Carta científico-clínica
Interacción de Pseudomonas aeruginosa y hongos dermatofitos: repercusión en el curso clínico y en el diagnóstico microbiológico de la tinea pedis
Interaction between Pseudomonas aeruginosa and dermatophyte fungi: Repercussions on the clinical course and microbiological diagnosis of tinea pedis
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Ante la presentación de un complejo caso de esta patología, reflexionamos sobre la interacción entre ambos agentes, valorando cómo se influyen mutuamente, y de qué modo esta circunstancia puede afectar al curso clínico y al diagnóstico microbiológico.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años que consultó por presentar una celulitis en la extremidad inferior derecha con importante repercusión sistémica, que requirió ingreso. En la inspección física se evidenció eritema intenso en ambos pies, con exudación y descamación, especialmente en los últimos espacios interdigitales, compatible con <span class="elsevierStyleItalic">tinea pedis</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), e hiperqueratosis subungueal en la uña del primer dedo de ambos pies. No se detectó fluorescencia con la luz de Wood, lo que permitió descartar la presencia de eritrasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los análisis generales y el estudio de inmunidad básico fueron normales. En las muestras microbiológicas se aislaron repetidamente <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> y otros bacilos gramnegativos que fueron variando en los diferentes cultivos realizados (<span class="elsevierStyleItalic">Proteus mirabilis, Escherichia coli</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Morganella morganii</span>). La visión directa con KOH de ambas uñas mostró hifas distorsionadas, pero en ninguno de los cultivos específicos para hongos de la planta del pie y uñas afectadas se aislaron dermatofitos. El paciente recibió tratamiento guiado por el antibiograma con ciprofloxacino durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días, mejorando y siendo dado de alta. Durante el seguimiento aumentaba la sospecha clínica de <span class="elsevierStyleItalic">tinea pedis</span> interdigital, sin que en ninguno de los 3 cultivos efectuados, que incluyeron siempre muestras de la planta del pie y las uñas afectadas, se aislaran dermatofitos. En un cuarto cultivo, realizado tras la desaparición completa de <span class="elsevierStyleItalic">P.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aeruginosa</span>, la toma del cuarto espacio interdigital mostró crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Trichopyton rubrum</span> y aislándose también abundantes levaduras (<span class="elsevierStyleItalic">Candida</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">albicans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">guilliermondii</span>). El paciente fue tratado con 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de terbinafina durante 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días, alcanzando la curación clínica y microbiológica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">tinea pedis</span>, especialmente su forma interdigital, es la infección fúngica más común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El entorno anatómico cálido, húmedo y protegido predispone a la proliferación de hongos y bacterias gramnegativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El sobrecrecimiento de la flora que normalmente se aloja en estos espacios facilita la maceración, la descamación y la formación de fisuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intertrigo del pie suele estar causado por dermatofitos y levaduras y, menos frecuentemente, por bacterias. Adquieren notable importancia las infecciones polimicrobianas, especialmente cuando participa <span class="elsevierStyleItalic">P.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aeruginosa</span>, ya que puede ocasionar problemas en su manejo. Estos están relacionados tanto con su agresividad, pues puede causar infecciones potencialmente graves —como la celulitis—, como con la dificultad de su terapia, dada su frecuente resistencia a los antimicrobianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un problema importante de estas infecciones polimicrobianas surge de las interacciones de las diferentes especies involucradas. Por un lado, parece que la presencia de hongos en las lesiones puede favorecer la colonización por <span class="elsevierStyleItalic">P.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aeruginosa</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Por otro, el sobrecrecimiento de las bacterias asociadas con las infecciones interdigitales del pie puede tener propiedades fungistáticas y/o fungicidas. De hecho, se ha demostrado que <span class="elsevierStyleItalic">P.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aeruginosa</span> es capaz de inhibir <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> tanto levaduras <span class="elsevierStyleItalic">(C. albicans)</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> como hongos filamentosos (<span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,7,8</span></a>. Además, esta inhibición se produce por distintas especies de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> —tanto <span class="elsevierStyleItalic">P.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aeruginosa</span> como, por ejemplo, <span class="elsevierStyleItalic">P.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">clororaphis</span> — pero no con otras bacterias, y su efecto se ejerce concretamente sobre los dermatofitos más frecuentemente aislados en la <span class="elsevierStyleItalic">tinea pedis</span>, como son los del género <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,5,6,9</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volviendo al caso que nos ocupa, hicimos una sencilla recreación <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de la interacción <span class="elsevierStyleItalic">P.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aeruginosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">T.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">rubrum</span> y observamos que el dermatofito no crecía al ser inoculado sobre un cultivo de <span class="elsevierStyleItalic">P.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aeruginosa</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), hecho que ya había sido reflejado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, ante una <span class="elsevierStyleItalic">tinea pedis</span> interdigital clínicamente intensa, recalcitrante o recidivante tras el tratamiento, se deberían valorar diversos escenarios de fallo diagnóstico: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clínico, cuando el diagnóstico de <span class="elsevierStyleItalic">tinea pedis</span> no contemple la presencia de bacterias, de modo que los tratamientos antifúngicos solos no sean eficaces, o b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>microbiológico, bien por no investigar la presencia de bacterias, o por no valorar que el sobrecrecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">P.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aeruginosa</span> pueda causar que los cultivos de dermatofitos sean falsamente negativos. El seguimiento de unas pautas diagnósticas que incluyan sistemáticamente el uso de la luz de Wood para diagnosticar el eritrasma (sin olvidar una posible infección mixta por hongos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, además de tomar muestras para investigar tanto hongos (dermatofitos especialmente, pero también levaduras) como bacterias (especialmente gramnegativas, y entre ellas, <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span>), podría ayudar a filiar microbiológicamente la etiología del intertrigo, contribuyendo a disminuir fallos diagnósticos que irremediablemente conllevan un tratamiento inadecuado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Por último, no hay que olvidar que si todas estas investigaciones fueran negativas o no concluyentes, la realización de una biopsia ayudaría a diagnosticar patologías no infecciosas, como la psoriasis invertida o la enfermedad de Bowen, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 141697 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Eritema y maceración intensos, con despegamiento periférico en el cuarto espacio interdigital.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 961 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 146699 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placa de agar Sabouraud dextrosa con cloranfenicol (SDA) inoculada con <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton rubrum</span> con y sin siembra previa de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>, tras 12 días de incubación a 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2753 "Ancho" => 3253 "Tamanyo" => 408915 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo diagnóstico del intertrigo del pie.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Otras medidas locales consisten en la aplicación de antisépticos tópicos, el uso de zapatos no oclusivos y el secado local adecuado tras la ducha o el baño. Además, se recomienda el uso de polvos antifúngicos en los zapatos para eliminar esporas de hongos que puedan originar una reinfección. La toma de cualquier cultivo de hongos o bacterias requiere no haber usado antifúngicos o antibióticos al menos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días antes de la recogida de la muestra en el caso de tratamientos tópicos; en el caso de los tratamientos sistémicos la espera puede ser más prolongada, ya que algunos tienen mayor persistencia en el estrato córneo.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">KOH: examen directo usando potasa.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* Si existe una alta sospecha clínica de <span class="elsevierStyleItalic">tinea pedis</span>, aunque el examen directo y cultivo sean negativos, podría realizarse tratamiento empírico con antifúngicos antes de la biopsia, por si pudiera tratarse de un falso negativo.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Eritrasma interdigital: datos clínicos, epidemiológicos y microbiológicos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M.L1 Morales-Trujillo" 1 => "R. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 25 | 11 | 36 |
| 2024 Octubre | 351 | 66 | 417 |
| 2024 Septiembre | 265 | 27 | 292 |
| 2024 Agosto | 342 | 58 | 400 |
| 2024 Julio | 305 | 44 | 349 |
| 2024 Junio | 335 | 35 | 370 |
| 2024 Mayo | 300 | 56 | 356 |
| 2024 Abril | 262 | 35 | 297 |
| 2024 Marzo | 214 | 35 | 249 |
| 2024 Febrero | 248 | 45 | 293 |
| 2024 Enero | 305 | 25 | 330 |
| 2023 Diciembre | 292 | 23 | 315 |
| 2023 Noviembre | 508 | 43 | 551 |
| 2023 Octubre | 500 | 41 | 541 |
| 2023 Septiembre | 507 | 36 | 543 |
| 2023 Agosto | 485 | 47 | 532 |
| 2023 Julio | 269 | 35 | 304 |
| 2023 Junio | 248 | 31 | 279 |
| 2023 Mayo | 339 | 29 | 368 |
| 2023 Abril | 368 | 21 | 389 |
| 2023 Marzo | 425 | 36 | 461 |
| 2023 Febrero | 362 | 24 | 386 |
| 2023 Enero | 315 | 29 | 344 |
| 2022 Diciembre | 208 | 34 | 242 |
| 2022 Noviembre | 297 | 56 | 353 |
| 2022 Octubre | 240 | 51 | 291 |
| 2022 Septiembre | 235 | 74 | 309 |
| 2022 Agosto | 196 | 56 | 252 |
| 2022 Julio | 263 | 49 | 312 |
| 2022 Junio | 214 | 44 | 258 |
| 2022 Mayo | 279 | 51 | 330 |
| 2022 Abril | 245 | 32 | 277 |
| 2022 Marzo | 191 | 63 | 254 |
| 2022 Febrero | 195 | 38 | 233 |
| 2022 Enero | 202 | 67 | 269 |
| 2021 Diciembre | 158 | 52 | 210 |
| 2021 Noviembre | 184 | 48 | 232 |
| 2021 Octubre | 214 | 58 | 272 |
| 2021 Septiembre | 136 | 63 | 199 |
| 2021 Agosto | 153 | 59 | 212 |
| 2021 Julio | 168 | 53 | 221 |
| 2021 Junio | 154 | 47 | 201 |
| 2021 Mayo | 108 | 50 | 158 |
| 2021 Abril | 268 | 97 | 365 |
| 2021 Marzo | 166 | 49 | 215 |
| 2021 Febrero | 143 | 48 | 191 |
| 2021 Enero | 105 | 41 | 146 |
| 2020 Diciembre | 128 | 24 | 152 |
| 2020 Noviembre | 129 | 51 | 180 |
| 2020 Octubre | 87 | 36 | 123 |
| 2020 Septiembre | 92 | 38 | 130 |
| 2020 Agosto | 77 | 31 | 108 |
| 2020 Julio | 78 | 33 | 111 |
| 2020 Junio | 82 | 43 | 125 |
| 2020 Mayo | 117 | 49 | 166 |
| 2020 Abril | 65 | 49 | 114 |
| 2020 Marzo | 66 | 27 | 93 |
| 2020 Febrero | 7 | 3 | 10 |
| 2020 Enero | 4 | 5 | 9 |
| 2019 Diciembre | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Noviembre | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Septiembre | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Agosto | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Julio | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Junio | 4 | 19 | 23 |
| 2019 Mayo | 5 | 49 | 54 |
| 2019 Abril | 2 | 44 | 46 |
| 2019 Marzo | 2 | 10 | 12 |
| 2019 Febrero | 0 | 7 | 7 |
| 2019 Enero | 4 | 7 | 11 |
| 2018 Diciembre | 0 | 8 | 8 |
| 2018 Noviembre | 2 | 5 | 7 |
| 2018 Octubre | 3 | 5 | 8 |
| 2018 Septiembre | 6 | 12 | 18 |
| 2018 Agosto | 0 | 21 | 21 |
| 2018 Julio | 1 | 17 | 18 |
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| 2018 Mayo | 1 | 20 | 21 |
| 2018 Abril | 0 | 31 | 31 |
| 2018 Marzo | 6 | 14 | 20 |
| 2018 Febrero | 78 | 16 | 94 |
| 2018 Enero | 68 | 23 | 91 |
| 2017 Diciembre | 14 | 11 | 25 |
| 2017 Noviembre | 21 | 32 | 53 |
| 2017 Octubre | 8 | 10 | 18 |
| 2017 Septiembre | 3 | 11 | 14 |
| 2017 Agosto | 1 | 4 | 5 |
| 2017 Julio | 1 | 11 | 12 |
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| 2017 Marzo | 1 | 34 | 35 |
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| 2017 Enero | 2 | 3 | 5 |
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| 2016 Noviembre | 5 | 4 | 9 |
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| 2016 Julio | 1 | 4 | 5 |
| 2016 Junio | 1 | 3 | 4 |
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