La dermatopatología es la subespecialidad situada en el centro de la dermatología y de la patología que se ocupa del estudio de las enfermedades de la piel, membranas mucosas adyacentes, anejos cutáneos, pelos, uñas y tejido celular subcutáneo mediante técnicas histológicas, histoquímicas, inmunológicas, ul-traestructurales, microbiológicas, de biología molecular y otras técnicas relacionadas.
La dermatopatología no sólo constituye la principal ayuda en el diagnóstico clínico rutinario en dermatología, sino que también es un vehículo efectivo para enseñar dermatología y patología a los estudiantes de medicina y a los residentes de estas dos especialidades porque hace posible el entendimiento de las causas, la patogénesis y el tratamiento de muchas enfermedades cutáneas. Además, la importancia de la dermatopatología, tanto en la clínica como en la investigación básica, se ha incrementado en los últimos años debido particularmente a que muchas de las técnicas modernas forman ahora parte de su armamentarium.
La dermatopatología ha sido desarrollada como especialidad casi exclusivamente por dermatólogos. Durante más de 150 años todos los libros de dermatopatología fueron escritos por dermatólogos, aunque en los últimos años algunos patólogos con gran experiencia en dermatopatología, que también tenían formación en dermatología clínica, han publicado importantes libros de texto. Incluso los capítulos dedicados a enfermedades de la piel en importantes tratados de patología general han sido escritos en su mayor parte por dermatólogos especializados en dermatopatología. Las organizaciones científicas más importantes en dermatopatología y las revistas científicas de mayor impacto en dermatopatología fueron todas ellas fundadas por dermatólogos. Por último, casi todos los congresos y reuniones científicas dedicados a la dermatopatología han estado organizados en su mayor parte por dermatólogos. Por tanto, la dermatopatología puede considerarse, tanto desde el punto de vista histórico como científico, derivada originalmente de la dermatología. La dermatopatología sólo puede aprenderse después de años de práctica y experiencia y en ninguna otra parte de la medicina la correlación entre los hechos clínicos y los hallazgos histopatológicos es tan crucial para la correcta interpretación de las preparaciones histológicas como en dermatopatología. Este método de correlación es especialmente importante en el diagnóstico de las enfermedades inflamatorias de la piel, donde en muchos casos un diagnóstico final específico y correcto sólo puede establecerse casando el cuadro clínico con los hallazgos del microscopio. En el campo de las neoplasias, especialmente las melanocíticas, el diagnóstico específico puede ser extraordinariamente difícil sin apreciar los matices clínicos de la lesión. Por tanto, nosotros consideramos la dermatopatología como la combinación de la patología macroscópica (es decir, el diagnóstico clínico de las enfermedades de la piel) con la patología microscópica. Esta definición lleva a la lógica conclusión de que él o la dermatóloga que practica dermatopatología debe tener una sólida base en patología general, al igual que un patólogo general que practica dermatopatología debe tener una formación en dermatología clínica. Éste es el sistema en Estados Unidos de Norteamérica, donde las contribuciones de los dermatólogos a la dermatopatología han sido ampliamente reconocidas por los patólogos.
A propósito de la correlación clinicopatológica para el diagnóstico en dermatopatología, debe resaltarse la introducción de la teledermatología en nuestra especialidad. La presentación de las imágenes digitales de las lesiones cutáneas de un paciente al mismo tiempo que se está realizando el estudio microscópico de los hallazgos histopatológicos de su biopsia cutánea es el sistema que proporciona la máxima información. Esto conllevará un enorme incremento en la calidad de los informes histopatológicos. Éste es otro de los argumentos importantes de por qué es crucial para los patólogos generales que trabajan en dermatopatología conocer íntimamente las características clínicas de las enfermedades cutáneas pata establecer el pertinente diagnóstico y diagnóstico diferencial.
Después de esta breve introducción me gustaría discutir tres aspectos acerca de la la situación de la dermatopatología en Europa:
--El papel de los patólogos.
-- La falta de normativa respecto a la formación en dermatopatología en Europa.
--Sugerencias.
EL PAPEL DE LOS PATOLOGOS
Éste es un tema muy serio al que se enfrenta la dermatopatología en Europa. En varios países los patólogos han mostrado recientemente mucho más interés por la dermatopatología del que nunca habían tenido antes, y se podría decir que han desarrollado una actitud adquisitiva, cuando no inquisitiva, hacia ella. En algunos casos, de hecho, los patólogos han solicitado el control total de la dermatopatología. Las intenciones de esos patólogos que están tratando de excluir a los dermatólogos de la práctica de la dermatopatología no son del todo claras, pero sus motivos no parecen ser completamente académicos o científicos. Desgraciadamente se observa también un incremento en la tendencia a decapitar los departamentos universitarios de dermatología en Europa, quitándoles sus laboratorios de dermatopatología. El potencial impacto destructivo confiscando estos laboratorios a la dermatología no puede ser subestimado. La dermatopatología en nuestras universidades sólo puede funcionar con un adecuado laboratorio. Inevitablemente disminuirá la calidad, y el cuidado médico del paciente sufrirá de manera importante. La enseñanza de la dermatología a los estudiantes y residentes estará limitada y la investigación en dermatopatología sucumbirá porque estará acaparada por patólogos que ya de por sí tienen poco interés en las enfermedades cutáneas.
Si la dermatopatología se separa de la dermatología, ello representa el principio del fin no sólo para la dermatopatología, sino también para la propia dermatología. La dermatopatología sin dermatólogos significaría lo mismo que quitar los rayos X a un traumatólogo. Sin la participación de los dermatólogos en la dermatopatología no puede existir un adecuado cuidado médico de los pacientes ni progreso científico en la dermatología. ¿Qué pasará si la dermatopatología es engullida completamente por la patología general? ¿Quién será el responsable de enseñar a los estudiantes de medicina o de formar a los residentes en dermatología? ¿Estarán dispuestos o serán capaces nuestros colegas de patología general de asumir ese papel? Está también claro que el interés en la investigación en dermatopatología se marchitará. Si esto no se reconoce inmediatamente la dermatología cambiará completamente y la cuestión más importante es si los pacientes dermatológicos recibirán una atención competente en el futuro.
También reconocemos que el papel de los dermatólogos en la dermatopatología puede ser sometida a crítica. En Europa existen bastantes dermatólogos sin adecuada formación en dermatopatología y sin formación en patología general que, a pesar de ello, informan oficialmente biopsias cutáneas sin ser verdaderamente expertos en el tema. Este hecho es tan inexcusable como que los patólogos generales sin especialización en dermatopatología emitan informes de lesiones cutáneas que seguramente están más allá de su competencia.
Nosotros creemos que la dermatopatología tiene su hogar tanto en patología general como en la dermatología, donde ese hogar fue originalmente construido. Permítasenos trabajar juntos para mejorar la educación y la formación de patólogos y dermatólogos, y de este modo mejorar el cuidado que los pacientes reciben y que ellos esperan con independencia de la diferente formación profesional que tengan los dermatopatólogos.
FALTA DE FORMACION EN DERMATOPATOLOGIA
Recientemente, Phil LeBoit, un patólogo y dermatopatólogo norteamericano de prestigio internacional, ha escrito «La dermatopatología europea es una luz que puede apagarse». Los patólogos y dermatólogos deben caer en la cuenta inmediatamente de que es necesario establecer una relación cordial de trabajo para evitar que esta predicción se cumpla por completo. La ausencia de normativa para determinar quién está cualificado para practicar la dermatopatología en Europa (excepto en Gran Bretana) nos concierne tanto a nosotros como seguramente concerniría a los pacientes si ellos fueran conscientes de ello. Para alcanzar un nivel de calidad similar al de los Estados Unidos nosotros debemos aceptar el hecho de que la Dermatopatología no puede practicarse como una actividad extra. Sólo un genio puede practicar la dermatopatología de una manera competente como una actividad suplementaria a otro trabajo. Por el momento no está claro quién establece los criterios de calidad en dermatopatología en Europa. Por tanto existe la necesidad perentoria de dermatopatólogos bien formados y trabajando a tiempo completo.
Como un ejemplo de colegialidad, las juntas directivas de las sociedades americanas de patología y dermatología trabajaron juntas a principios de los años setenta para establecer los criterios que se requerirían para otorgar el título de especialista en dermatopatología a dermatólogos y patólogos. Nosotros también aplaudimos la decisión del Real Colegio de Patólogos del Reino Unido de crear el título de dermatopatólogo. Existe ahora la posibilidad de que dermatólogos debidamente acreditados en Europa puedan presentarse al examen y recibir su título de especialistas en dermatopatología.
SUGERENCIAS
Si no se hace nada, un campo que ha constituido la vía de entendimiento de las enfermedades de la piel resultará seria y quizá irreversiblemente, dañado. Un planteamiento práctico en este momento sería que representantes de las sociedades de patología y dermatología en Europa se reuniesen para trabajar juntos en el establecimiento de las normas de formación en dermatopatología. En 1996 se fundó en Zurich (Suiza) la Sociedad Europea de dermatopatología. Uno de los propósitos de esta Sociedad es establecer la especialidad de dermatopatología.
Para situar la dermatopatología en Europa en un lugar preeminente los siguientes puntos y objetivos deberían plantearse:
--La necesidad de dermatopatólogos profesionales trabajando a tiempo completo con experien-cia especializada.
--Establecer un curriculum para la formación en la especialidad de dermatopatología.
--Identificación de los centros de formación. Regulación para la acreditación de programas de formación.
--Examen para obtener el título de especialista cualificado en dermatopatología (título de dermatopatólogo).
--Programa de formación de residentes en dermatopatología.
-- Establecer las bases económicas de la dermatopatología.
