La infección cutánea simultánea por Pseudomonas y hongos ocurre de forma más frecuente de lo que se diagnostica. Ante la presentación de un complejo caso de esta patología, reflexionamos sobre la interacción entre ambos agentes, valorando cómo se influyen mutuamente, y de qué modo esta circunstancia puede afectar al curso clínico y al diagnóstico microbiológico.
Presentamos el caso de un varón de 55años que consultó por presentar una celulitis en la extremidad inferior derecha con importante repercusión sistémica, que requirió ingreso. En la inspección física se evidenció eritema intenso en ambos pies, con exudación y descamación, especialmente en los últimos espacios interdigitales, compatible con tinea pedis (fig. 1), e hiperqueratosis subungueal en la uña del primer dedo de ambos pies. No se detectó fluorescencia con la luz de Wood, lo que permitió descartar la presencia de eritrasma1.
Los análisis generales y el estudio de inmunidad básico fueron normales. En las muestras microbiológicas se aislaron repetidamente Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos que fueron variando en los diferentes cultivos realizados (Proteus mirabilis, Escherichia coli y Morganella morganii). La visión directa con KOH de ambas uñas mostró hifas distorsionadas, pero en ninguno de los cultivos específicos para hongos de la planta del pie y uñas afectadas se aislaron dermatofitos. El paciente recibió tratamiento guiado por el antibiograma con ciprofloxacino durante 10días, mejorando y siendo dado de alta. Durante el seguimiento aumentaba la sospecha clínica de tinea pedis interdigital, sin que en ninguno de los 3 cultivos efectuados, que incluyeron siempre muestras de la planta del pie y las uñas afectadas, se aislaran dermatofitos. En un cuarto cultivo, realizado tras la desaparición completa de P.aeruginosa, la toma del cuarto espacio interdigital mostró crecimiento de Trichopyton rubrum y aislándose también abundantes levaduras (Candidaalbicans y C.guilliermondii). El paciente fue tratado con 250mg/día de terbinafina durante 28días, alcanzando la curación clínica y microbiológica.
La tinea pedis, especialmente su forma interdigital, es la infección fúngica más común2. El entorno anatómico cálido, húmedo y protegido predispone a la proliferación de hongos y bacterias gramnegativas2. El sobrecrecimiento de la flora que normalmente se aloja en estos espacios facilita la maceración, la descamación y la formación de fisuras2.
El intertrigo del pie suele estar causado por dermatofitos y levaduras y, menos frecuentemente, por bacterias. Adquieren notable importancia las infecciones polimicrobianas, especialmente cuando participa P.aeruginosa, ya que puede ocasionar problemas en su manejo. Estos están relacionados tanto con su agresividad, pues puede causar infecciones potencialmente graves —como la celulitis—, como con la dificultad de su terapia, dada su frecuente resistencia a los antimicrobianos3.
Un problema importante de estas infecciones polimicrobianas surge de las interacciones de las diferentes especies involucradas. Por un lado, parece que la presencia de hongos en las lesiones puede favorecer la colonización por P.aeruginosa4,5. Por otro, el sobrecrecimiento de las bacterias asociadas con las infecciones interdigitales del pie puede tener propiedades fungistáticas y/o fungicidas. De hecho, se ha demostrado que P.aeruginosa es capaz de inhibir in vitro tanto levaduras (C. albicans)6,7 como hongos filamentosos (Aspergillus fumigatus, Fusarium spp.)2,7,8. Además, esta inhibición se produce por distintas especies de Pseudomonas —tanto P.aeruginosa como, por ejemplo, P.clororaphis — pero no con otras bacterias, y su efecto se ejerce concretamente sobre los dermatofitos más frecuentemente aislados en la tinea pedis, como son los del género Trichophyton2,5,6,9.
Volviendo al caso que nos ocupa, hicimos una sencilla recreación in vitro de la interacción P.aeruginosa y T.rubrum y observamos que el dermatofito no crecía al ser inoculado sobre un cultivo de P.aeruginosa (fig. 2), hecho que ya había sido reflejado por otros autores2.
En conclusión, ante una tinea pedis interdigital clínicamente intensa, recalcitrante o recidivante tras el tratamiento, se deberían valorar diversos escenarios de fallo diagnóstico: a)clínico, cuando el diagnóstico de tinea pedis no contemple la presencia de bacterias, de modo que los tratamientos antifúngicos solos no sean eficaces, o b)microbiológico, bien por no investigar la presencia de bacterias, o por no valorar que el sobrecrecimiento de P.aeruginosa pueda causar que los cultivos de dermatofitos sean falsamente negativos. El seguimiento de unas pautas diagnósticas que incluyan sistemáticamente el uso de la luz de Wood para diagnosticar el eritrasma (sin olvidar una posible infección mixta por hongos)1, además de tomar muestras para investigar tanto hongos (dermatofitos especialmente, pero también levaduras) como bacterias (especialmente gramnegativas, y entre ellas, Pseudomonas), podría ayudar a filiar microbiológicamente la etiología del intertrigo, contribuyendo a disminuir fallos diagnósticos que irremediablemente conllevan un tratamiento inadecuado (fig. 3). Por último, no hay que olvidar que si todas estas investigaciones fueran negativas o no concluyentes, la realización de una biopsia ayudaría a diagnosticar patologías no infecciosas, como la psoriasis invertida o la enfermedad de Bowen, entre otras10.
Algoritmo diagnóstico del intertrigo del pie.
Otras medidas locales consisten en la aplicación de antisépticos tópicos, el uso de zapatos no oclusivos y el secado local adecuado tras la ducha o el baño. Además, se recomienda el uso de polvos antifúngicos en los zapatos para eliminar esporas de hongos que puedan originar una reinfección. La toma de cualquier cultivo de hongos o bacterias requiere no haber usado antifúngicos o antibióticos al menos 15días antes de la recogida de la muestra en el caso de tratamientos tópicos; en el caso de los tratamientos sistémicos la espera puede ser más prolongada, ya que algunos tienen mayor persistencia en el estrato córneo.
KOH: examen directo usando potasa.
* Si existe una alta sospecha clínica de tinea pedis, aunque el examen directo y cultivo sean negativos, podría realizarse tratamiento empírico con antifúngicos antes de la biopsia, por si pudiera tratarse de un falso negativo.
Al Dr. Luis Charlez, del servicio de Dermatología del hospital Royo Villanova de Zaragoza, por su contribución al diagnóstico, tratamiento y manejo de este caso.
