecuada la enfermedad del paciente, si bien en un futuro los avances en genética e inmunohistoquímica nos permitirán realizar diagnósticos más precisos.
