La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica recidivante de la piel1 con una expresión morfológica que varía con la edad del paciente, pero con un predominio de formas recurrentes, y cuyo síntoma más frecuente es el prurito2. Su etiología es compleja, y en ella se encuentran implicados factores genéticos y una combinación de factores alérgicos (el 80% de los pacientes pueden presentar niveles elevados de IgE) y no alérgicos (disfunción de la barrera epidérmica, biológicos y factores ambientales)1-4.

La DA afecta a alrededor del 10-15% de los niños, y entre el 2-7% de los adultos, sobre todo en las sociedades occidentales desarrolladas2,5,6. El 50% se resuelve en la adolescencia, y en los adultos puede persistir hasta en el 20% de los casos1. La incidencia es mayor en mujeres, aunque en la infancia predomina en los varones. Las formas moderadas/graves representan alrededor del 10-20% del total de pacientes con DA1,2.

En general es una enfermedad que ocasiona una elevada carga psicosocial para los pacientes y sus familiares7. Tienen peor pronóstico los pacientes con historia familiar de DA, edad de inicio tardía, enfermedad diseminada en la infancia, sexo femenino y cuando se asocia a otras enfermedades alérgicas (asma y rinitis)1-4. Los corticoides tópicos se consideran actualmente la piedra angular del tratamiento farmacológico en los casos moderados de DA, mientras que para los casos graves se emplean fototerapia e inmunomoduladores sistémicos como ciclosporinaA, metotrexato, micofenolato mofetilo o azatioprina2,4. No obstante, en los casos moderados/graves están en marcha ensayos clínicos en faseIII con fármacos biológicos dirigidos frente a puntos concretos del proceso patogénico8,9.

La DA tiene un elevado impacto económico en los pacientes y familiares10. Sin embargo, la mayoría de los estudios revisados evalúan solamente el coste del tratamiento farmacológico, por lo que las evidencias disponibles hasta el momento, incluyendo el uso de recursos y los costes asociados a este colectivo de pacientes en nuestro país, son escasas11,12. Además, existe una necesidad creciente de llevar a cabo estudios naturalísticos, representativos de las condiciones clínicas reales de las intervenciones sanitarias que reflejen de forma adecuada el flujo de los pacientes, el consumo de recursos sanitarios y sociales y el impacto en sus comorbilidades. El objetivo del estudio fue determinar el uso de los recursos y los costes de la DA en adultos según su grado de gravedad (leve, moderada, grave) en situación de práctica clínica habitual.

De una selección inicial de 101.834 sujetos ≥18años asignados a los centros de estudio, 6.287 tenían diagnóstico de DA. Considerando los criterios de exclusión, finalmente se reclutaron para el estudio 6.186 pacientes. En la figura 1 se muestra el diagrama de flujo de pacientes incluidos en el estudio a partir de los criterios de inclusión y exclusión mencionados en el apartado de Pacientes y método. En función de la gravedad de la DA se consideraron 3 grupos; el 55,7% leve (n=3.445), el 38,2% moderada (n=2.361) y el 6,1% grave (n=380).

En la tabla 4 se describen las características generales de la población estudiada según los 3 grupos de estudio. La media de edad de todos los pacientes fue de 47,1años y el 61,6% eran mujeres. La morbilidad asociada a la DA, medida por la BUR, fue de 2,3puntos. En pacientes con DA grave destaca una mayor asociación al asma, al síndrome depresivo y a la dislipidemia, con unos valores del 33,7, 36,3 y 53,7%, respectivamente. Se describen las comorbilidades asociadas también en la tabla 4.

En el modelo multivariante, la DA grave se asoció a la edad del paciente (β=0,159), al sexo femenino (β=0,024) y a la comorbilidad general (BUR, β=0,192); específicamente al asma (β=0,138), depresión (β=0,099), eventos cardiovasculares (β=0,087), obesidad (β=0,085) y tabaquismo (β=0,025). El coeficiente de determinación del modelo (R2) fue del 31,9%.

La distribución de las variables clínicas y la medicación concomitante y específica prescrita durante el periodo de seguimiento de los pacientes por grupos de estudio se muestran en la tabla 5. La media de tiempo desde el diagnóstico fue de 32,0años y la medicación concomitante de 1,4 (DE: 1,0) por paciente/año, siendo los antihistamínicos (74,0%), los ansiolíticos (26,1%) y los antidepresivos (22,7%) los fármacos administrados con mayor frecuencia. En cuanto a la medicación específica prescrita para el tratamiento de la DA, los emolientes (87,2%), corticoides tópicos de potencia baja o intermedia (37,0%), los corticoides tópicos potentes (22,8%) y los inhibidores de la calcineurina (19,6%) fueron los más utilizados. Los pacientes con DA grave en comparación con la moderada y la leve recibieron un mayor número de medicamentos concomitantes (2,2 vs. 1,6 y 1,2; p<0,001); especialmente antihistamínicos (88,1% vs. 74,3% y 70,0%; p<0,001), ansiolíticos (50,5% vs. 32,7% y 18,9%; p<0,001) y antidepresivos (43,9% vs. 28,8% y 16,2%; p<0,001), respectivamente. En los pacientes con DA grave, metotrexato (23,0%) y ciclosporina (65,2%) fueron los fármacos prescritos para el tratamiento de la DA más utilizados.

En la tabla 6 se describe el uso de los recursos y sus costes asociados (sanitarios y no sanitarios) según los grupos de estudio. Los pacientes con DA grave utilizaron más recursos sanitarios, especialmente en visitas médicas en AP (7,8 vs. 5,9 y 4,7; p<0,001), atención especializada (5,4 vs. 3,0 y 1,3; p<0,001) y días de incapacidad laboral (11,3 vs. 5,5 y 1,6; p<0,001), respectivamente. El promedio de días de hospitalización fue de 0,30 (n=18). La estancia media de los pacientes hospitalizados fue de 6,6días. Durante el periodo de seguimiento no hubo ningún fallecimiento.

El coste total de los pacientes incluidos en el estudio ascendió a 9,3 millones de euros, de los cuales el 75,5% correspondieron a costes sanitarios y el 24,5% a costes no sanitarios (pérdidas de productividad). Del total de los costes sanitarios, el 55,7% se produjo en AP y el 19,7%, en atención especializada. La medicación concomitante/específica generó el mayor componente de los costes totales (42,3%), seguido de las visitas en atención especializada (9,5%) (tabla 6). En el estudio, el promedio unitario del coste total de la DA fue de 1.504euros/año. Los promedios unitarios del coste sanitario de los sujetos con DA grave, en comparación con la moderada y leve, fueron mayores (3.686 vs. 2.165 y 811euros, respectivamente, p<0,001). Todos los componentes de los costes sanitarios fueron superiores en los pacientes con DA grave. Los promedios unitarios corregidos por covariables (ANCOVA) del coste total fueron mayores en los pacientes con DA grave en comparación con los pacientes con DA moderada y DA leve (3.397 vs. 2.111 y 885euros, respectivamente, p<0,001). Estas diferencias se mantuvieron para los costes sanitarios (2.340 vs. 1.572 y 689euros; p<0,001) y los costes no sanitarios (pérdidas de productividad laboral: 1.057 vs. 538 y 196euros, p<0,001), respectivamente.

En el modelo de correlaciones binarias el coste sanitario tuvo una elevada correlación con la gravedad de la DA (r=0,715), con la comorbilidad (BUR; r=0,455), el número de medicamentos prescritos (r=0,400) y la edad (r=0,297), p<0,001.

En el modelo de regresión lineal múltiple (método: pasos consecutivos), el coste se asoció a la gravedad de la DA (β=0,398), a la comorbilidad (BUR; β=0,239), al asma (β=0,231) y al número de medicamentos administrados (β=0,187); p<0,01 en todos los casos. En la figura 2 se muestra la distribución de los principales componentes del coste total por los grupos de estudio y carga de morbilidad. La proporción del coste en atención especializada en relación con el coste total es mayor en la DA moderada/grave. Destaca el mayor coste sanitario de los pacientes con elevada comorbilidad (tendencia lineal: 4.545euros).

Figura 2.

Distribución de los principales componentes del coste total por los grupos de estudio y carga de morbilidad.

Resultados estadísticamente significativos (p<0,05) en todas las comparaciones por pares.

BUR: bandas de utilización de recursos; R2: coeficiente de determinación del modelo lineal.

(0.33MB).

La comparación entre los costes sanitarios y las pérdidas de productividad en función de la clasificación de la gravedad según el tratamiento administrado (promedio/unitario corregido) se muestra en la figura 3 (análisis de sensibilidad). No se observan diferencias clínicamente relevantes en función de las dos clasificaciones de DA grave analizadas.

Figura 3.

Análisis de sensibilidad. Comparación entre los costes sanitarios y las pérdidas de productividad en función de la clasificación de la gravedad según el tratamiento administrado (promedio/unitario).

EST: resultados del estudio realizado. Los pacientes con dermatitis atópica grave fueron aquellos en tratamiento inmunosupresor o biológico, y/o los pacientes hospitalizados (grupos: leve, n=3.445; moderada, n=2.361 y grave, n=380).

SEN: análisis de sensibilidad. Se incluyeron los pacientes con uso de corticoides orales en el grupo de la dermatitis atópica grave (grupos: leve, n=3.445; moderada, n=2.075 y grave, n=666).

(0.14MB).

La DA es una enfermedad que origina un alto consumo de recursos, e implica una carga económica importante para los sistemas de salud, los pacientes y sus familias, especialmente en la DA grave21. El presente estudio permitió comprobar cómo el impacto económico promedio en la DA del adulto se calculó en 1.504euros, con diferencias notables entre las formas graves, cuyo impacto económico (3.686euros) superó en más de 4 veces la asociada a las formas leves (811euros). Además, la DA grave se asoció a la edad, al sexo femenino y a la presencia de mayor comorbilidad general (asma, depresión, eventos cardiovasculares, obesidad y tabaco). El peso de estos factores en el pronóstico de la DA ha sido también contrastado por otros estudios, circunstancia que confiere coherencia a nuestro trabajo22,23. La mayor parte del gasto estuvo relacionado con costes sanitarios, un 75,5%, frente a un 24,5% atribuible a pérdidas de productividad. De los primeros, la mayor parte tuvo que ver con la prescripción farmacológica, seguida de la atención especializada. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que no se incluyeron los gastos de bolsillo de los pacientes y sus familias tanto directos como indirectos que pueden tener que ver con complementos terapéuticos fuera de prescripción o relacionados con los costes asociados a las visitas, no identificables como pérdidas laborales. Las comparaciones con respecto a trabajos similares son complejas, teniendo en cuenta las diferencias en los ámbitos sanitarios y también en el propio diseño de los estudios. Kim et al.11, en un estudio realizado en Corea, encontraron un coste directo anual de alrededor de 2.102euros, con una imputación a costes sanitarios y a pérdidas de productividad similar a lo descrito en el presente estudio. Fowler et al.24, en un estudio retrospectivo (n=41.247), describieron un promedio de 991dólares estadounidenses por paciente/año, destacando que un 38% eran en días de incapacidad laboral. Suh et al.25 destacaron cómo el coste asociado a fármacos para la DA se incrementaba en los casos asociados a asma, tal y como también observamos en nuestro estudio, pasando de 482dólares estadounidenses a 973 el coste en medicamentos de la DA cuando está asociada al asma y/o rinitis. Whiteley et al.26 destacaron un 30% del coste en pérdidas de productividad anual y su impacto en la calidad de vida. Finalmente, Drucke et al.27, en una reciente revisión, mencionan el elevado impacto económico, social, ocupacional y en la calidad de vida de los pacientes con DA estimando el coste anual de la DA, desde una perspectiva conservadora, en unos 5.297millones de dólares –en una población aproximada de 322 millones de individuos– en el año 2016.

En el presente estudio destaca que, además de la gravedad de la DA, la presencia de comorbilidad y el asma bronquial se relacionaron con un mayor uso de recursos y costes sanitarios para el Sistema Nacional de Salud. De hecho, solo el coste sanitario de los pacientes con elevada comorbilidad fue de 4.545euros. Esta observación permite sugerir que el ámbito de la DA trasgrede el meramente cutáneo y que la optimización tanto de costes como de resultados podría beneficiarse de una aproximación multidisciplinaria.

Según los parámetros empleados en el estudio, la gravedad de la DA fue clasificada como leve en el 55,7% (n=3.445), moderada en el 38,2% (n=2.361) y grave en el 6,1% (n=380). Al tratarse de un estudio sobre una base poblacional, en la que tanto la descripción clínica por parte de los facultativos como su ámbito –atención primaria y especializada– fueron variados, se eligió el tratamiento administrado como parámetro para la clasificación de la gravedad de la enfermedad. Aunque existen escalas validadas para la gradación de la DA, tales como Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD), Eczema Area and Severity Index (EASI), Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Index (SASSAD), todas ellas se emplean de forma restringida en los ensayos clínicos, pero no forman parte de la práctica clínica habitual. Existen diversos algoritmos que proponen un escalado terapéutico en función de la gravedad, por lo que la identificación de los fármacos prescritos, que sí pudieron registrarse de forma fidedigna, son un marcador de los recursos empleados por el facultativo para modular el curso de la enfermedad cutánea15,28. Sin embargo, teniendo en cuenta que el empleo de fármacos sistémicos inmunosupresores puede restringirse a menudo a ámbitos especializados, no puede descartarse que el sistema empleado se asocie a una infravaloración de los casos graves.

Aunque podría plantearse que las oscilaciones en el curso de la DA podrían condicionar el criterio de clasificación durante el periodo de reclutamiento, la frecuencia estimada de brotes, en particular en las formas moderadas y graves, lo hacen poco probable. En este sentido, en nuestro país, los resultados del estudio ACTIDA29 realizado sobre la base de 227 dermatólogos (n=1.441) detallaron una media de 3,6brotes/año. La mayoría de los pacientes (97,2%) indicaron que siempre o en ocasiones solicitaron una valoración médica.

Los resultados observados muestran una elevada heterogeneidad en el tratamiento de la DA, especialmente en su forma grave. Además de los tratamientos asociados a la DA, destaca el elevado uso como medicación concomitante de antihistamínicos, ansiolíticos o antidepresivos, aunque no puede cerciorarse en qué medida su prescripción tiene o no que ver con el manejo de la DA. Sin embargo, está bien reconocida la relación entre cuadros de ansiedad, depresión y DA22.

Entre la medicación prescrita para el tratamiento de la DA los fármacos más utilizados fueron los corticoides sistémicos, el metotrexato y la ciclosporina. La ciclosporinaA es el único fármaco aprobado para el tratamiento de la DA y el considerado de elección en diversas guías y recomendaciones23. Metotrexato, azatioprina y micofenolato mofetilo son considerados fármacos de segunda línea, con perspectivas moderadas de respuesta y un perfil de seguridad que a menudo condiciona la suspensión del tratamiento. No existe prioridad de uno u otro tratamiento, por lo que la elección puede venir condicionada por los hábitos de prescripción en los centros especializados de referencia en el estudio30.

Las pautas de corticoides sistémicos, por el contrario, sí que fueron un recurso terapéutico frecuente. Aunque en general la corticoterapia sistémica no se considera una estrategia terapéutica de primera línea y en general se desaconseja su empleo por la falta de evidencia científica y por el perfil de efectos secundarios, es un recurso habitual en el control clínico de las exacerbaciones31.

Teniendo en cuenta que no existe homogeneidad en los algoritmos terapéuticos propuestos entre el valor de los corticoides sistémicos como marcador de formas graves o moderadas de DA, se llevó a cabo un análisis de sensibilidad en el que se contemplaron ambas posibilidades. Los resultados, reflejados en la figura 3, ponen de manifiesto cómo el uso o no de estos fármacos, que puede tener relación con hábitos de prescripción en determinados centros o profesionales, tienen un escaso impacto en la clasificación final.

El presente estudio presenta algunas limitaciones. Las relacionadas con la clasificación de la enfermedad en los grupos de leve, moderada y grave fueron comentadas anteriormente. Sin embargo, la gravedad ponderada por el tratamiento refleja bien el impacto económico de su manejo. La medida operativa de los costes está relacionada con el ámbito geográfico estudiado, circunstancia que puede limitar su extensión a otros sistemas sanitarios de estructura diferente. El carácter retrospectivo podría favorecer el infrarregistro de la enfermedad o la posible variabilidad condicionada por los profesionales y pacientes, al ser un diseño observacional. En este aspecto, la posible inexactitud de la codificación diagnóstica en cuanto al diagnóstico de DA moderada/grave y otras comorbilidades, o bien la falta de alguna variable que pudiera influir en los resultados finales (nivel socioeconómico de los pacientes, exposición al trabajo, evolución de la dosis farmacológica prescrita, adherencia terapéutica, las causas de la DA, los fenotipos, etc.), deben considerarse como una limitación del estudio. Sin embargo, debe destacarse, por el contrario, el elevado número de individuos reclutados en un periodo de tiempo limitado y bien definido para todos ellos, circunstancia que difícilmente sería posible en un estudio retrospectivo multicéntrico o prospectivo realizado en el mismo ámbito a partir de la recogida de datos por parte de los clínicos. Tampoco se detallaron la superposición de medicamentos entre los periodos de brote o de mantenimiento debido a su dificultad en la medición. Además, la validez externa de los resultados (representatividad de la población regional y nacional), la evaluación de costes indirectos (únicamente por las pérdidas de productividad laboral) y la distinción entre DA moderada y grave deben considerarse como posibles limitaciones del estudio.

El tratamiento de la DA supone un elevado coste en consumo de recursos y en costes sociales. Sin embargo, el presente trabajo no estaba diseñado para recoger los resultados en salud asociados con dicho coste. Diversos trabajos concluyen que, a pesar de los tratamientos disponibles, existen necesidades terapéuticas no cubiertas, en particular para los pacientes con las formas más graves de DA3,15. Por este motivo, es factible, aunque especulativo, que este consumo de recursos se realizase además con escasa eficiencia, circunstancia que sería en particular exigible en el subgrupo de pacientes con formas graves y mayor consumo de recursos. La llegada de nuevos tratamientos biológicos, en estos momentos en fases avanzadas de desarrollo, permite avanzar mejoras en las perspectivas de respuesta en las formas graves de la enfermedad21.

Las mejoras proporcionadas por estos fármacos pueden, sin embargo, asociarse a un incremento en los costes directos de la enfermedad relacionados con el coste farmacológico, como se ha observado en el caso de la psoriasis u otras enfermedades inflamatorias crónicas, que deberán ser ponderados con las mejoras en los costes sanitarios globales –número de visitas, ingresos hospitalarios, exploraciones complementarias– y sociales32. En este sentido, resulta fundamental conocer cuál es el impacto basal de la enfermedad antes de este posible cambio de paradigma.

El presente trabajo pone de manifiesto un impacto notable de la DA del adulto en los costes sanitarios y sociales, mayor en las formas graves y en aquellas asociadas a comorbilidades. En sucesivos estudios deberá estudiarse cuáles son los resultados en salud de esta carga de la enfermedad, y profundizar en las necesidades no cubiertas de esta dermatosis crónica.

El estudio fue patrocinado por Sanofi.

A. Sicras es un consultor independiente financiado por Sanofi en relación con el desarrollo de este manuscrito. José-Manuel Carrascosa ha participado como investigador en ensayos clínicos promovidos por Sanofi.