El herpes zoster es una enfermedad relativamente frecuente en el mundo, con una incidencia detectada de hasta el 10-20% a lo largo de la vida. La clínica clásica se caracteriza por múltiples papulovesículas agrupadas sobre una base eritematosa distribuidas unilateralmente a lo largo de un único dermatoma, lo que hace que sea una enfermedad cutánea fácilmente reconocible incluso para médicos no dermatólogos de diferentes especialidades. El hallazgo de dos o más dermatomas contiguos afectos en un mismo hemicuerpo es frecuente en pacientes ancianos o bien con otros factores de riesgo de inmunosupresión. Sin embargo, la afectación de dos dermatomas no contiguos de forma unilateral, e incluso bilateral, supone un hallazgo excepcional que puede dificultar el diagnóstico y se ha denominado en la literatura «herpes zoster duplex»1. Por otro lado, los casos aislados publicados sobre pacientes con afectación de más de dos dermatomas no contiguos se han definido como «herpes zoster multiplex»2.

Presentamos dos casos de herpes zoster duplex y un caso de herpes zoster multiplex diagnosticados en nuestro servicio en el intervalo de los años 2015-2017. Sus características clínicas y epidemiológicas se ven reflejadas en la tabla 1.

En los casos de herpes zoster duplex (casos 1 y 2) se trataba de dos pacientes inmunocompetentes de 27 y 66años, respectivamente, que consultaban por la aparición aguda de lesiones vesiculosas con distribución zosteriforme, unilateral o bilateral. Ninguno de ellos asociaba dolor sobre dermatomas afectos ni presentaron fiebre u otra sintomatología extracutánea a lo largo del proceso. En el caso del herpes zoster multiplex (caso3, fig. 1), se trataba de un varón de 41años que ya había iniciado tratamiento con famciclovir por indicación de su médico de atención primaria hacía 72h, a pesar del cual habían brotado nuevas lesiones. Ninguno de los pacientes había presentado episodios previos de herpes zoster. Se realizó un cultivo viral de exudado en tres de los casos que confirmó a posteriori el aislamiento de virus varicela zoster. En todos ellos se realizaron serologías para descartar infección por VIH, que resultaron negativas. Con el diagnóstico de herpes zoster duplex en los dos primeros casos y multiplex en el tercer caso, se ajustó el tratamiento antiviral a dosis estándar y se añadieron cuidados tópicos con sulfato de zinc y ácido fusídico hasta la curación completa de las lesiones en todos los pacientes.

Figura 1.

Caso 3. Herpes zoster multiplex que presenta vesículas agrupadas con distribución zosteriforme que afectan los dermatomas L5 izquierdo (A y B, cresta tibial y arco plantar), D6 izquierdo (C) y S2 derecho (D).

(0.24MB).

La probabilidad de padecer un herpes zoster duplex o multiplex resulta extremadamente baja, con una incidencia documentada en las series más amplias inferior al 0,1% de todos los casos de herpes zoster3.

En 2015, Zhang y Zhou4 revisaron todos los casos de herpes zoster duplex publicados hasta la fecha, obteniendo un número de 36 pacientes. Destacaron en su serie varios factores de riesgo asociados: el origen asiático (superior al 66%), la edad avanzada (el 44,4% eran mayores de 50años), el sexo femenino (el 63,9% eran mujeres) y los estados de inmunosupresión (el 47,2% de la serie) asociados a diferentes causas (inmunosenescencia, VIH, neoplasias malignas hematológicas y de órgano sólido, quimioterapia, corticoterapia prolongada y otras terapias inmunosupresoras…). Por otro lado, en una revisión de la literatura publicada en 19992 solo se encontraron 7casos publicados de herpes zoster multiplex en total, prácticamente todos ellos asociados a causas de inmunosupresión.

Tras la primoinfección por virus varicela zoster el virus permanece latente en los ganglios de las raíces dorsales y trigeminales, un hecho que ha sido demostrado en autopsias mediante análisis del ADN viral5. La reactivación en el ganglio con mayor carga genómica viral, mediada por múltiples desencadenantes, da lugar a las lesiones herpéticas características localizadas en el dermatoma afecto. En los casos de herpes zoster duplex y multiplex la reactivación simultánea del virus en diferentes ganglios dorsales no contiguos daría lugar a esta peculiar presentación clínica y estaría facilitada por los estados de inmunosupresión6. Sin embargo, al igual que en nuestros tres pacientes, gran parte de los casos publicados son inmunocompetentes, por lo que deben existir otros factores asociados todavía por dilucidar1,3,7-9.

El diagnóstico de herpes zoster convencional se realiza habitualmente a diario mediante la clínica. Sin embargo, en los casos dudosos o de presentación atípica es recomendable la realización de pruebas complementarias que apoyen el diagnóstico. En nuestros tres casos el diagnóstico definitivo se llevó a cabo mediante el cultivo viral en dos líneas celulares (fibroblastos de pulmón humano MRC-5 y células epiteliales tumorales de pulmón humano A549). Se mantuvieron los cultivos durante 3semanas, comprobando la posible aparición de efecto citopático cada 3 a 4días. La aparición de un efecto citopático se confirmó mediante la tinción con anticuerpos monoclonales contra el virus (Argene® Anti Varicella Zoster Virus Ref 11-017), observándose fluorescencia al microscopio en los casos de positividad.

El tratamiento de los pacientes con herpes zoster duplex y multiplex no difiere del habitual en los casos convencionales y está basado en la cobertura antiviral, el control del dolor y los cuidados tópicos. En nuestros pacientes el seguimiento permitió confirmar la curación completa y sin secuelas tras finalizar el tratamiento antiviral con la dosis y la duración convencional.

En resumen, consideramos importante reconocer estas entidades tan infrecuentes y su potencial asociación con causas de inmunosupresión. Ante la presencia de lesiones cutáneas herpéticas típicas con distribución metamérica, la afectación de dermatomas no contiguos y/o bilaterales no debe hacernos cambiar nuestro esquema terapéutico convencional, aunque sí obliga a realizar un control evolutivo estrecho.