La cirugía de los tumores periungueales es complicada por el riesgo de ocasionar distrofias irreversibles en la uña. Sin embargo, el riesgo de recurrencias de dichas lesiones es elevado si no se resecan en su totalidad, por lo que la cirugía debe eliminar todo el tumor respetando las células germinales de la matriz ungueal.
Presentamos el caso de un varón de 31 años que acudió a la consulta por presentar desde hacía unos 5 meses una tumoración digitiforme rosada, firme al tacto, de unos 5×3mm en el quinto dedo del pie izquierdo (fig. 1). Dicha lesión asentaba por debajo del eponiquio pero por encima de la lámina ungueal. No recordaba historia previa de traumatismo y no presentaba antecedentes familiares ni otras lesiones indicativas de esclerosis tuberosa. El diagnóstico clínico fue de fibroma periungueal y dado que el paciente refería molestias por el roce con el calzado se decidió exéresis electiva.
La intervención se realizó bajo anestesia local con mepivacaína al 2%, usando como método vasoconstrictor un torniquete digital enrollando el propio guante en sentido proximal. Posteriormente se procedió a la realización de una doble incisión perpendicular sobre el pliegue proximal de la uña, una en el extremo medial y otra en el lateral de la lesión. Seguidamente se procedió al levantamiento del pliegue proximal (fig. 2), exponiendo así toda la tumoración y permitiendo la disección y resección total de la lesión. Durante el procedimiento se tuvo especial cuidado de no lesionar la matriz.
Una vez resecado, se cubrió el defecto recolocando el colgajo y se suturó con puntos simples con seda de 5/0, empezando por el extremo más cercano a la cutícula. Los nudos se dispusieron en la parte externa del colgajo para evitar la isquemia, dada la poca anchura del mismo. Se aseguró la hemostasia con aplicación de toques de solución de Monsel sobre la herida quirúrgica, retirándose posteriormente el torniquete sin problemas. Finalmente se aplicó mupirocina en pomada, y se cubrió con un tul graso, una gasa y un apósito adhesivo. El análisis histológico de la pieza quirúrgica mostró fibrosis de estroma con ectasias vasculares, compatible con fibroqueratoma. Al año de seguimiento el paciente no mostró distrofia ungueal ni recidiva de la lesión.
El fibroqueratoma acral es una tumoración benigna generalmente solitaria, del color de la piel normal, con morfología cupuliforme o bien alargada a modo de cuerno, que puede aparecer secundariamente en zonas de traumatismo1. Bajo este término se engloban distintas entidades como el fibroqueratoma digital, el fibroqueratoma periungueal adquirido, el fibroma «en diente de ajo» y los fibromas subungueales y periungueales característicos de la esclerosis tuberosa2. La exéresis de estos tumores se realiza cuando producen sintomatología o cuando existe una importante alteración estética.
Hay varias técnicas quirúrgicas para la resección de estos tumores dependiendo de si asientan por encima o por debajo de la lámina ungueal. Si la lesión se encuentra por debajo, se tiene que realizar una exéresis parcial o total de la uña. Si por el contrario está por encima, se puede realizar afeitado de la lesión con fenolización posterior3, vaporización con láser de CO24, aunque el método más usado es la resección quirúrgica levantando el pliegue proximal ungueal, descrito como colgajo en bandera5.
En dicha técnica, generalmente bajo anestesia troncular, se realizan 2 incisiones oblicuas en el pliegue ungueal proximal en ambos extremos del eponiquio, permitiendo levantar todo el pliegue proximal ungueal y exponer así la lesión. De esta forma se puede evaluar la zona donde asienta la lesión y realizar una exéresis que no dañe la matriz ungueal, a la vez que se puede extirpar en su totalidad, evitando así recurrencias futuras6–8. Nosotros usamos una variante más sencilla de la técnica en la que realizamos 2 incisiones a los lados del fibroqueratoma en vez de hacerlo en los extremos del eponiquio.
Es importante recalcar que este tipo de lesiones tienen tendencia al sangrado a pesar de las suturas, por lo que la hemostasia es fundamental. Ante el riesgo de isquemia distal que se produce en las zonas acras el uso de vasoconstrictores debe desaconsejarse. Simplemente usando un torniquete digital se puede controlar satisfactoriamente el sangrado. Además, para garantizar una correcta hemostasia, se puede utilizar solución de Monsel, una solución de sulfato férrico con gran capacidad hemostática local9, que se aplica directamente con una torunda o con una gasa una vez ya realizadas las suturas.
Por lo tanto, proponemos esta técnica como una alternativa útil para evitar las exéresis tipo cuña o punch. Dichos procedimientos generalmente presentan un peor control visual de la lesión, con mayor riesgo de recidivas posteriores si no re reseca la lesión en su totalidad o, por el contrario, de distrofia ungueal si se realiza una exéresis demasiado amplia. Además, conservar la piel supralesional correspondiente al pliegue proximal ungueal evita tensión en la cicatriz, consiguiendo unos magníficos resultados estéticos, lo que convierte al colgajo en bandera en una técnica sencilla y muy práctica para lesiones periungueales pequeñas.
