El linfoma de células natural killer/T (NK/T) extranodal nasal, es un linfoma no Hodgkin que afecta preferentemente a la cavidad nasal y senos paranasales. Se ha descrito la aparición primaria de esta neoplasia en otras localizaciones como la piel, el tracto respiratorio superior, el tracto gastrointestinal y los testículos. Los linfomas NK/T primarios de piel son raros, lo que ocurre con mayor frecuencia es la infiltración secundaria de la piel adyacente a un linfoma originado en la mucosa nasal o en la de senos paranasales. Se trata de una entidad infrecuente, pero de curso rápido y agresivo. Se caracteriza por lesiones centrofaciales que cursan con necrosis y destrucción local. La inespecificidad de las características clínicas iniciales puede retrasar el diagnóstico1–5.

Se presenta el caso de un varón de 77 años que refería rinorrea derecha y lesiones cutáneas de rápido crecimiento en hemicara derecha de 2 meses de evolución. A la exploración destacaban placas eritematosas infiltradas de bordes definidos que afectaban al párpado inferior del ojo derecho y mejilla derecha (fig. 1A), y otras de menor tamaño en punta nasal y narina derecha (flechas, fig. 1B). La histología mostraba un infiltrado linfocitario denso con rasgos morfológicos atípicos y con distribución angiocéntrica (fig. 2A y B). La inmunohistoquímica fue positiva para linfocitos T CD3+, CD56+ y granzima B+ (fig. 3A-C) confirmándose la presencia del virus de Epstein-Barr (EBV) (fig. 3D) mediante tinción EBER. El hemograma, la bioquímica y la biopsia de médula ósea fueron normales. La tomografía computarizada objetivó una tumoración hipervascular en órbita, nariz y mejilla derechas. Ante estos hallazgos se realizó el diagnóstico de linfoma de células NK/T extranodal nasal estadio IA. A pesar del diagnóstico y tratamiento precoz con radioterapia y quimioterapia, el paciente falleció al año del diagnóstico.

Figura 1.

A) Placas rojizas infiltradas bien delimitadas que afectan a párpado inferior de ojo derecho, causando oclusión parcial del mismo, y mejilla; B) Placas eritematosas infiltradas en punta nasal y narina derecha (flechas).

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Figura 2.

A) Denso infiltrado linfoide a nivel de dermis media y profunda, con distribución perivascular, que se extiende parcialmente hacia la epidermis y los folículos pilosos. Dermis superficial edematizada. Epidermis hiperplásica, con arquitectura y maduración conservada (H&E, ×100); B) Población de linfocitos con escaso citoplasma claro, eosinófilo y núcleos atípicos, con cromatina grumosa y bordes irregulares (H&E, ×400).

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Figura 3.

A) Positividad para CD3 de la población linfoide observada en dermis superficial y media, que resalta su disposición perivascular (CD3, ×25); B) Positividad citoplasmática para CD56 en el infiltrado linfocitario perivascular tumoral (CD56, ×200); C) Positividad citoplásmica para la proteasa granzima B, presente en linfocitos T citotóxicos activados y en linfocitos citotóxicos naturales (NK) (granzima B, ×200); D) Positividad nuclear para ARNm del virus de Epstein-Barr en los linfocitos tumorales (EBER, ×400).

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El término linfoma de células NK/T extranodal nasal fue acuñado en el año 2001 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), sustituyendo al término de linfoma angiocéntrico6. Otros nombres por los que ha sido conocido en el pasado han sido granuloma letal de la línea media, lesión mediofacial necrosante, reticulosis polimorfa, lesión inmunoproliferativa angiocéntrica, granuloma de Stewart, granuloma gangrenescens, rinitis gangrenosa proliferativa o linfoma sinonasal. El linfoma NK/T extranodal nasal representa el 7-10% de los linfomas no Hodgkin en Asia y América del Sur, pero solo el 1% en Europa y América del Norte. Afecta predominantemente a individuos en la quinta década de la vida y es más prevalente en el sexo masculino. Como en nuestro caso, suele comenzar con rinorrea o secreción purulenta nasal progresando posteriormente a lesiones con tendencia a la ulceración y a la necrosis por infiltración de piel circundante1–5. Aún cuando el diagnóstico es precoz, como ocurrió en nuestro paciente, el pronóstico es sombrío, con una supervivencia media no superior a 12 meses1,7.

El diagnóstico diferencial habrá de establecerse con entidades que puedan afectar a la línea media facial, de etiología infecciosa (Leishmania, paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, lepra lepromatosa, micobacteriosis, mucormicosis), de etiología autoinmune (granulomatosis de Wegener, lupus) o de etiología tóxica (aspiración de cocaína)5,8.

La etiología de este linfoma es desconocida, pero la presencia del EBV es un hallazgo casi constante cuando se detecta ARN viral en los linfocitos tumorales mediante hibridación in situ utilizando sondas marcadas con Epstein-Barr-encoded RNA (EBER), lo que sugiere un papel etiopatogénico importante del virus en el desarrollo de esta enfermedad4,5,8. La mayoría de las células que componen esta neoplasia son células natural killer y células T periféricas de fenotipo citotóxico. Histológicamente se observan infiltrados densos de linfocitos atípicos que afectan a la dermis y al tejido celular subcutáneo. Son células de pequeño a mediano tamaño, que presentan un núcleo irregular con citoplasma claro y núcleos atípicos con cromatina grumosa y bordes irregulares. Destaca la angiocentricidad y la angiodestrucción acompañada de necrosis extensa. Inmunohistoquímicamente las células neoplásicas presentan positividad para CD2, CD3 citoplasmático y CD56 y para proteínas citotóxicas (granzima B, TIA-1 y perforina)1–5.

El tratamiento del linfoma de células NK/T se basa en la utilización de radioterapia en enfermedad localizada, aunque habitualmente se combina con quimioterapia. Si el paciente inicialmente es manejado con quimioterapia se recomienda el uso de radioterapia paliativa o coadyuvante. La escasa respuesta a la quimioterapia puede deberse a la expresión de genes de resistencia a múltiples fármacos. En pacientes seleccionados se ha llegado a proponer el trasplante alogénico de médula ósea. Debido a la agresividad intrínseca de este tipo de linfoma, en la mayoría de los casos, no se reduce la mortalidad a pesar del tratamiento9,10.

Aunque es una entidad infrecuente en nuestro medio, el linfoma NK/T extranodal nasal debe ser tenido en cuenta en el diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas que afecten a la línea media facial y cursen con síntomas nasales, con el fin de evitar retrasos diagnósticos y terapéuticos.