La invaginación intestinal es la introducción de una parte de intestino dentro de otra y es la causa más frecuente de obstrucción intestinal en la primera infancia. En la edad adulta representa menos del 5%, siendo causa de obstrucción intestinal en tan solo un 1% de los casos1. Los síntomas son los de un cuadro obstructivo mecánico completo o parcial; en estos últimos, la evolución puede ser intermitente o crónica2.
Es infrecuente el diagnóstico de melanoma cutáneo como etiología de la invaginación en el adulto y, por lo tanto, de difícil sospecha ante el inicio de un cuadro obstructivo.
Presentamos el caso de una mujer de 47 años con diagnóstico de melanoma cutáneo de extensión superficial en el hombro izquierdo, de 8mm de diámetro, no ulcerado, con un índice de Breslow de 4mm y nivel III de Clark. Tras la extirpación quirúrgica y la presencia de ganglio centinela positivo, se realizó linfadenectomía axilar que resultó negativa. Recibió tratamiento adyuvante con interferón con recaída ganglionar supraclavicular izquierda dos años después. Tras tres dosis de fotemustina se extirpó un nuevo bloque ganglionar supraclavicular izquierdo con tres ganglios positivos, procediéndose a la radiación posterior del área quirúrgica.
Meses después la paciente es remitida de forma urgente al servicio de Cirugía General por dolor abdominal tipo cólico, intolerancia digestiva, deposiciones diarreicas y anemia macrocítica. El diagnóstico tomográfico fue de obstrucción intestinal (fig. 1) y la sospecha clínica planteó la existencia de una probable metástasis intestinal del melanoma cutáneo.
Durante la cirugía se observó la existencia de una invaginación (siendo la cabeza de la misma una tumoración azulada), realizándose la resección en bloque del yeyuno invaginado (fig. 2) y de todas las adenopatías de color azulado visibles.
El informe macroscópico describió una pieza de intestino delgado de 39cm con una invaginación a 14,5cm, provocada por un tumor negruzco, de 4×7cm, que ocupaba toda la luz. Microscópicamente se informó como melanoma que infiltraba la capa muscular propia y 5 adenopatías positivas sobre 17 aisladas en el meso. Los bordes de resección estaban libres de tumor.
La paciente evolucionó favorablemente durante el postoperatorio, siendo remitida al Servicio de Oncología para seguimiento.
La invaginación intestinal en el adulto es un proceso potencialmente grave y generalmente secundario a una lesión de la pared intestinal: tumor benigno o maligno, a una lesión inflamatoria (apendicitis, diverticulitis de Meckel) o incluso en relación con un cuerpo extraño en el intestino delgado. Por estas razones se produce casi siempre en la zona ileocecal y más raramente es yeyunoyeyunal o ileocecocólica.
La tomografía computarizada (TC), junto con la ecografía, son de elección en el diagnóstico preoperatorio. En estudios recientes se recomienda que en pacientes con melanoma cutáneo que desarrollan síntomas gastrointestinales se lleven a cabo exploraciones radiológicas con contraste (enteroclisis, enema opaco, etc.) y se complementen con la TC en función del resultado3.
El diagnóstico definitivo se establecerá tras la cirugía y el estudio histológico. En general la inmunohistoquímica del material obtenido resulta fundamental en el diagnóstico de los tumores metastásicos4.
Se considera la resección intestinal como la técnica quirúrgica de elección, por su mayor seguridad y respeto de los principios oncológicos. Previamente solo conviene efectuar la reducción de la invaginación cuando se estime que se puede obtener algún beneficio evidente de esta maniobra2.
Otros grupos de trabajo abogan por un tratamiento conservador en aquellos casos en los que no se encuentre etiología de invaginación, según el tipo de intususcepción y clínica y siempre asociado a seguimiento5.
Actualmente se puede realizar el diagnóstico y el tratamiento correcto de esta patología por vía laparoscópica, aunque en los casos de obstrucción intestinal completa la distensión de las asas y la fragilidad de la pared hacen difícil esta técnica.
La etiología de la cabeza de la invaginación suele corresponder a una lesión maligna (52%)6 y existen casos descritos en los que dicha lesión corresponde a metástasis de un melanoma cutáneo7.
La presencia de una complicación temprana debido a una obstrucción intestinal, acompañada de una secuencia adecuada de métodos diagnósticos puede permitir, como en el caso presentado, el diagnóstico precoz de la extensión metastásica de un melanoma8.
Una vez concluido el diagnóstico solo la actuación quirúrgica permite actuar sobre las complicaciones derivadas de la obstrucción intestinal por melanoma, tales como la anemia crónica, los episodios de suboclusión intestinal, así como conseguir mayores tasas de supervivencia y mejorar la calidad de vida de estos pacientes9.
