La micosis fungoide (MF) y el linfoma cutáneo anaplásico de célula grande (LCACG) son linfomas cutáneos primarios de células T (LCCT). En los estadios iniciales tienen un buen pronóstico, con numerosos tratamientos como corticoides tópicos, fototerapia, radioterapia localizada o mecloretamina como primera línea de tratamiento. En los estadios avanzados la supervivencia es menor y la calidad de vida puede estar muy afectada; se recomienda tratamiento con bexaroteno, metotrexato, interferón, quimioterapia o radioterapia, entre otras alternativas1.
Brentuximab es un anticuerpo monoclonal anti-CD30 (tabla 1) aprobado por la FDA para el tratamiento del linfoma de Hodgkin refractario a quimioterapia o al autotrasplante de progenitores hematopoyéticos, y del linfoma anaplásico de células grandes refractario2. Recientemente la FDA aprobó su uso en la MF con expresión de CD30 (MF-CD30+) y en el LCACG-CD30+ basándose en los resultados del ensayo clínico multicéntrico aleatorizado fase 3 ALCANZA3, que incluyó a 131 pacientes con MF-CD30+ (n = 97), expresión de CD30 > 10%, o LCACG (n = 31) previamente tratados con fármacos sistémicos o radioterapia. Se incluyó en el análisis por intención de tratar a 128 individuos (3 fueron excluidos por expresión de CD30 < 10%). De estos, 64 recibieron brentuximab (16 ciclos de 1,8mg/kg cada 3 semanas) y 64, terapia a elección del médico tratante (TE) con bexaroteno oral (300mg/m2 al día) o metotrexato (5-50mg a la semana) durante hasta 48 semanas. El principal parámetro evaluado fue la tasa de respuesta global objetiva como mínimo de 4 meses. Tras una media de seguimiento de casi 2 años (22,9 meses), el grupo con brentuximab presentó una respuesta global objetiva a los 4 meses del 56,3% versus el 12,5% con TE (p < 0,0001) y un 16% de respuestas completas versus el 2% del grupo con TE (p < 0,0046). La supervivencia libre de progresión también fue superior con brentuximab (16,7 versus 3,5 meses con TE), así como la reducción de la sintomatología. Los resultados con el tratamiento con el anti-CD30 fueron superiores al bexaroteno o metotrexato, independientemente de la edad, sexo, tipo de LCCT (MF-CD30+ o LCACG) o afectación solo cutánea o cutánea y visceral.
Características del brentuximab
| Tipo de fármaco | Diana terapéutica | Mecanismo de acción | Vía de administración | Efectos adversos frecuentes |
|---|---|---|---|---|
| Agente conjugado formado por un anticuerpo monoclonal unido en forma covalente a la monometil aurestatina E. La unión covalente se realiza mediante un dipéptido sensible a la degradación por proteasas liposomales | Antígeno CD30, proteína transmembrana de 120 kD perteneciente a la superfamilia de receptores del factor de necrosis tumoral | Al ser internalizado dentro de las células CD30+, se libera la monometilaurestatina E, agente citotóxico que inhibe la polimerización de los microtúbulos, detiene el ciclo celular y provoca la apoptosis celular | Intravenosa | Neuropatía sensitiva periférica, náuseas, diarrea, vómitos, astenia, alopecia, prurito, fiebre, neutropenia, infecciones del tracto respiratorio alto |
Ambos grupos presentaron un 29% de efectos adversos graves. El 24% del grupo con brentuximab debió suspender el tratamiento por este motivo, versus el 8% con TE. La neuropatía periférica fue la toxicidad más frecuente (67%) con brentuximab. El 82% de los afectados había presentado mejoría de esta sintomatología durante el seguimiento posterior a la finalización del tratamiento.
La expresión de CD30 en la MF es variable y no existe consenso en la mínima expresión necesaria para obtener una respuesta clínica con brentuximab. Un estudio en fase II con este agente mostró respuestas clínicas incluso con expresión de CD30 < 5% (tasa de respuesta del 17%), si bien aquellas MF con expresión >5% tuvieron mayores tasas de respuesta (hasta el 83%)4. En otro estudio en fase II, Duvic et al.5 no encontraron diferencias en la respuesta entre pacientes con baja (<10%) y alta expresión de CD30. Recientemente, se describió un paciente con MF-CD30 negativa (CD30 < 1%) refractaria a múltiples líneas de tratamiento que alcanzó una respuesta completa con brentuximab6.
En cuanto a su dosificación, una reciente revisión sistemática señaló que dosis más bajas de brentuximab (1,2mg/kg cada 3 semanas) podrían ser igualmente efectivas, con menos efectos adversos7.
Brentuximab ha demostrado ser superior a los tratamientos comúnmente utilizados en fases avanzadas de LCCT-CD30+, aunque quedan interrogantes acerca de la expresión mínima de CD30 requerida para que la terapia sea efectiva. Es importante que los dermatólogos se familiaricen con la creciente lista de fármacos biológicos disponibles en la actualidad y confiamos que esta nueva alternativa terapéutica permita prolongar la supervivencia de los pacientes con LCCT-CD30+ avanzados, si bien su elevado coste es una limitación importante.
