INTRODUCCIÓN
Para mejorar la asistencia dermatológica es importante asegurar la relevancia científica de las decisiones clínicas. En consecuencia es importante la identificación y el registro exhaustivo, así como actualizado, de los datos provenientes de la investigación clínica (ensayos clínicos) para realizar su análisis crítico con rigor y transparencia (revisión sistemática)1, 2. Una búsqueda completa y no sesgada de la literatura biomédica es una de las diferencias claves entre una revisión sistemática y una revisión tradicional. En las revisiones convencionales no se acostumbra a describir los métodos de búsqueda de la literatura con suficiente claridad como para permitir una valoración precisa de este proceso. Además puede ser muy difícil disponer de las mejores evidencias científicas, es decir, buenos ensayos clínicos controlados (ECC), con las que realizar revisiones sistemáticas para tomar decisiones terapéuticas. Para asegurar la máxima fiabilidad posible es necesario usar múltiples sistemas de identificación, además de las bases electrónicas de datos bibliográficos, que incluyan una estrategia de búsqueda manual rigurosa y exhaustiva con el fin de identificar el máximo número posible de ECC. Por búsqueda manual se entiende el examen de cada uno de los números de una determinada revista con lectura progresiva de todas sus secciones hasta que sea posible detectar todos los ECC3. De esta forma también puede revisarse la que en inglés se denomina literatura gris (grey literature) por ser laborioso el acceso a ella, como son las cartas y las comunicaciones a congresos. Esta tarea representa un trabajo imprescindible, realizado incluso por no expertos en el área de la salud, que consigue unos resultados muy satisfactorios: identificación del 90% de los ECC relevantes y sólo un 20% de falsos positivos4. Por tanto, en estos momentos la búsqueda manual representa un complemento indispensable para identificar exhaustivamente todos los ensayos clínicos realizados. Para hacer esta tarea de la manera más eficiente posible, la Colaboración Cochrane ha organizado un estrategia a escala mundial, que incluye la creación de un registro internacional de ensayos clínicos con los resultados obtenidos en las búsquedas manuales de miles de revistas de todo el mundo, además de las búsquedas electrónicas en las principales bases de datos bibliográficas5, 6. Estos ECC pueden ser consultados en el Cochrane Controlled Trials Register, una de las bases de datos de la Cochrane Library7. En consonancia con este gran esfuerzo internacional de cooperación, coordinado por el Centro Cochrane Iberoamericano y el Co-chrane Skin Group de la Colaboración Cochrane8, se presentan aquí los resultados de la búsqueda manual de los ECC publicados en la revista Actas Dermo-Sifiliográficas desde 1948 hasta 2000.
MATERIAL Y MÉTODOS
Búsqueda e identificación de los ensayos clínicos
El proceso de búsqueda manual fue sistemático para cada uno de los números de Actas Dermo-Sifiliográficas publicados entre los años 1948 y 2000. Cada uno de los volúmenes de la revista fue revisado detenidamente, de principio a fin, no sólo los artículos originales, sino también las cartas al director y los resúmenes de comunicaciones.
Criterios de inclusión de los ensayos clínicos controlados
Para ser considerado como ECC, el estudio debía cumplir cuatro criterios. Primero debía comparar tratamientos o intervenciones entre seres humanos. En segundo lugar, el estudio debía ser prospectivo, es decir, que las intervenciones se planificaran antes de que tuviera lugar el estudio y la asignación de los sujetos a cada intervención fuese decidida por el investigador. Tercero, debía comparar entre sí dos o más tratamientos o intervenciones, incluyendo un posible grupo control tratado con placebo o no sometido a la intervención. La intervención pudo ser de cualquier tipo: farmacológica, quirúrgica, diagnóstica, educativa, organizativa, etc. Y cuarto, debía seguir un método aleatorio de asignación de los participantes a los tratamientos o intervenciones. Las unidades de aleatorización pudieron ser individuos, grupos (hospitales, comunidades), o partes simétricas del cuerpo humano (por ejemplo, brazos). Los estudios que cumplían estos criterios fueron clasificados posteriormente en: ensayo clínico controlado con distribución aleatoria o randomized controlled trial (RCT) cuando cumplían los cuatro criterios de elegibilidad y el/los autor/es explicitaron que los grupos comparados se crearon mediante asignación aleatoria (habitualmente usando alguna variante del término «aleatorio», «azar», «randomizado» para describir el método de asignación usado, y ensayo clínico controlado o controlled clinical trial (CCT) cuando el ensayo elegible no había sido descrito explícitamente como «aleatorizado». También se consideraron como CCT los posibles RCT y los casi-RCT que utilizaron procedimientos de asignación «casi-aleatorios» como, por ejemplo, la utilización de monedas (cara o cruz), los números de historia clínica, la secuencia de visitas, el uso exclusivo del doble ciego, etc.
Extracción de la información y valoración de la calidad metodológica
Una vez detectados los ECC fueron revisados acerca del cumplimiento de los criterios de inclusión y, una vez aceptados, fueron clasificados en RCT o CCT. Para recoger la información de una manera coordinada y completa se editó un cuestionario para los artículos que cumplieron los criterios de inclusión (anexo 1). Este proceso posterior de recogida de la información permitió así a los revisores dedicarse íntegramente a las tareas de la revisión manual.
La calidad metodológica de cada estudio fue valorada de acuerdo a un simple esquema de puntuación previamente desarrollado por Jadad9 y reflejado en un cuestionario (anexo 2). Con esta escala de calidad se valoraron tres fuentes importantes de sesgo: la distribución aleatoria, el tipo de enmascaramiento y el seguimiento de los participantes en el estudio.
Análisis
Se calcularon las frecuencias de las diferentes variables de interés de acuerdo con los anexos 1 y 2 de cada uno de los ECC identificados. Para observar la distribución en la realización de los ECC en todo el país se agruparon por Comunidades Autónomas. Para estudiar la evolución en el número de ECC publicados se establecieron intervalos de 10 años. Para analizar las frecuencias del número de participantes en los ECC se crearon tres categorías: menos de 50, entre 50 y 100 participantes y más de 100.
RESULTADOS
En Actas Dermo-Sifiliográficas, entre 1948-2000 se publicaron 24 ensayos clínicos prospectivos y comparativos en seres humanos (tabla 1). Los procesos dermatológicos más estudiados fueron la psoriasis10-13 y el acné14-17 con cuatro estudios cada uno. Diferentes tipos de dermatitis inflamatorias18-20 y micosis21,22 les siguieron en orden con tres y dos estudios respectivamente. Los 11 estudios restantes se centraron en las enfermedades siguientes: úlceras por insuficiencia venosa23, urticaria24, verrugas25, vulvovaginitis y vaginitis26, prurito27, envejecimiento cutáneo28, pitiriasis29, hirsutismo30, vitíligo31, pustulosis32 y lepra33. La mayoría de los ECC comprendían estudios de intervenciones de tipo farmacológico, de los cuales 12 eran intervenciones tópicas y 10 sistémicas. Solamente dos ensayos trataron de intervenciones no farmacológicas correspondientes a tratamientos con UVA, PUVA27 y pruebas epicutáneas19.
La mayoría de los ECC fueron publicados en forma de artículos originales y tan sólo uno correspondió a un resumen de comunicación26. No se encontró ningún ensayo clínico en forma de correspondencia a la revista. Doce ECC (50%) se publicaron en la década de los años noventa, convirtiéndose así en el período de tiempo con más ensayos publicados, el resto se concentraron mayoritariamente en las décadas de los años ochenta y setenta con cinco ensayos cada uno. Destacamos cuatro ensayos clínicos multicéntricos18, 19, 22, 23, y por comunidades encontramos Cataluña con cinco ensayos clínicos, seguida por Aragón y Madrid con cuatro y tres, respectivamente. Sólo dos ensayos clínicos fueron realizados fuera de España31, 33.
En 15 ECC se compararon dos o más intervenciones y en 9 se comparó una intervención con placebo. Respecto al número de sujetos participantes en los estudios, 15 (62,5%) contaban con menos de 50 participantes, 6 (25%) entre 51 y 100 y tan sólo 3 (12,5%) con más de 10011, 19, 26. Basándose en el método de asignación aleatoria se describieron 17 (70,8%) ensayos clínicos controlados que habían utilizado el método de asignación aleatoria, mientras que en función del tipo de enmascaramiento destacaron 13 (54,2%) ensayos a doble ciego, seguido por 6 (25%) abiertos y en 5(20,8%) casos no se hizo mención a este respecto.
En la valoración de la calidad metodológica de los ensayos clínicos, según la escala de Jadad, 6 (25%) de los 24 ensayos clínicos encontrados fueron calificados de buena calidad12-14, 18, 21, 22. Exactamente se encontraron 22 y 15 ECC con aleatorización y enmascaramiento inapropiados respectivamente. Las pérdidas y abandonos de participantes se describió en 16 estudios.
DISCUSION
En el contexto de la práctica de la medicina fundamentada en pruebas científicas (medicina basada en la evidencia), las revisiones sistemáticas de la eficacia terapéutica de las intervenciones sanitarias se elaboran a partir de los ensayos clínicos individuales34, 35 y, por ello, la identificación de los mismos es un paso ineludible para su realización. Para facilitar el trabajo a los que van a hacer revisiones sistemáticas o simplemente quieren consultar toda la evidencia experimental existente sobre un determinado tratamiento sería preciso que esta actividad se realizase de la manera más completa y coordinada posible. Por esta razón, para evitar duplicaciones, redundancias y esfuerzos innecesarios, en los últimos años se coordina en el seno de la Colaboración Cochrane5, 6 no sólo un registro mundial de ensayos clínicos (The Cochrane Controlled Trial Register), sino también de forma paralela un registro de ensayos clínicos de temas dermatológicos en el seno del Cochrane Skin Group3. Nuestro grupo de trabajo ha creído necesario contribuir a este registro aportando los ensayos clínicos realizados en nuestro país y, con este objetivo, ha priorizado la identificación de los ECC publicados en las revistas españolas de dermatología.
Actas-Dermo-Sifiliográficas es una de las revistas más significativas de nuestro ámbito, donde se publican artículos originales de dermatología36. Para este estudio escogimos como fecha de inicio de la búsqueda el año 1948 por tratarse del año en que se publicó el primer ECC conocido37 y, a través de la búsqueda manual, encontramos un total de 24 ECC publicados hasta el año 2000. Una cifra relativamente baja, pero no despreciable si tenemos en cuenta que en una revista de ámbito internacional como los Archives of Dermatology se han publicado 270 ECC según una búsqueda manual de los números publicados entre 1976 y 19983. En cuanto a las características de los ECC identificados en nuestro estudio, sin duda el denominador común de la gran mayoría de ellos es la ausencia de algunos datos y detalles básicos, como son los mecanismos de aleatorización y enmascaramiento utilizados o el seguimiento de los sujetos estudiados. De hecho, al utilizar la escala de Jadad9 para valorar la calidad metodológica de los ensayos clínicos, hemos detectado una baja calidad en la mayoría de los estudios. La necesidad de mejorar la calidad de los ECC publicados también ha sido puesta de manifiesto por trabajos similares realizados en revistas en inglés y de mayor difusión38. Otro factor importante que puede redundar en una calidad deficiente de los ECC es el bajo número de sujetos participantes39. En nuestros resultados también se aprecian unas cifras bajas en número de participantes ya que más de la mitad de los estudios incluyeron menos de 50 individuos y una tercera parte, aproximadamente, más de 51 participantes.
Deben destacarse otros aspectos de los resultados como que en la gran mayoría de los casos se compararon dos o más tratamientos farmacológicos. Se publicaron pocos estudios en relación con intervenciones no farmacológicas y ninguno trató sobre la gestión o dispensación de la atención dermatológica. La mayor parte de los ECC se realizaron en Cataluña, Madrid y Aragón. El análisis de otras variables permite conocer que la psoriasis y el acné han sido, con cuatro ECC (16,67%) cada uno, los temas más investigados en Actas Dermo-Sifiliográficas mediante este tipo de diseño.
La perspectiva de la investigación experimental clínica en dermatología que se ha desarrollado en España no se completará hasta disponer de la información sobre los ECC españoles publicados en revistas de ámbito internacional. También sería importante conocer la magnitud de los ECC realizados en nuestro ámbito, pero no publicados, estudio que permitirá estimar la magnitud del sesgo de publicación40. Pero con toda seguridad ya se puede decir que puesto que muy previsiblemente los ECC publicados tienen una mayor calidad que los no publicados, y dado el gran número de insuficiencias detectadas en aquéllos, el panorama general no es demasiado halagüeño, si bien nunca hay que confundir la mala información que contienen los artículos que describen los ECC con la mala calidad intrínseca de los mismos estudios. Aunque ambas van indisolublemente ligadas, un estudio, por excelente que sea, que no se publica o se difunde de manera inadecuada, se convierte en un mal estudio al no cerrar el ciclo de la investigación científica41. Además, su defectuosa publicación impide o dificulta enormemente la utilización de sus datos en cualquier revisión sistemática. De ahí la importancia de estrategias preventivas como es en la práctica la iniciativa CONSORT (Consolidation of Standards for Reporting Trials42), una declaración de normas establecida en 1996 para la publicación de ensayos clínicos. En último término se trata de conseguir que las revistas se conviertan en un filtro de primer orden para evitar la publicación de ensayos si no se facilitan todos los detalles necesarios para su oportuna valoración. Es altamente deseable que las revistas dermatológicas españolas adopten de manera explícita, tal como han hecho otras destacadas publicaciones internacionales de dermatología43, el compromiso de publicar solamente aquellos ECC que se atengan a los requerimientos de esta normativa que recoge los aspectos básicos para mejorar la forma de publicar los ensayos clínicos. Además de los lectores, los propios autores se beneficiarían de disponer de una normativa que les obligue a generar y proporcionar los detalles necesarios para la publicación de su ensayo clínico y les comportará mejorar el diseño del estudio antes de su inicio, sin duda el mejor momento para prevenir ulteriores limitaciones, problemas y críticas. Se trata de que las publicaciones dermatológicas no sean en ningún caso un mero receptáculo pasivo de trabajos y ejerzan el papel de crítica científica y legitimidad social que les corresponde.
AGRADECIMIENTOS
Este estudio ha sido posible en parte gracias a los patrocinadores de la Sociedad Española de Dermatoepidemiología y Dermatología Basada en la Evidencia (SEDE-DBE): Laboratorios Boots Healthcare, MSD, Pierre Fabre y 3M Farmacéutica. Los autores agradecen al doctor Joan Martí su colaboración técnica durante su trabajo como coordinador de la búsqueda manual de ensayos clínicos en el Centro Cochrane Español (ahora Centro Cochrane Iberoamericano).
