Las necrólisis epidérmicas (NE), son reacciones mucocutáneas poco frecuentes inducidas generalmente por fármacos. Si la afectación es <10% de la superficie corporal se denomina síndrome de Stevens-Johnson, si es >30%, necrólisis epidérmica tóxica. Tienen una elevada mortalidad, que puede predecirse con bastante exactitud mediante el Score for Toxic Epidermal Necrolysis (SCORTEN)1. Actualmente existe consenso en la hospitalización del paciente y en su manejo en una unidad de soporte vital avanzado, lo cual aumenta la supervivencia1. Se han utilizado corticoides, inmunosupresores clásicos, anti-TNF alfa, inmunoglobulinas endovenosas (IGEV) y plasmaféresis sin clara evidencia de su efectividad1,2.
González-Herrada et al.3 publicaron recientemente los resultados de un estudio realizado en 2 unidades de quemados de Madrid. En la primera, el Hospital Universitario de Getafe (HUG) se ha utilizado principalmente ciclosporina (3mg/kg/d hasta la reepitelización [tabla 1]) para tratar las NE, y en la segunda, el Hospital Universitario La Paz (HULP), mayoritariamente terapias sin ciclosporina, basadas fundamentalmente en IGEV. Estas condiciones permitieron analizar un «ensayo clínico natural». Se incluyeron 71 pacientes mayores de 14 años con esta enfermedad. Se realizaron 3 tipos de análisis, primero seleccionaron a los 42 individuos que vivían en Madrid, 22 de 23 recibieron ciclosporina en el HUG y 4 de 19 en el HULP. Solo un paciente falleció en el HUG (1/23, 4,3%) y 6 en el HULP (6/19, 31,6%). Al analizar la asignación hospitalaria como variable instrumental, el riesgo de mortalidad (RM) fue significativamente menor con ciclosporina (0,09 [IC 95%: 0,00-0,49]). En segundo lugar se analizaron los 71 pacientes (de Madrid y otras regiones), 49 de los cuales recibieron ciclosporina. La mortalidad observada con este fármaco fue significativamente menor que la mortalidad esperada según el SCORTEN (RM 0,42 [IC 95%: 0,14-0,99]). En tercer lugar se realizó un metaanálisis, incluyendo 6 estudios con un total de 134 pacientes con NE tratados con ciclosporina (49 de la serie actual), describiéndose una significativa reducción del riesgo de mortalidad observada versus la mortalidad esperada por SCORTEN (RM 0,41 [IC 95%: 0,21-0,80]). Se estimó que sería necesario tratar con ciclosporina a solo 5,6 pacientes con NE para salvar una vida. En cuanto a los efectos adversos asociados al tratamiento, esto no se especifica en el artículo, pero ningún paciente debió suspender la terapia con ciclosporina.
Resumen de las publicaciones sobre el uso de ciclosporina en las necrólisis epidérmicas (síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica)
| Autor y año | Tipo de estudio | Dosis de ciclosporina | Número de pacientes con ciclosporina | Muertes observadas | Muertes esperadas según SCORTEN |
|---|---|---|---|---|---|
| Valeyrie-Allanore et al.4, 2010 | Ensayo clínico prospectivo abierto (2005-2010) | 3mg/kg/d por 10 días, seguido de 2mg/kg/d por 10 días y luego 1mg/kg/d por 10 días | 29 | 0 | 2,75 |
| Singh et al.5, 2013 | Ensayo clínico prospectivo abierto (2011-2012) | 3mg/kg/d por 7 días y luego 2mg/kg/d por 7 días | 11 | 0 | 1,11 |
| Kirchhof et al.6, 2014 | Estudio retrospectivo(2001-2011) | 3-5 mg/kg/d por 7 días | 17 | 1 | 2,40 |
| McKenzie et al.7, 2016 | Estudio prospectivo | 3-5mg/kg/d por 4-5 días | 4 | 0 | 1,54 |
| Lee et al.8, 2017 | Estudio retrospectivo(2011-2014) | 3mg/kg/d por 10 días, seguidos de 2mg/kg/d por 10 días y luego 1mg/kg/d por 10 días | 24 | 3 | 7,2 |
| Gonzalez-Herrada et al.3, 2017 | Estudio retrospectivo(2001-2010) y prospectivo(2011-2015) | 3mg/kg/d hasta la reepitelización y luego disminución de 10mg/día cada 48h | 49 | 5 | 11,8 |
| Mohanty et al.9, 2017 | Retrospectivo (2014-2015) | 5mg/kg/d por 10 días | 19 | 1 | 3,11 |
SCORTEN: Score for Toxic Epidermal Necrolysis.
En un metaanálisis sobre la eficacia de los diversos inmunomoduladores en las NE, Zimmermann et al.2 describieron la eficacia de ciclosporina (OR: 0,1; IC 95%: 0,0-0,4) y un discreto beneficio al utilizar corticoides (OR: 0,7; IC 95%: 0,5-0,97). Por último, Mohanty et al.9 publicaron recientemente los resultados de un estudio retrospectivo (no incluido en el metaanálisis anterior) de 28 individuos con NE, 19 tratados con ciclosporina y 9 solo con medidas de soporte (SMS). Se registró una muerte en el grupo con ciclosporina y 5 en el grupo con SMS (previsible por SCORTEN: 3,11 y 4,73, respectivamente). El RM significativamente mayor con SMS (2,13 [IC 95%: 1,02-4,46]).
Es primordial la retirada precoz del fármaco y la administración de medidas de soporte avanzadas en el tratamiento de las NE. Basándonos en la evidencia disponible (tabla 1), creemos justificado indicar precozmente ciclosporina. Es imperativo que estas intervenciones sean realizadas rápidamente, ya que debido a la evolución de las NE, las medidas adoptadas después de los primeros 7 días no serían efectivas1.
