Gran parte de la actividad diaria de un dermatólogo se desarrolla en el ámbito de la consulta, sin embargo nuestra especialidad también tiene un papel fundamental dentro del recinto hospitalario. No es frecuente que los pacientes con problemas exclusivamente dermatológicos requieran ingreso hospitalario, sin embargo los problemas dermatológicos en pacientes ingresados sí son prevalentes y pueden provocar una comorbilidad importante.

El mecanismo por el cual otros especialistas se ponen en contacto con el Servicio de Dermatología para solicitar un asesoramiento especializado es lo que denominamos interconsulta hospitalaria (IC). Esta parcela de la actividad del dermatólogo ha sido escasamente estudiada y, en ocasiones, pobremente valorada en nuestro ámbito.

Los objetivos generales de nuestro trabajo son cuantificar el volumen exacto de la IC y describir las características de esta actividad (servicios más demandantes, características demográficas de los pacientes, enfermedad más prevalente, número de revisiones, etc.).

Se trata de un estudio observacional sobre una cohorte prospectiva en la que se recogieron todas las IC solicitadas al Servicio de Dermatología desde el 1 de julio de 2010 al 30 de junio de 2011.

El Hospital Virgen del Rocío es un centro público del Servicio Andaluz de Salud, con una población básica asignada de 553.179 habitantes, más 1.306.659 habitantes asignados como hospital provincial de referencia.

El servicio de Dermatología atiende 27.395 primeras consultas anuales y una media de 19 ingresos hospitalarios1. Está formado por 10 facultativos especialistas de área, entre los cuales un dermatólogo está dedicado de forma exclusiva a la interconsulta hospitalaria durante 2 días a la semana (lunes y jueves), y a tiempo parcial junto a una consulta durante 3 días (martes, miércoles y viernes).

Los sujetos de estudio fueron todos aquellos pacientes ingresados en el Hospital Virgen del Rocío sobre los que se nos realizó una IC por especialistas no dermatólogos. Se excluyeron los niños (menores de 14 años), los pacientes ingresados por indicación de un dermatólogo, así como aquellas IC que se recibieron pero no pudieron ser atendidas por alta precoz u otro motivo.

En cuanto al circuito asistencial, los especialistas del hospital pueden ponerse en contacto con el dermatólogo interconsultor a través de varias vías: un teléfono corporativo (activo de 8:00h a 15:00h), formato de hoja de consulta física (a través del correo interno) o formato de hoja de consulta digital, a través del sistema informático del hospital, el sistema integrado de documentación clínica avanzada (SIDCA).

El dermatólogo interconsultor y el residente asignado recogen a diario en una ficha tipo las siguientes variables: datos administrativos y demográficos del paciente, servicio consultor, forma de contacto, día de la semana, motivo de consulta, relación del proceso cutáneo con el ingreso, seguimiento previo en Dermatología, demora en atender la IC, pruebas complementarias solicitadas y procedimientos realizados (biopsia cutánea, Tzanck, cultivo, PCR), diagnóstico dermatológico definitivo, tratamiento previo a la IC a Dermatología, tratamiento prescrito por Dermatología, número de revisiones y destino del paciente al alta. Todas las IC recibidas fueron contestadas en formato digital (SIDCA).

Los motivos de consulta fueron reagrupados en: «lesiones cutáneas» sin otros datos específicos, lesiones elementales o descriptivas (erupción, exantema, pápulas, nódulos, etc.) o sospecha orientada a una entidad dermatológica concreta (acné, psoriasis, intertrigo, etc.). Los diagnósticos emitidos por el dermatólogo se unificaron en 7 grupos: dermatosis inflamatorias, infecciosas, autoinmunes y ampollosas, tumorales, dermatosis por fármacos, trastornos tróficos y enfermedad de mucosas. Se admitieron un máximo de 3 diagnósticos por paciente.

Se solicitó el consentimiento informado verbal a todos los pacientes para incluirlos en la base de datos del estudio, así como para tomar iconografía, biopsia cutánea o cultivo cuando fue necesario. Todos los datos fueron codificados antes de ser incluidos en la base de datos para respetar la confidencialidad del paciente.

Antes de analizar los datos fueron revisados y contrastados por otro dermatólogo encargado de cumplimentar la ficha tipo en la base de datos. Posteriormente se introdujeron en una hoja de cálculo Excel, se realizó un análisis de distribución y se calculó la frecuencia de cada una de las variables recogidas. Los datos se analizaron mediante el programa SPSS 19.0.

Durante los 12 meses del estudio (245 días laborables) se recibieron 429 primeras IC. La media fue de 1,75 nuevas consultas diarias, y un 1,56% de todas las primeras consultas recibidas en nuestro servicio durante un año. De estas 429 nuevas consultas 257 se atendieron y resolvieron con una sola visita. El número de revisiones por paciente osciló entre 1 y 25, con un total de 495 revisiones. Se realizaron 752 visitas con una media de 3 pacientes/día.

El 68,53% (n=294) del total de las IC se recibieron a través de llamadas directas al teléfono corporativo, el 30,30% (n=130) en formato de hoja de consulta física y solo el 1,17% (n=5) a través del sistema informático. En la figura 1 se detalla la forma de contacto según las especialidades médicas, quirúrgicas o de cuidados intensivos.

Figura 1.

Forma de contacto con el Servicio de Dermatología: hoja de consulta física, teléfono corporativo, hoja de consulta digital.

(0.08MB).

Respecto a la distribución semanal del trabajo, los jueves se recibieron un 38,69% del total de las IC (n=166), seguido de los lunes con un 25,41% (n=109). El resto de los días de la semana el número de IC se distribuyó de forma homogénea, recibiéndose los miércoles un 13,29% (n=57), los viernes un 12,82% (n=55) y por último los martes un 9,79% del total de las IC (n=42).

El 93% de los 429 pacientes fueron atendidos dentro de la misma jornada laboral en la que se solicitó (menos de 7 horas); el 5,6% en las primeras 24 horas y solo el 1,4% de los pacientes esperaron más de 24 horas para ser atendidos por un especialista en Dermatología. El 97,56% del total de las IC fueron atendidas por un facultativo especialista de área en Dermatología y un residente. Solo el 2,43% fueron atendidas por un residente de Dermatología.

Con respecto a las características demográficas de los enfermos incluidos en el estudio la relación mujer/hombre fue 1,21, con una media de edad de 52,63 años y una mediana de 54 años (±19). El 62% de los enfermos atendidos se encontraban por encima de los 50 años de edad. Un 38,69% de las IC (n=166) fueron pacientes inmunodeprimidos, como se puede ver detalladamente en la figura 2.

Figura 2.

Características de los pacientes inmunodeprimidos atendidos.

(0.16MB).

Los servicios que más frecuentemente solicitaron la atención de un dermatólogo se pueden observar detalladamente en las figuras 3 y 4.

Figura 3.

Distribución de la IC por especialidades médicas, quirúrgicas o urgencias y críticos.

(0.1MB).

Figura 4.

IC procedente de las distintas especialidades médicas (número de casos).

(0.16MB).

Los motivos de consulta más habituales fueron por orden de frecuencia: «lesiones cutáneas» sin otros datos clínicos específicos (223 de las IC), descripción de las lesiones elementales (erupción, exantema, pápulas, nódulos) (184 de las IC), o sospecha dirigida a una enfermedad dermatológica concreta (22 de las IC).

Se hicieron hasta 114 diagnósticos diferentes. Las dermatosis inflamatorias constituyeron el 35,79% (n=160) de los diagnósticos finales y las dermatosis infecciosas el 25,72% (n=115). Dentro de los procesos autoinmunes las dermatosis ampollosas supusieron el 10,5% (n=47), las dermatosis tumorales el 9,39% de las consultas (n=42), las dermatosis por fármacos y toxicodermias el 8,72% (n=39), los trastornos tróficos el 7,82% (n=35) y las dermatosis de mucosas el 2,01% (n=9) (tabla 1).

En 187 pacientes (43,58%) la enfermedad dermatológica ya estaba presente antes del ingreso, en 71 pacientes coincidió o fue motivo concomitante del ingreso (16,55%) y en 171 pacientes el proceso cutáneo apareció durante el ingreso (39,86%).

De todos los enfermos atendidos 63 (14,68%) de ellos ya habían sido valorados por un dermatólogo de nuestro servicio en consultas externas por el mismo proceso.

El 46,39% (n=199) de los enfermos no necesitaron ninguna prueba complementaria. En la figura 5 se detallan los tipos de pruebas complementarias más solicitadas.

Figura 5.

Proporción de pacientes a los que se le realizaron pruebas complementarias (número de casos).

(0.07MB).

La proporción de pruebas complementarias fue muy variable en función del servicio consultor: 42,42% (28 pacientes de los 66 atendidos) en Hematología; 34,09% (15 de los 44 pacientes atendidos) en Nefrología y el 3,70% (2 de las 54 IC atendidoa) en Cirugía.

En el 42,65% (n=183) de las IC su médico había iniciado un tratamiento previo para el proceso dermatológico antes de consultarnos. En el resto de pacientes (n=246) no se había prescrito ningún tratamiento. Las prescripciones realizadas por el dermatólogo interconsultor se recogen en la tabla 2.

El destino al alta fue variable: el 25% (n=107) fueron derivados a las consultas externas de Dermatología, el 14,92% (n=64) a su médico de Atención Primaria, el 58,2% (n=250) al servicio consultor y 8 pacientes fueron exitus durante el ingreso (1,9%).

La actividad del dermatólogo actual y la ampliación de nuestro campo de trabajo (Dermatología quirúrgica, pediátrica, cosmética, fototerapia, etc.) ha sido una revolución en nuestra especialidad. Sin embargo, el dermatólogo hospitalario sigue siendo una figura escasamente extendida en nuestro ámbito. Su valor como interconsultor ya es fundamental en otros países donde existen varios estudios publicados al respecto2–14, pero solo hemos encontrado un estudio notable en un hospital español15.

Hemos encontrado 11 artículos relevantes2–5,7,9–11,13–15 en la literatura sobre el papel de la interconsulta hospitalaria en Dermatología, cuyos datos comparamos detalladamente en la tabla 3.

La duración de cada uno de los trabajos ha sido muy variable, abarcando desde 3 meses13 hasta 96 meses en el trabajo de Peñate et al.15. La duración de nuestro trabajo ha sido de 12 meses. Algunos estudios incluyen un solo hospital, mientras que otros como el de Maza et al.13 incluyen hasta 4 hospitales.

Asimismo, las características de los centros son muy variadas entre sí. Es complicado, por tanto, compararlos al ser muy dispar el tamaño muestral, las características de la población, el tiempo de inclusión y el número de centros implicados en el mismo.

También es variable el tipo de pacientes incluidos en cada estudio. Cabe destacar que en nuestro caso solo se han incluido las IC realizadas por otros especialistas y no los pacientes ingresados por procesos exclusivamente dermatológicos. Creemos importante diferenciarlos, ya que aquellos que necesitan la atención de un dermatólogo durante su ingreso hospitalario, por otra enfermedad de base, representan la verdadera IC dermatológica.

En ninguno de los estudios revisados se especifica de forma concreta cómo se organiza la interconsulta dentro de los Servicios de Dermatología. El hecho de que el volumen de IC sea muy variable y poco previsible hace que sea especialmente complicado organizar esta actividad, sobre todo si se compagina con una consulta. Este trabajo nos ha permitido detectar cuáles son los días de la semana en los que se recibe mayor número de IC (por orden de frecuencia jueves y lunes) y dedicar de forma exclusiva a un dermatólogo esos 2 días. Creemos que el hecho de que sean lunes y jueves los días con mayor volumen de trabajo no es algo casual. Probablemente se debe a la planificación de las altas de cara al fin de semana, en el caso de los jueves, y a los pacientes nuevos ingresados a lo largo del fin de semana, en el caso de los lunes.

A pesar de la dificultad para compaginar IC y consulta externa queremos resaltar que más del 90% del total se atendieron durante la misma jornada laboral en la que se nos consultó. Estos resultados son similares a los recogidos por otros trabajos13,14. En nuestro caso se priorizaron además las IC procedentes de servicios como Hematología, Nefrología, Urgencias y Cuidados Intensivos, las de pacientes inmunodeprimidos y cuando su médico responsable sugería la posible gravedad del cuadro cutáneo. Para conseguir una atención precoz de estos enfermos es esencial una buena organización del trabajo, la dedicación de un dermatólogo de forma prioritaria a esta actividad, así como un número de teléfono corporativo disponible.

Solo 3 de los 11 estudios analizados recogen el número de visitas por paciente. En el estudio de Fischer et al.9 el 85% de las IC se resolvieron en una sola visita, en el trabajo de Peñate et al.15 el 71,8% y en el de Mancusi et al.14 en el 58% de los casos también una sola visita fue suficiente. Nuestro estudio coincide con estos trabajos, deduciéndose por tanto que la mayoría de las IC se deben a enfermedad común no grave y de fácil manejo. Esta conclusión se puede reafirmar si observamos los tratamientos prescritos, siendo en su mayoría fármacos tópicos, y que solo una cuarta parte de los enfermos continuaron un seguimiento en consultas externas tras el alta hospitalaria.

En ninguno de los trabajos revisados se especifica la forma de contacto con el dermatólogo interconsultor. Como se puede ver en la figura 1 la mayoría de las IC llegó a través del número de teléfono corporativo, especialmente en el caso de las especialidades médicas y de la Unidad de Urgencias y Cuidados Intensivos. No fue así en el caso de las especialidades quirúrgicas, exceptuando el Servicio de Cirugía Plástica. Esta diferencia podría ser atribuible al estrecho contacto entre nuestro servicio y el de Cirugía Plástica en la práctica clínica habitual. El hecho de poner a disposición del hospital un número de teléfono, operativo durante toda la jornada laboral, facilita la accesibilidad del dermatólogo al resto de especialistas, la atención temprana a los pacientes graves, así como favorece el intercambio de ideas entre el médico responsable del enfermo y el dermatólogo interconsultor. Creemos que la implantación de un «busca» es fundamental para realizar una buena labor de IC.

Las características demográficas de los enfermos en cuanto a sexo y edad coinciden con las de la población ingresada en nuestro hospital durante ese periodo1. Coincidimos con otros trabajos en que las especialidades médicas, y en concreto Medicina Interna, ocupan el mayor peso de la IC dermatológica3,7,9,10,13–15. En general, en todos los trabajos revisados las especialidades médicas consultan más que las quirúrgicas, probablemente debido a que los ingresos son más prolongados y que con mayor frecuencia son pacientes pluripatológicos y polimedicados. En el resto de los estudios y en líneas generales los servicios que siguieron a Medicina Interna fueron Pediatría, Urgencias y Neurología3,7,9,10,14,15.

En nuestro caso se excluyeron los pacientes pediátricos, porque existe un dermatólogo pediátrico que se encarga de atender específicamente tanto la consulta como la IC pediátrica, además la población infantil presenta unas características específicas que creemos se deben valorar en otro tipo de estudio. También queremos destacar que la demanda de servicios como Hematología, Nefrología o Enfermedades Infecciosas no ha sido tan numerosa como Medicina Interna; sin embargo, sus pacientes tienen más revisiones y un mayor número de pruebas complementarias en comparación con el resto de especialidades. Esto se debe sin duda a la mayor complejidad de estos enfermos, siendo la mayoría de ellos pacientes trasplantados o inmunodeprimidos. El porcentaje de enfermos inmunodeprimidos atendidos en la IC fue muy importante, suponiendo más de un tercio del total.

Los motivos de consulta más habituales coinciden con los recogidos en otros trabajos13, siendo en la mayoría de las ocasiones consultas por síntomas o lesiones cutáneas inespecíficas como «erupción cutánea pruriginosa». Revisando la literatura, de forma global los diagnósticos más frecuentes fueron por orden: las dermatosis infecciosas, las dermatosis inflamatorias y las reacciones por fármacos3,7,9,13–15. En nuestro estudio los procesos más frecuentes fueron las dermatosis inflamatorias y en segundo lugar los procesos infecciosos, ocupando las reacciones secundarias a fármacos el quinto lugar, por detrás de las dermatosis autoinmunes y los procesos cutáneos tumorales. Sin embargo, si valoramos los diagnósticos concretos de forma individual y no agrupados el diagnóstico más frecuente fue el de toxicodermia.

La alta frecuencia de procesos autoinmunes recogidos en nuestro estudio, a diferencia de otros trabajos, se debe por un lado, a que no se han contabilizado de forma específica en ningún otro, incluyéndose generalmente dentro de las dermatosis inflamatorias, y por otro, al hecho de que la unidad de Colagenosis/Medicina Interna en nuestro centro es de referencia para muchos hospitales. En general, es difícil comparar las frecuencias de las distintas enfermedades en los trabajos revisados, dado que no se ha seguido un criterio común para clasificarlas y cuantificarlas. En términos generales, el intertrigo en las dermatosis infecciosas y los eccemas en las dermatosis inflamatorias fueron los diagnósticos más frecuentes3,7,9,13–15. En nuestro caso, dentro de las dermatosis inflamatorias los eccemas y la psoriasis vulgar fueron los procesos más frecuentes. En los procesos infecciosos fue el intertrigo candidiásico, seguido de las reactivaciones del virus herpes zóster.

Nos pareció importante valorar también la relación entre el comienzo de la enfermedad cutánea y el motivo de ingreso hospitalario. En ocasiones las lesiones cutáneas han sido la primera manifestación de procesos sistémicos graves, como ocurrió en los 5 casos recogidos de herpes zóster generalizado en pacientes trasplantados renales, 7 casos de infiltración cutánea tumoral o 2 casos de vasculitis séptica por hongos, que indicaron el ingreso del paciente.

El porcentaje de pruebas complementarias solicitadas es muy variable según los estudios, y oscila entre el 6,4% en el estudio de Peñate et al.15 y el 48% en el trabajo de Mancusi et al.14. En nuestro trabajo coincidimos con este último. La proporción de pruebas complementarias fue muy inconstante en función del servicio consultor, siendo mucho más numerosas las pruebas solicitadas en Hematología y Nefrología a diferencia de las especialidades quirúrgicas. Como ya hemos comentado antes, creemos que esto se debe a que se trata de pacientes complejos con enfermedad de base grave (trasplantados, inmunodeprimidos, etc.).

Asimismo, es interesante conocer si los pacientes habían o no iniciado tratamiento antes de contactar con nosotros. El hecho de que estuvieran previamente tratados fue, en general, una desventaja, pues en ocasiones artefactaba las lesiones dificultando el diagnóstico final.

Finalmente, solo un 25% necesitaron revisiones, resolviéndose la mayoría de los procesos de forma satisfactoria durante el ingreso.

Por último, creemos que es importante señalar las limitaciones de nuestro trabajo:

• 1.

  Hemos tenido que unificar los motivos de consulta por ser muy variados y poco específicos en la mayoría de las ocasiones. Esto dificulta la comparación con los datos de otros trabajos al no existir criterios comunes para todos.

• 2.

  Los diagnósticos han sido realizados por un solo dermatólogo o un dermatólogo y un residente, sin ser contrastados a posteriori, a excepción de los casos en los que se ha tomado biopsia o cultivo.

• 3.

  Nuestro hospital tiene la peculiaridad de estar compuesto por varios edificios separados físicamente, por lo que la relación entre especialistas de distintos campos es, en ocasiones, escasa. Esto hace que algunos servicios desconozcan que existe una actividad de interconsulta dermatológica y no la soliciten; lo que podría explicar que no haya ninguna IC de servicios como ORL o que haya sido mínima en Cardiología o Urología.

Independientemente de los datos analizados y los resultados, creemos que es importante resaltar el aspecto formativo para los médicos residentes al desarrollar una actividad hospitalaria integrada y organizada dentro del Servicio, que les permite tener acceso a los pacientes ingresados, ver enfermedad aguda y grave en pacientes que no es posible atender en consulta, como son los trasplantados o los ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos.

Creemos que nuestros resultados podrían ser extrapolables a otros hospitales de tercer nivel del territorio nacional que cubran una población de características similares a la nuestra. La afección dermatológica en enfermos hospitalizados es muy prevalente, con lo que independientemente de las características del hospital su incorporación a la actividad diaria de un Servicio de Dermatología supone una mejora en la asistencia del paciente hospitalizado.

Como conclusión, queremos señalar que los resultados de nuestro trabajo demuestran que el dermatólogo hospitalario, en el papel interconsultor, es una figura que se debe fomentar. Nuestra especialidad desempeña un papel integrador en la evaluación de los procesos cutáneos agudos que coincidan o aparezcan durante el ingreso, mejorando la atención a los pacientes ingresados y disminuyendo las comorbilidades durante su ingreso.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.