Durante el embarazo, el parto o el posparto se realizan una serie de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que han reducido la morbimortalidad neonatal pero en contrapartida han aumentado el riesgo de determinadas lesiones cutáneas iatrogénicas y traumáticas1–3.
La incidencia de punción fetal por amniocentesis se ha reducido desde el uso de la ecografía4,5. Sin embargo, esta técnica se realiza cada vez con más frecuencia por el aumento de la edad materna6, de ahí la importancia de que los dermatólogos, los obstetras y los pediatras conozcan esta complicación7.
En esta carta exponemos el caso de un lactante de 3 meses de edad con varios hoyuelos cutáneos como consecuencia de la punción por amniocentesis, entidad de la que no hemos encontrado publicaciones con estudio histopatológico5.
Lactante varón de 3 meses sin antecedentes personales de interés, enviado para valoración de unas lesiones cutáneas en el abdomen y el muslo izquierdo apreciadas al mes de vida. Había nacido a término, sin la presencia de anomalías congénitas, de parto por vía vaginal no instrumental con presentación cefálica. Entre las técnicas practicadas a la madre durante la gestación y el parto destacaba una amniocentesis en la semana 18 que precisó varias punciones.
En la exploración física se observaron 2 hoyuelos de 2mm de diámetro localizados en la zona izquierda del abdomen, y una depresión lineal de 1,2cm de longitud en la cara anterior del tercio proximal del muslo izquierdo (figs. 1 y 2). No presentaba otras lesiones cutáneas, afectación de la mucosa oral o genital ni alteración de las uñas o el pelo. El desarrollo ponderoestatural era normal.
Se estableció el diagnóstico de hoyuelos cutáneos como complicación de amniocentesis. Se informó a los padres sobre la naturaleza benigna del cuadro cutáneo, pero prefirieron realizar una biopsia de la lesión del muslo para descartar otras enfermedades. El estudio histopatológico puso de manifiesto una dermis con los haces de colágeno de morfología y distribución alteradas (finos y con múltiples direcciones en el espacio). La tinción con orceína mostró fibras elásticas fragmentadas y disminuidas. La epidermis y el tejido celular subcutáneo no presentaban alteraciones (fig. 3). En los 8 meses posteriores, las lesiones cutáneas han permanecido estables.
La amniocentesis es la técnica más utilizada para el diagnóstico antenatal de alteraciones genéticas. Suele realizarse durante el segundo trimestre de gestación. Entre sus posibles complicaciones está la punción fetal, siendo el hoyuelo cutáneo su manifestación más frecuente4. También se pueden dañar estructuras subyacentes del feto como nervios periféricos, tendones o globo ocular, y causar fístulas ileocutáneas o arteriovenosas3.
Los hoyuelos cutáneos por amniocentesis se presentan como depresiones puntiformes o cicatrices lineales de 1-5mm de diámetro. Pueden ser únicos, o múltiples agrupados o siguiendo un trayecto lineal probablemente por punción fetal en el mismo plano. Se aprecian mejor pellizcando la piel de alrededor8. Están presentes en el nacimiento, aunque algunos tardan semanas o meses en hacerse evidentes, y no se resuelven de forma espontánea6. La localización más frecuente es el muslo seguido del abdomen, las nalgas y las extremidades superiores. Suele ser un hallazgo casual en la exploración, no el motivo de la consulta7. Se ha especulado con que el hoyuelo sea el resultado de una lipoatrofia localizada o de la pérdida de tejido celular subcutáneo. Nuestros hallazgos histopatológicos, haces de colágeno finos y fibras elásticas disminuidas, son concordantes con una cicatriz deprimida localizada secundaria a la punción que causa retracción de la piel5.
El uso de la ecografía durante la amniocentesis redujo su incidencia, antes cercana al 9%, por debajo del 1%3. Los movimientos fetales, sobre todo de las extremidades, son impredecibles y por tanto es inevitable alguna punción6,8. Varios factores aumentan la posibilidad de esta complicación como realizar dicha técnica en el tercer trimestre (gran tamaño del feto en relación con la cavidad amniótica), los intentos repetidos de punción y la falta de experiencia del obstetra7,8.
El diagnóstico, aunque no con certeza absoluta, se establece por la ausencia de otros hallazgos asociados, la localización de los hoyuelos y el antecedente de amniocentesis5,7. Estos datos permiten descartar otras lesiones iatrogénicas y traumáticas derivadas de la monitorización fetal, la amniotomía, la episiotomía, las punciones venosas o arteriales y los partos instrumentales (ventosa, fórceps o espátula) o por cesárea (cortes por bisturí bastante largos pero muy superficiales)2,3,6. También deberán considerarse en el diagnóstico otros hoyuelos cutáneos congénitos. Estos se dividen en senos dérmicos con apertura cutánea y depresiones cutáneas profundas. Los hoyuelos cutáneos congénitos generalmente son casi siempre variantes de la normalidad, situados sobre las prominencias óseas, en particular faciales. Pueden ser familiares o relacionarse con infecciones, trastornos metabólicos o ingesta de determinados fármacos durante la gestación, y en ocasiones alertan sobre una alteración subyacente, un síndrome polimalformativo, o una afectación neurológica u osteomuscular9. Otros procesos que deberían considerarse son la aplasia cutánea, la hipoplasia dérmica focal, el síndrome de las bandas amnióticas y los pezones supernumerarios3,10.
En definitiva, la presencia de hoyuelos por amniocentesis debe ser conocida por los dermatólogos, tanto para evitar presunciones diagnósticas incorrectas como para limitar la práctica de exploraciones complementarias potencialmente agresivas.
