Carta científico-clínica
La excepción que confirma la regla: herpes zoster duplex y multiplex
Herpes Zoster Duplex and Multiplex: The Exception That Confirms the Rule
E. Rodríguez-Lomba
, A. Sánchez-Herrero, R. Suárez-Fernández, A. Pulido-Pérez
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Herpes zoster <span class="elsevierStyleItalic">multiplex</span> que presenta vesículas agrupadas con distribución zosteriforme que afectan los dermatomas L5 izquierdo (A y B, cresta tibial y arco plantar), D6 izquierdo (C) y S2 derecho (D).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El herpes zoster es una enfermedad relativamente frecuente en el mundo, con una incidencia detectada de hasta el 10-20% a lo largo de la vida. La clínica clásica se caracteriza por múltiples papulovesículas agrupadas sobre una base eritematosa distribuidas unilateralmente a lo largo de un único dermatoma, lo que hace que sea una enfermedad cutánea fácilmente reconocible incluso para médicos no dermatólogos de diferentes especialidades. El hallazgo de dos o más dermatomas contiguos afectos en un mismo hemicuerpo es frecuente en pacientes ancianos o bien con otros factores de riesgo de inmunosupresión. Sin embargo, la afectación de dos dermatomas no contiguos de forma unilateral, e incluso bilateral, supone un hallazgo excepcional que puede dificultar el diagnóstico y se ha denominado en la literatura «herpes zoster <span class="elsevierStyleItalic">duplex</span>»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por otro lado, los casos aislados publicados sobre pacientes con afectación de más de dos dermatomas no contiguos se han definido como «herpes zoster <span class="elsevierStyleItalic">multiplex</span>»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos dos casos de herpes zoster <span class="elsevierStyleItalic">duplex</span> y un caso de herpes zoster <span class="elsevierStyleItalic">multiplex</span> diagnosticados en nuestro servicio en el intervalo de los años 2015-2017. Sus características clínicas y epidemiológicas se ven reflejadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de herpes zoster <span class="elsevierStyleItalic">duplex</span> (casos 1 y 2) se trataba de dos pacientes inmunocompetentes de 27 y 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, respectivamente, que consultaban por la aparición aguda de lesiones vesiculosas con distribución zosteriforme, unilateral o bilateral. Ninguno de ellos asociaba dolor sobre dermatomas afectos ni presentaron fiebre u otra sintomatología extracutánea a lo largo del proceso. En el caso del herpes zoster <span class="elsevierStyleItalic">multiplex</span> (caso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), se trataba de un varón de 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años que ya había iniciado tratamiento con famciclovir por indicación de su médico de atención primaria hacía 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, a pesar del cual habían brotado nuevas lesiones. Ninguno de los pacientes había presentado episodios previos de herpes zoster. Se realizó un cultivo viral de exudado en tres de los casos que confirmó a posteriori el aislamiento de virus varicela zoster. En todos ellos se realizaron serologías para descartar infección por VIH, que resultaron negativas. Con el diagnóstico de herpes zoster <span class="elsevierStyleItalic">duplex</span> en los dos primeros casos y <span class="elsevierStyleItalic">multiplex</span> en el tercer caso, se ajustó el tratamiento antiviral a dosis estándar y se añadieron cuidados tópicos con sulfato de zinc y ácido fusídico hasta la curación completa de las lesiones en todos los pacientes.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La probabilidad de padecer un herpes zoster <span class="elsevierStyleItalic">duplex</span> o <span class="elsevierStyleItalic">multiplex</span> resulta extremadamente baja, con una incidencia documentada en las series más amplias inferior al 0,1% de todos los casos de herpes zoster<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2015, Zhang y Zhou<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> revisaron todos los casos de herpes zoster <span class="elsevierStyleItalic">duplex</span> publicados hasta la fecha, obteniendo un número de 36 pacientes. Destacaron en su serie varios factores de riesgo asociados: el origen asiático (superior al 66%), la edad avanzada (el 44,4% eran mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años), el sexo femenino (el 63,9% eran mujeres) y los estados de inmunosupresión (el 47,2% de la serie) asociados a diferentes causas (inmunosenescencia, VIH, neoplasias malignas hematológicas y de órgano sólido, quimioterapia, corticoterapia prolongada y otras terapias inmunosupresoras…). Por otro lado, en una revisión de la literatura publicada en 1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> solo se encontraron 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos publicados de herpes zoster <span class="elsevierStyleItalic">multiplex</span> en total, prácticamente todos ellos asociados a causas de inmunosupresión.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la primoinfección por virus varicela zoster el virus permanece latente en los ganglios de las raíces dorsales y trigeminales, un hecho que ha sido demostrado en autopsias mediante análisis del ADN viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La reactivación en el ganglio con mayor carga genómica viral, mediada por múltiples desencadenantes, da lugar a las lesiones herpéticas características localizadas en el dermatoma afecto. En los casos de herpes zoster <span class="elsevierStyleItalic">duplex</span> y <span class="elsevierStyleItalic">multiplex</span> la reactivación simultánea del virus en diferentes ganglios dorsales no contiguos daría lugar a esta peculiar presentación clínica y estaría facilitada por los estados de inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sin embargo, al igual que en nuestros tres pacientes, gran parte de los casos publicados son inmunocompetentes, por lo que deben existir otros factores asociados todavía por dilucidar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,3,7-9</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de herpes zoster convencional se realiza habitualmente a diario mediante la clínica. Sin embargo, en los casos dudosos o de presentación atípica es recomendable la realización de pruebas complementarias que apoyen el diagnóstico. En nuestros tres casos el diagnóstico definitivo se llevó a cabo mediante el cultivo viral en dos líneas celulares (fibroblastos de pulmón humano MRC-5 y células epiteliales tumorales de pulmón humano A549). Se mantuvieron los cultivos durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas, comprobando la posible aparición de efecto citopático cada 3 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días. La aparición de un efecto citopático se confirmó mediante la tinción con anticuerpos monoclonales contra el virus (Argene<span class="elsevierStyleSup">®</span> Anti Varicella Zoster Virus Ref 11-017), observándose fluorescencia al microscopio en los casos de positividad.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los pacientes con herpes zoster <span class="elsevierStyleItalic">duplex</span> y <span class="elsevierStyleItalic">multiplex</span> no difiere del habitual en los casos convencionales y está basado en la cobertura antiviral, el control del dolor y los cuidados tópicos. En nuestros pacientes el seguimiento permitió confirmar la curación completa y sin secuelas tras finalizar el tratamiento antiviral con la dosis y la duración convencional.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, consideramos importante reconocer estas entidades tan infrecuentes y su potencial asociación con causas de inmunosupresión. Ante la presencia de lesiones cutáneas herpéticas típicas con distribución metamérica, la afectación de dermatomas no contiguos y/o bilaterales no debe hacernos cambiar nuestro esquema terapéutico convencional, aunque sí obliga a realizar un control evolutivo estrecho.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xack428544" "titulo" => "Agradecimientos" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1417 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 248572 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso 3. Herpes zoster <span class="elsevierStyleItalic">multiplex</span> que presenta vesículas agrupadas con distribución zosteriforme que afectan los dermatomas L5 izquierdo (A y B, cresta tibial y arco plantar), D6 izquierdo (C) y S2 derecho (D).</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dermatomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estado de inmunidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento antiviral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S2-S3 izquierdosS1-S2 derechos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunocompetente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoterapia sistémica por reagudización de EPOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cultivo viral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aciclovir 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al día 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V1 izquierdoV3 izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunocompetente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cultivo viral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valaciclovir 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D6 izquierdoL5 izquierdoS2 derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunocompetente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatitis C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cultivo viral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Famciclovir 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2140335.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisión de casos diagnosticados de herpes zoster <span class="elsevierStyleItalic">dúplex</span> y <span class="elsevierStyleItalic">múltiplex</span> en el servicio de Urgencias del Hospital Gregorio Marañón en el periodo 2015-2017</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A case of zoster duplex bilateralis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.W. 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| 2022 Noviembre | 702 | 62 | 764 |
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| 2022 Agosto | 692 | 67 | 759 |
| 2022 Julio | 536 | 70 | 606 |
| 2022 Junio | 594 | 48 | 642 |
| 2022 Mayo | 604 | 62 | 666 |
| 2022 Abril | 648 | 58 | 706 |
| 2022 Marzo | 625 | 61 | 686 |
| 2022 Febrero | 663 | 46 | 709 |
| 2022 Enero | 673 | 75 | 748 |
| 2021 Diciembre | 594 | 65 | 659 |
| 2021 Noviembre | 522 | 64 | 586 |
| 2021 Octubre | 710 | 74 | 784 |
| 2021 Septiembre | 519 | 55 | 574 |
| 2021 Agosto | 642 | 80 | 722 |
| 2021 Julio | 539 | 51 | 590 |
| 2021 Junio | 569 | 43 | 612 |
| 2021 Mayo | 721 | 58 | 779 |
| 2021 Abril | 1527 | 95 | 1622 |
| 2021 Marzo | 799 | 37 | 836 |
| 2021 Febrero | 595 | 43 | 638 |
| 2021 Enero | 521 | 35 | 556 |
| 2020 Diciembre | 484 | 24 | 508 |
| 2020 Noviembre | 457 | 32 | 489 |
| 2020 Octubre | 355 | 30 | 385 |
| 2020 Septiembre | 305 | 24 | 329 |
| 2020 Agosto | 315 | 25 | 340 |
| 2020 Julio | 293 | 21 | 314 |
| 2020 Junio | 249 | 31 | 280 |
| 2020 Mayo | 198 | 29 | 227 |
| 2020 Abril | 61 | 29 | 90 |
| 2020 Marzo | 59 | 28 | 87 |
| 2020 Febrero | 13 | 4 | 17 |
| 2020 Enero | 10 | 2 | 12 |
| 2019 Diciembre | 9 | 2 | 11 |
| 2019 Noviembre | 35 | 10 | 45 |
| 2019 Octubre | 130 | 26 | 156 |
| 2019 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Agosto | 9 | 0 | 9 |
| 2019 Julio | 7 | 2 | 9 |
| 2019 Junio | 21 | 4 | 25 |
| 2019 Mayo | 1 | 2 | 3 |
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