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Presentamos 2 pacientes en edad pedi&#225;trica que desarrollaron una reacci&#243;n urticariforme por TFD&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso es el de una ni&#241;a de 11 a&#241;os con s&#237;ndrome de Gorlin que presenta manifestaciones cl&#237;nicas t&#237;picas&#44; como el abombamiento frontal&#44; hipertelorismo&#44; orejas peque&#241;as&#44; sindactilia&#44; pits palmares y un gran n&#250;mero de lesiones papulosas pediculadas de peque&#241;o tama&#241;o localizadas en el cuello&#44; las axilas&#44; las ingles y los huecos popl&#237;teos&#44; con histolog&#237;a de carcinoma basocelular&#46; Estas lesiones hab&#237;an sido tratadas previamente mediante crioterapia&#44; electrocoagulaci&#243;n e imiquimod&#46; Se decide tratamiento con TFD en la pauta habitual &#40;aplicaci&#243;n de crema de MAL 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g&#44; Metvix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; en oclusi&#243;n durante 3 h&#44; con posterior iluminaci&#243;n con l&#225;mpara Aktilite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; de varias lesiones localizadas en la parte superior de la espalda y el cuello&#46; A los 3 min del inicio de la iluminaci&#243;n se observan habones de morfolog&#237;a semicircular en la zona tratada&#44; por lo que se interrumpe la exposici&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> A&#41;&#46; Las lesiones desaparecen en unas horas sin tratamiento y sin posterior recurrencia&#46; Meses despu&#233;s se decide realizar una prueba de provocaci&#243;n&#44; mediante la aplicaci&#243;n de crema de MAL en oclusi&#243;n durante 3 h y posterior iluminaci&#243;n&#46; Se observa la aparici&#243;n de habones &#250;nicamente en la zona iluminada donde se hab&#237;a aplicado la crema&#44; permaneciendo sin lesiones la zona solo iluminada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 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2</a> B&#41;&#46; Las lesiones desaparecieron en unas horas sin tratamiento y sin posterior recurrencia&#46; Dada la corta edad de la paciente no se realiz&#243; prueba de provocaci&#243;n posterior&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos casos se realiz&#243; una tinci&#243;n de Giemsa en las biopsias cut&#225;neas obtenidas previamente a la realizaci&#243;n de la TFD&#44; sin que se detectara un aumento significativo en el n&#250;mero de mastocitos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reacci&#243;n urticariforme por TFD se ha descrito en la literatura con la aplicaci&#243;n de 5- aminolevul&#237;nico &#40;5-ALA&#41; y con MAL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; En un estudio publicado en 2008 la prevalencia era del 0&#44;9&#37; &#40;12 casos&#47;1&#46;353 pacientes&#41; durante el primer minuto de iluminaci&#243;n&#44; present&#225;ndose en forma de picor severo y habones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los pacientes m&#225;s predispuestos eran aquellos que hab&#237;an recibido m&#225;s de 7 tratamientos &#40;prevalencia del 3&#44;8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Estos autores postulan que se trata de una urticaria mediada por IgE con liberaci&#243;n de histamina de los gr&#225;nulos de los mastocitos de la dermis&#59; esta patog&#233;nesis ser&#237;a concordante con la naturaleza recurrente de las reacciones en los sucesivos tratamientos&#44; el control satisfactorio de las mismas mediante la toma de antihistam&#237;nicos&#44; como la cetirizina&#44; previamente a la iluminaci&#243;n&#44; y con la aparici&#243;n de urticaria inmediata en &#225;reas no tratadas previamente con TFD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Nuestros casos desarrollaron la reacci&#243;n urticarifome durante el primer tratamiento&#46; En la primera paciente la prueba de provocaci&#243;n demostr&#243; que dicha reacci&#243;n fue producida por la combinaci&#243;n del MAL y la iluminaci&#243;n&#44; y no por cada uno de ellos por separado&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llama la atenci&#243;n que la reacci&#243;n en nuestras pacientes fue especialmente extensa&#46; No hemos encontrado ning&#250;n caso de s&#237;ndrome de Gorlin con una reacci&#243;n similar por TFD&#44; a pesar de ser una t&#233;cnica cada vez m&#225;s empleada en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46; Tampoco en poroqueratosis tratada con TFD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Otro factor asociado podr&#237;a ser la corta edad de las pacientes&#44; aunque no hemos encontrado publicadas reacciones similares a la TFD en ni&#241;os&#44; si bien este tratamiento es poco utilizado en este grupo de edad&#46; Finalmente&#44; pudiera ser que la cantidad de mastocitos&#44; postulados agentes de este tipo de reacci&#243;n y que a su vez participan en la respuesta inmune no espec&#237;fica mediadora del da&#241;o indirecto de la TFD&#44; fuera superior a lo normal en las &#225;reas tratadas&#46; Sin embargo&#44; esta hip&#243;tesis queda descartada por el resultado de la tinci&#243;n de Giemsa&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; presentamos 2 casos de una reacci&#243;n urticariforme durante el tratamiento con TFD en 2 pacientes pedi&#225;tricos&#46; Es una reacci&#243;n poco frecuente&#44; no comunicada en este grupo de edad&#44; pero que el dermat&#243;logo debe conocer para interrumpir la exposici&#243;n a la luz y manejarla de forma adecuada&#46;</p></span>"
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Vol. 104. Núm. 8.
Páginas 727-729 (octubre 2013)
Vol. 104. Núm. 8.
Páginas 727-729 (octubre 2013)
Carta científico-clínica
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Reacción urticariforme secundaria a terapia fotodinámica en 2 pacientes pediátricos
Urticaria-Like Reaction Secondary to Photodynamic Therapy in 2 Pediatric Patients
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A. Miguéleza,
Autor para correspondencia
anamig@telefonica.net

Autor para correspondencia.
, A. Martín-Santiagob, A. Bauzáb, Y. Gilabertec
a Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España
c Servicio de Dermatología, Hospital San Jorge, Huesca, España
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Sr. Director,

La terapia fotodinámica (TFD) se basa en la producción de especies reactivas del oxígeno y radicales libres que inducen la oxidación de materiales biológicos, mediante la administración de un fotosensibilizante activado con una luz de adecuada longitud de onda1. El fotosensibilizante más utilizado es el metil-aminolevulinato (MAL). La TFD se emplea en el tratamiento del carcinoma basocelular, de la queratosis actínica y de la enfermedad de Bowen, aunque también en otros procesos patológicos no neoplásicos. Los efectos adversos más habituales son el dolor y la inflamación local, siendo muy infrecuente la aparición de habones2. Presentamos 2 pacientes en edad pediátrica que desarrollaron una reacción urticariforme por TFD.

El primer caso es el de una niña de 11 años con síndrome de Gorlin que presenta manifestaciones clínicas típicas, como el abombamiento frontal, hipertelorismo, orejas pequeñas, sindactilia, pits palmares y un gran número de lesiones papulosas pediculadas de pequeño tamaño localizadas en el cuello, las axilas, las ingles y los huecos poplíteos, con histología de carcinoma basocelular. Estas lesiones habían sido tratadas previamente mediante crioterapia, electrocoagulación e imiquimod. Se decide tratamiento con TFD en la pauta habitual (aplicación de crema de MAL 160mg/g, Metvix®, en oclusión durante 3 h, con posterior iluminación con lámpara Aktilite® 37J/cm2) de varias lesiones localizadas en la parte superior de la espalda y el cuello. A los 3 min del inicio de la iluminación se observan habones de morfología semicircular en la zona tratada, por lo que se interrumpe la exposición (fig. 1 A). Las lesiones desaparecen en unas horas sin tratamiento y sin posterior recurrencia. Meses después se decide realizar una prueba de provocación, mediante la aplicación de crema de MAL en oclusión durante 3 h y posterior iluminación. Se observa la aparición de habones únicamente en la zona iluminada donde se había aplicado la crema, permaneciendo sin lesiones la zona solo iluminada (fig. 1 B). Los habones desaparecieron espontáneamente sin recurrencia.

Fig. 1.

A. Lesiones habonosas de gran tamaño y morfología semicircular en la zona superior de la espalda que estaba siendo tratada mediante TFD. B. Aparición de un área habonosa (prueba de provocación positiva) en la zona iluminada donde previamente se había aplicado la crema Metvix®, sin observarse lesión en la zona iluminada donde no se aplicó la crema.

(0.11MB).

El segundo caso es el de una niña de 4 años sin antecedentes personales ni familiares de interés, con presencia de lesiones maculopapulosas eritemato-marronáceas que afectan al dorso y a la cara anterior del antebrazo izquierdo, al muslo y a la pierna izquierda con una distribución blaschkoide diagnosticadas histológicamente de poroqueratosis (fig. 2 A). La paciente había sido tratada con corticoides y retinoides tópicos sin respuesta. Se decide tratamiento con TFD en la pauta habitual, sin curetaje previo. A los 2 min del inicio de la iluminación se observa la presencia de lesiones eritemato-edematosas de gran tamaño en la zona tratada, motivo por el que se interrumpe la exposición (fig. 2 B). Las lesiones desaparecieron en unas horas sin tratamiento y sin posterior recurrencia. Dada la corta edad de la paciente no se realizó prueba de provocación posterior.

Fig. 2.

A. HE ×100. Se observa la presencia de células paraqueratósicas agrupadas en una columna en el estrato córneo correspondiendo a la lamela cornoide característica de la poroqueratosis. B. Lesiones eritemato-edematosas de gran tamaño en el área del miembro inferior izquierdo que estaba siendo tratado con TFD.

(0.13MB).

En ambos casos se realizó una tinción de Giemsa en las biopsias cutáneas obtenidas previamente a la realización de la TFD, sin que se detectara un aumento significativo en el número de mastocitos.

La reacción urticariforme por TFD se ha descrito en la literatura con la aplicación de 5- aminolevulínico (5-ALA) y con MAL3–5. En un estudio publicado en 2008 la prevalencia era del 0,9% (12 casos/1.353 pacientes) durante el primer minuto de iluminación, presentándose en forma de picor severo y habones5. Los pacientes más predispuestos eran aquellos que habían recibido más de 7 tratamientos (prevalencia del 3,8%)5. Estos autores postulan que se trata de una urticaria mediada por IgE con liberación de histamina de los gránulos de los mastocitos de la dermis; esta patogénesis sería concordante con la naturaleza recurrente de las reacciones en los sucesivos tratamientos, el control satisfactorio de las mismas mediante la toma de antihistamínicos, como la cetirizina, previamente a la iluminación, y con la aparición de urticaria inmediata en áreas no tratadas previamente con TFD5. Nuestros casos desarrollaron la reacción urticarifome durante el primer tratamiento. En la primera paciente la prueba de provocación demostró que dicha reacción fue producida por la combinación del MAL y la iluminación, y no por cada uno de ellos por separado.

Llama la atención que la reacción en nuestras pacientes fue especialmente extensa. No hemos encontrado ningún caso de síndrome de Gorlin con una reacción similar por TFD, a pesar de ser una técnica cada vez más empleada en estos pacientes6–8. Tampoco en poroqueratosis tratada con TFD9,10. Otro factor asociado podría ser la corta edad de las pacientes, aunque no hemos encontrado publicadas reacciones similares a la TFD en niños, si bien este tratamiento es poco utilizado en este grupo de edad. Finalmente, pudiera ser que la cantidad de mastocitos, postulados agentes de este tipo de reacción y que a su vez participan en la respuesta inmune no específica mediadora del daño indirecto de la TFD, fuera superior a lo normal en las áreas tratadas. Sin embargo, esta hipótesis queda descartada por el resultado de la tinción de Giemsa.

Como conclusión, presentamos 2 casos de una reacción urticariforme durante el tratamiento con TFD en 2 pacientes pediátricos. Es una reacción poco frecuente, no comunicada en este grupo de edad, pero que el dermatólogo debe conocer para interrumpir la exposición a la luz y manejarla de forma adecuada.

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