INTRODUCCION
Los linfomas T CD56+, también denominados linfomas de células naturales asesinas (natural killer, NK) o linfomas citotóxicos, son un amplio y heterogéneo grupo de trastornos linfoproliferativos. La principal característica de estos linfomas es la presencia de células NK CD56+ en el infiltrado1. Las células NK son un tercer subgrupo de linfocitos que median reacciones de citotoxicidad sin necesidad de sensibilización previa2. Estas células se desarrollan en la médula ósea, al parecer a partir de un precursor bipotencial para células T y NK. El marcador más frecuentemente expresado por estas células y que prácticamente se considera identificador de las mismas, es la molécula de adhesión natural CD562. No obstante, este anticuerpo no es un marcador específico de las células NK, pues también lo pueden expresar linfocitos T citotóxicos3.
Los linfomas de células T/NK tienen un inmunofenotipo característico, expresando CD56, CD2 y la cadena épsilon (o citoplasmática) del CD3. No expresan CD3 de membrana o superficial ni reordenan para el receptor de células T2. Estos tumores representan el 10-15 % de los linfomas no hodgkinianos4. Debido a sus características inmunofenotípicas, se denominan de forma general linfomas CD56+.
Estos linfomas han sufrido diversas clasificaciones, y posiblemente seguirán teniéndolas en el futuro, debido a la complejidad que entrañan. Actualmente se dividen en: linfoma nasal de células T/NK, que son los más frecuentes; linfoma extranasal de células T/NK, que son generalmente linfomas extraganglionares; y linfoma-leucemia de células NK (tabla 1).
Se presenta el caso de un paciente con una enfermedad linfoproliferativa de células CD56+ correspondiente a un linfoma extranasal de células NK con evolución en el tiempo hacia un linfoma-leucemia blástico de células NK.
DESCRIPCION DEL CASO
Un varón de 48 años de edad, sin antecedentes de interés, fue ingresado en diciembre de 2001 en el servicio de medicina interna por un cuadro de artralgias, astenia, anorexia, malestar general, fiebre de predominio nocturno, pérdida de aproximadamente 10 kg de peso y eritema y edema conjuntival de 2 meses de evolución. En este contexto, aparecieron de forma súbita unas lesiones cutáneas asintomáticas en el tronco del paciente. En la exploración física se observaban varias lesiones maculosas eritematovioláceas, de 1-2 cm, mal delimitadas, en la cara anterior de tórax y abdomen, algunas de ellas muy poco evidentes, sin componente epidérmico y discretamente infiltradas a la palpación (fig. 1). Llamaba la atención además un intenso edema y eritema conjuntival con proptosis ocular bilateral importante (fig. 2). No se palpaban adenopatías, masas ni visceromegalias. Con la sospecha de linfoma, se realizó una biopsia de piel en la cual se observaban unos infiltrados de células linfoides de tamaño intermedio, con núcleos de contornos irregulares sin nucléolo patente y con escaso citoplasma, que se extendían por la dermis papilar y reticular hasta el tejido celular subcutáneo (fig. 3). No se apreciaban fenómenos de necrosis tumoral ni angioinvasión. El estudio inmunohistoquímico mostraba positividad de las células a nivel citoplasmático para CD3 (con antisuero frente a la cadena épsilon), CD8, CD56 y granzima B (fig. 4). Los marcadores para células B eran negativos, así como el TDT y la proteína latente de membrana del virus de Epstein-Barr (VEB).
Fig. 1.--Máculas eritematovioláceas infiltradas, mal delimitadas, en cara anterior de tronco.
Fig. 2.--Eritema y edema palpebral y conjuntival con proptosis ocular.
Fig. 3.--Infiltrado denso linfocitario monomorfo en dermis (H-E, x40).
Fig. 4.--Inmunohistoquímica. Células del infiltrado positivas para CD56.
En los días sucesivos, el paciente sufrió como complicaciones un aumento brusco de la presión intraocular y un aumento de tamaño del testículo derecho. La tomografía computarizada (TC) orbitaria mostró infiltración difusa del tejido periorbitario y la ecografía del testículo era compatible con proceso inflamatorio o infiltrativo. En el estudio de extensión realizado destacaban discretas anemia y trombopenia, 87 % de neutrófilos (con leucocitos normales), hipoalbuminemia, aumento marcado en las cifras de lacticodeshidrogenasa (LDH) (2.163 U/l; normal, 240-480) y de triglicéridos (411 mg/dl; normal, 50-200). El aspirado y la biopsia de la médula ósea mostraban infiltración polimorfa de la misma, con mitosis frecuentes y hemofagocitosis; el inmunofenotipo era CD56, CD3, CD38 y granzima B positivo.
Se inició tratamiento quimioterápico según protocolo HyperCVAD (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona más triple quimioterapia intratecal), pautado por el servicio de hematología, con el cual se obtuvo muy buena respuesta con el primer bloque en 24-48 h. A pesar de ello, en enero de 2002 tuvo una recidiva tras el primer ciclo, que fue en progresión a pesar de iniciar un segundo ciclo de quimioterapia, por lo cual en febrero de 2002 fue sometido a un trasplante alogénico de médula ósea procedente de un hermano HLA (antígeno de histocompatibilidad) idéntico. La respuesta inicial fue buena, pero en el día +35 postrasplante aparecieron nuevamente lesiones cutáneas, y el día +45 presentó de nuevo aumento de tamaño del testículo derecho, con aparición de novo de inflamación de la mucosa nasal y de unas lesiones maculosas eritematosas, de aspecto reticulado en el tronco y en la raíz de los muslos (fig. 5). Se realizaron biopsias de ambos tipos de lesiones, que mostraron alteraciones similares a las previamente descritas. Se instauró nuevamente quimioterapia HyperCVAD con progresión de la afectación cutánea, ocular, testicular y de médula ósea, por lo que en julio de 2002 se inició tratamiento con alemtuzumab, un anticuerpo IgG1 kappa humanizado contra CD52. El paciente falleció varios días después por progresión del tumor.
Fig. 5.--Día + 45 postrasplante de médula ósea. Lesiones maculosas, confluentes, de aspecto reticulado en tronco.
DISCUSION
Los linfomas CD56+ son entidades muy difíciles de clasificar debido a su gran polimorfismo clínico, histológico e inmunohistoquímico. Estos linfomas se consideran citotóxicos, y se caracterizan por la presencia de linfocitos con gránulos azurófilos intracitoplasmáticos, los cuales contienen proteínas citotóxicas como TIA-1 (antígeno intracelular de restricción de las células T), granzimas A y B y perforina. Estos gránulos están presentes en las células NK y en una pequeña población de células T5,6. Desde el punto de vista molecular, los linfomas CD56+ presentan diferentes anomalías cromosómicas que demuestran que se trata de entidades biológicamente relacionadas, siendo la alteración más frecuente la deleción del brazo largo del cromosoma 6, aunque existen muchas otras en estudio7,8.
Los linfomas T/NK extranasales cutáneos consisten posiblemente en un espectro de procesos linfoproliferativos entre los cuales existen características solapadas, lo cual hace muy difícil la individualización en algunos casos. El subtipo más común es el linfoma extranasal de tipo nasal9,10. Estos linfomas afectan principalmente a varones en edad media de la vida. La piel es el lugar más frecuente de aparición y recidiva, y la mayoría de los casos se relacionan con el VEB. Su curso clínico es muy agresivo, con frecuentes recidivas a pesar de tener buena respuesta inicial a los tratamientos, a los cuales acaban haciéndose resistentes.
El linfoma-leucemia de células NK es otro raro grupo de linfomas extranasales de células T/NK10,11. Afecta a adultos jóvenes o de edad media con ligero predominio por los varones. Se manifiesta con síntomas sistémicos como fiebre y malestar general, con afectación de médula ósea y sangre periférica. En este grupo es más frecuente encontrar linfadenopatías y es menor la incidencia de afectación cutánea. Histológicamente, la población tumoral es más monomorfa y es menos típico encontrar fenónemos de angiocentricidad y necrosis. Sigue un curso fulminante, y produce el fallecimiento de los pacientes en semanas o meses2.
Una entidad menos frecuente es el linfoma de células NK blástico12. Aparece en pacientes de edad avanzada y ya desde el principio existe infiltración blástica de la médula ósea. Son infrecuentes los fenómenos de angiocentricidad y necrosis, y el inmunofenotipo es CD56+ y CD4+. Tienen muy mal pronóstico y no se relacionan con el VEB.
En nuestro caso, se trata de un paciente con un linfoma CD56+ extranasal de tipo nasal con afectación ocular, cutánea, testicular y de médula ósea, con mal pronóstico a pesar de los tratamientos y de la buena respuesta inicial a éstos. La progresión del cuadro hace pensar en su evolución hacia un linfoma-leucemia blástico de células NK.
Queremos llamar la atención sobre este grupo de linfomas no hodgkiniano, poco frecuentes pero muy agresivos, con tendencia a afectar a la piel. Como ya se ha mencionado previamente, su gran polimorfismo clínico, histológico e inmunofenotípico hace que sean entidades muy difíciles de clasificar y que presenten, como en el presente caso, características solapadas entre los distintos subgrupos que hagan muy compleja su correcta ubicación.
