INTRODUCCIÓN

Las lesiones de sarnapueden recordar a veces otras dermatosis como impétigo,foliculitis, tiña, sífilis, urticaria, histiocitosis,linfoma, enfermedad de Darier, picaduras por insectos, pitiriasisrosada e incluso psoriasis. Se han descrito algunos casos deerupción ampollosa asociada a la sarna.

DESCRIPCIONDEL CASO

Un varón de 78años consultó con el antecedente de brotesautolimitados de lesiones papulosas pruriginosas, de predominio entronco y extremidades de unos 9 meses de evolución, que nohabían respondido a los antihistamínicos. En losúltimos 3 meses presentó un nuevo episodio delesiones pruriginosas papulosas generalizadas que fuerondiagnosticadas clínicamente y mediante raspado ydemostración del parásito en piel de escabiosis. Porello fue tratado con lindane y benzoato de bencilo, con lo quemejoró el prurito, pero apareciendo a las 2 semanas encintura pelviana y periné lesiones ampollosas tensas, muypruriginosas.

El cuadro constaba demúltiples lesiones ampollosas, tensas, de contenido seroso,de alrededor de 1 cm de diámetro, sin halo inflamatorio,localizadas en región genital, especialmente pene y escroto(Fig. 1). Algunas de estas lesionesestaban erosionadas, sin signos de sobreinfección. Entre losantecedentes patológicos del paciente constaban unahipertro- fia benigna de próstata y una enfermedadósea de Paget.

FIG.1.--Ampollas tensas de contenido seroso en zonaescrotal.

El estudioanalítico completo evidenció una discreta eosinofiliaperiférica. El estudio histopatológico de una de laslesiones ampollosas mostró una ampolla subepidérmicacon infiltrado compuesto principalmente por eosinófiloslocalizados en el interior y en el suelo de la ampolla (Fig. 2). En el borde de las lesiones seobservaron hendidudas dermoepidérmicas con infiltrados deeosinófilos a nivel perivascular y en dermispapilar.

FIG. 2.--Detallede la histología: ampolla subepidérmica, conabundante infiltrado inflamatorio con predominio deeosinófilos.

Ante la sospecha de unaenfermedad ampollosa autoinmune se realizó unainmunofluorescencia directa (IFD) que demostró la presenciade depósitos densos de IgG y C3 en membrana basal. Lainmunofluorescencia indirecta (IFI) fue negativa.

Con estos resultados elproceso fue orientado hacia erupción ampollosa asociada a lasarna. Se inició tratamiento tópico con fomentos depermanganato potásico y aplicaciones de linimentooleocalcáreo, así como antihistamínicosorales, cediendo el prurito y resolviendo las lesiones en unos 10días. El paciente permanecía libre de lesiones alaño de control.

DISCUSION

Clínicamente, lalesión primaria y patognomónica de la escabiosis esel surco acarino. Las lesiones secundarias pueden ser variadas eincluyen pápulas, vesículas, pústulas,excoriaciones y costras. En el adulto la causa máscomún de error en el diagnóstico sucede cuando noexisten las características típicas de lainfestación o cuando se producen manifestacionesatípicas como urticaria y cuadros que remedan una dermatitisde contacto, la enfermedad de Darier, o la dermatitis herpetiforme(1, 3, 4). Estas variantes suelen ocurrir más frecuentementeen pacientes inmunodeprimidos (6).

Las lesiones ampollosas enla sarna habían sido raramente descritas en los tratados dedermatología. Fue Bean en 1974 el primer autor quedescribió un caso de un niño de 2 años afectode sarna y con lesiones ampollosas en extremidades que curaron contratamiento específico escabicida, acuñando eltérmino de sarna ampollosa (1).

Viraben en 1989describió un nuevo caso de sarna con lesiones ampollosasgeneralizadas en un varón adulto de edad avanzada que desdeel punto de vista clínico e histológico eranindistinguibles del penfigoide ampolloso (2).

Bhawan y cols.describieron cuatro casos de escabiosis simulando penfigoideampolloso. En 1991 estos autores hablan por primera vez de lapresencia de depósitos de IgG y C3 en la membrana basal endos enfermos adultos afectos de lesiones ampollosas que aparecieronen el curso de una infestación por S. scabei (3). Dos de los cuatro casostenían IFD positiva; uno con depósitos lineales deIgG en la unión dermoepidérmica y otro con undepósito granular de IgG en la unióndermoepidérmica. Otros autores, sin embargo, no handetectado estos depósitos en la IFD (7).

Said y cols. en 1993refieren un caso muy similar al aquí descrito en que elpaciente no tenía lesiones generalizadas, sino localizadasen región superior del tórax (4).

Se desconoce el mecanismoexacto por el cual aparecen estas lesiones ampollosas en el cursode la sarna. Se ha sugerido que las ampollas se forman por unareacción de hipersensibilidad tipo I mediada por lahistamina, ya que estos pacientes presentan eosinofiliaperiférica y aumento de IgE específica paraS. scabei,y se propone eltérmino de escábide para este tipo de lesiones(5).

Así se cree que lareacción cruzada entre el ácaro del polvo y elSarcoptesscabei podríajugar un papel importante en la susceptibilidad a lainfestación por sarna y sus manifestaciones clínicas(8). Si esto fuera cierto se debería a una reacciónde tipo II en la que persistían parte de losantígenos acarinos en la circulación generalprovocando lesiones ampollosas secundarias en un mecanismosparecido a la escabiosis nodular (6-8). Los anticuerpos generadospor un paciente largamente infestado por el ácaro sedepositarían en la membrana dermoepidérmicaprovocando la ampolla (8). El hecho de haber existido previamenteuna hipersensibilidad a otras proteínas de ácarosdiferentes podría favorecer esta reacción cruzada (6,8), y es posible que el inicio de las lesiones coincida con eltiempo necesario para la formación de anticuerposespecíficos. La localización de las lesiones ennuestro paciente no tiene explicación aparente. En larevisión bibliográfica realizada existe unantecedente de sarna ampollosa localizada en tórax, mientrasque los otros casos reportados son de distribucióngeneralizada (4). Es lógico pensar que la reacción dehipersensibilidad se desarrolle con más facilidad enáreas con alta concentración de antígeno(proteínas del ácaro) y por ello en las áreasanatómicas con mayor infestación (4, 6-8).

Por otro lado, la IFD noresulta una prueba definitiva para diferenciar la sarna ampollosadel penfigoide ampolloso dado que puede resultar positiva en ambas(3, 4, 7). En cambio parece no ocurrir lo mismo con la IFI, que esmás específica para penfigoide (3, 7).

El diagnósticodiferencial en nuestro caso se planteó principalmente con elpenfigoide ampolloso localizado, pero también con elimpétigo ampolloso, el pénfigo vulgar y el eritemapolimorfo, aunque la demostración del ácaro, laclínica y la respuesta al tratamiento establecieron eldiagnóstico. El tratamiento con reductores tópicos yantihistamínicos orales consiguió la curaciónen pocos días. En casos graves se aconseja incluir en lapauta terapéutica los corticoides sistémicos a fin deresolver esta situación de hipersensibilidad (5).