Pacientes, médicos e instituciones utilizan cada vez más los servicios de telemedicina1, esperándose un crecimiento para el mercado mundial de telemedicina de 9,8 mil millones de dólares en 2010 a 27,3 mil millones de dólares en 20162. La dermatología es una disciplina que parece ideal para la telemedicina3, de hecho es la especialidad clínica que cuenta con un mayor número de estudios en telemedicina1. La teledermatología (TD) se lleva a cabo por medio de sistemas de videoconferencia en tiempo real (VC) o mediante la transmisión y almacenamiento de imágenes fijas para la evaluación en un segundo tiempo (sistemas de teledermatología de almacenamiento [TDA]). La VC exige mayor coordinación consumiendo tiempo y recursos4,5 y puede ser más cara que la consulta de presencia física (CP)6. Aunque la VC permite interacción directa con el paciente, su fiabilidad (acuerdos en diagnóstico) puede ser similar a la de los sistemas TDA4,7,8. Por ello estos sistemas TDA se consideran cada vez más rentables y convenientes por profesionales sanitarios y proveedores de salud9.

La telemedicina es una intervención compleja que depende de múltiples interacciones, así como de variaciones locales en la administración y organización. Ello complica la realización de estudios con alto nivel de evidencia, como son los ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Una revisión sistemática concluyó que la TD está lejos de la madurez10, siendo necesarios más estudios aleatorizados con pacientes reales para proporcionar niveles altos de evidencia.

Los estudios de fiabilidad (concordancia diagnóstica) constituyen el campo de mayor producción científica en TD11. Estos estudios usualmente distinguen entre acuerdos completos (para un único diagnóstico emitido) y agregados (incluyendo algún diagnóstico diferencial [tabla 1]). Aunque la fiabilidad diagnóstica puede ser alta, varía ampliamente, desde 47-90% para el acuerdo completo (AC) al 60-99% para el acuerdo agregado (AA)1,11. En TDA, a pesar del gran número de estudios de fiabilidad diagnóstica, no hay estudios controlados aleatorizados y la práctica totalidad de ellos se realizaron en un entorno experimental y no de práctica clínica10.

En la práctica de rutina es el médico de atención primaria u otro profesional de la salud el que a distancia del hospital, normalmente en el centro de salud, ve al paciente, registra la información clínica y toma las fotografías que son enviadas a través de una intranet o de Internet. A posteriori los datos son evaluados a distancia por el teledermatólogo en el hospital. Sin embargo, en la práctica totalidad de estudios de fiabilidad de TDA publicados, los datos y fotos clínicas fueron tomados localmente en el propio hospital (no a distancia) y no por médicos de atención primaria, sino por expertos, ya sea dermatólogos, residentes de dermatología, fotógrafos profesionales o asistentes de investigación11,12. Este sesgo podría incrementar falsamente la fiabilidad.

De hecho no existe ningún estudio que muestre una elevada fiabilidad de la TDA para enfermedad cutánea general en un escenario real de práctica clínica habitual. Este fue el principal objetivo del presente estudio: evaluar la fiabilidad interobservador de un sistema TDA remoto en condiciones de práctica clínica habitual. Un objetivo secundario fue analizar si en este entorno el teledermatólogo puede o no predecir sus propios errores diagnósticos.

En un escenario real en condiciones de práctica clínica habitual nuestros datos de acuerdo diagnóstico (AC/AA) superan el 75/90% para comparativas intermodalidad (TDA vs CP) y 70/85% intramodalidad (TDA vs TDA). Estos datos son comparables a las fiabilidades más altas entre las publicadas en más de 40 estudios sobre fiabilidad de la TDA5 y demuestran la elevada fiabilidad de la TDA en un escenario real.

Si bien la evidencia acumulada en esta área es de calidad, puede verse comprometida por algunos sesgos1,13 que en parte hemos intentado soslayar en el presente estudio. DERMATEL es un estudio prospectivo, aleatorizado e incluye comparativas inter-observador. La muestra fue representativa de la población general, pues incluye todo tipo de enfermedades (no solo los tumores), con adecuada distribución por edad y sexo. La muestra para comparativas de TDA fue alta, con 510 teleconsultas (170×3), y lo más importante es que se desarrolló en un entorno habitual: desde los centros de salud y a distancia, 18 médicos de atención primaria tomaron fotografías y datos clínicos y los enviaron a través de Internet. Todas estas características proporcionan una alta validez interna y externa1.

La mayoría de los estudios de TDA previos evaluaron la fiabilidad en condiciones ideales de «laboratorio», no comparables a la del flujo de trabajo de rutina en una clínica normal1,10,11. En el estudio de Krupinski14 las fotos de los pacientes fueron tomadas por un estudiante de medicina dirigido por un dermatólogo, y en el de Lyon15 por un residente en dermatología. En un estudio16 es un fotógrafo profesional, en otros un asistente de investigación17,18 y, por último, en otros, es una enfermera entrenada en fotografía clínica7,19–21. En la mayoría de los estudios se toman las imágenes y datos clínicos en local, en el propio hospital, donde son evaluados7,15–21 por el «tele» dermatólogo. Esta sistemática facilita la realización del estudio, pero puede introducir algunos sesgos.

De hecho, cuando son diferentes MAP los que toman las fotografías y los datos clínicos, y los remiten desde una ubicación remota los resultados no son tan buenos12,22,23. Solo 2 estudios de TDA son similares a DERMATEL, evaluando todo tipo de enfermedad (tumoral y no tumoral) y emulando la práctica clínica habitual12,22. El estudio británico22 no permitió conclusiones válidas debido a problemas de diseño. Los resultados del otro estudio12 son los más bajos de los 41 estudios de TDA publicados con un 54% de AC y un 63% AA13. Los autores atribuyen sus malos resultados precisamente a las condiciones reales de su estudio frente a las condiciones ideales de los otros estudios12. Hay estudios centrados en enfermedad tumoral que sí alcanzan elevadas fiabilidades en un entorno práctico, lo que apoya nuestros resultados24. Era un objetivo importante demostrar la fiabilidad diagnóstica de la TDA en un escenario real para enfermedad dermatológica general, no solo tumoral.

DERMATEL fue diseñado con el uso de un formulario preestablecido de historia clínica que contiene una serie de ítems claros, algunos obligados, dando formación a los MAP con talleres de fotografía digital y centralizando la recopilación de datos en el hospital. Estas características pueden explicar por qué nuestros resultados superan la media de los comunicados en la literatura.

Nuestra concordancia diagnóstica intraobservador es muy alta y se solapa con el estudio que marcó las fiabilidades más elevadas25. Finalmente nuestros resultados de fiabilidad (acuerdo interobservador intramodalidad TDA vs TDA) son similares a los publicados7,14,16,17.

En DERMATEL (tabla 2) los acuerdos en el diagnóstico dependen de la confianza en el diagnóstico y la estimación de la necesidad de consulta presencial por el teledermatólogo, y en menor medida de la calidad de las imágenes y de la historia clínica remitidas. Evaluando estos ítems el teledermatólogo puede estimar la posibilidad de error diagnóstico y evitarlo recomendando consultas presenciales. Si bien la correlación entre acuerdo y confianza diagnóstica ha sido bien estudiada en la literatura 7,14,18, este no es el caso de la correlación entre el acuerdo diagnóstico y la decisión para indicar consulta presencial, no informada previamente4.

El análisis estadístico en nuestro estudio demuestra con elevada significación (p<0,000 y Chi-cuadrado>34,9) que el teledermatólogo puede predecir y prevenir errores de diagnóstico (tabla 4). Si considera que la fotografía es de calidad, la historia clínica es suficiente y tiene confianza en su diagnóstico el potencial de error es muy bajo. Cuando piensa que la fotografía es de mala calidad, la historia clínica es insuficiente o su certeza diagnóstica es baja puede indicar la necesidad de ver al paciente en consulta presencial, y así evitar el error de diagnóstico.

DERMATEL también muestra que el dermatólogo como morfólogo experto puede fácilmente hacer el diagnóstico cuando el caso clínico es característico y tiene una buena imagen clínica. Lógicamente, si el caso no es clínicamente típico o es complejo (por ejemplo, enfermedad autoinmune, psoriasis severa o eczema de contacto) es preciso ver al paciente presencialmente en la clínica para el manejo.

El análisis de errores muestra que muy diversa patología (tabla 6) se puede diagnosticar con alta fiabilidad. Esto incluye la patología banal y común (verruga vulgar o nevus melanocítico), enfermedades raras (poroqueratosis actínica superficial o mastocitoma solitario) y también casos potencialmente graves (cáncer de piel no melanoma o enfermedades ampollosas). Los desacuerdos (tabla 5) pueden ilustrar algunas limitaciones típicas de la TD. Se ha sugerido26 la dificultad en el diagnóstico de lesiones intraorales (caso 5) o de cuero cabelludo (caso 6) más difíciles de fotografiar, así como en lesiones nodulares que lógicamente requieren la palpación (caso 1). En todos los casos de desacuerdos significativos las fotos fueron de mala calidad y los dermatólogos recomendaron consulta presencial.

Un grupo importante de pacientes pueden ser manejados on-line, evitando consultas de presencia. En muchos casos, a pesar del correcto diagnóstico, será necesario ver presencialmente al paciente para su manejo, ya sea para pruebas diagnósticas o procedimientos de terapia (tabla 3). Esto condiciona que la TDA solo prevenga un 50% de las derivaciones presenciales27. Hacer una gestión pre-quirúrgica on-line28 puede evitar un 15% adicional de CP de pacientes que irían directamente al quirófano tras la teleconsulta.

DERMATEL se completó en 2007. Desde entonces nuestro grupo ha desarrollado un software (DERCAM) que integra la imagen digital en el PACS de radiología y permite la realización de TDA. Con este sistema, introducido en 2009 en nuestro hospital, 4 dermatólogos han visto más de 2.000 pacientes, el 53% de los cuales evitaron la CP. Hemos seguido midiendo la calidad de las fotografías y la confianza en el diagnóstico del dermatólogo. Los resultados reales son comparables a los experimentales en DERMATEL: confianza diagnóstica alta en el 74% y alta calidad de la foto en el 81%.

Una revisión sistemática mostró la necesidad de más estudios de calidad en TD para proporcionar un alto nivel de evidencia antes de su aplicación como práctica clínica habitual10. Creemos que el presente estudio y otros recientes29–32 aportan pruebas que apoyan el uso rutinario de la TD. Un ensayo clínico aleatorizado mostró que la TDA constituye una estrategia de ahorro de costes en la prestación de cuidados en dermatología30 y produce similares resultados clínicos cuando se compara con la consulta convencional31. Un trabajo reciente muestra que la TDA es factible a gran escala29: 1.820 MAP y 166 dermatólogos realizaron más de 37.000 consultas a distancia entre 2007 y 2010, evitando un 74% de CP, llegando a la conclusión de que la TDA debería considerarse como una vía alternativa de derivación a atención especializada desde primaria; nuestro punto de vista es similar.

La validez diagnóstica de la TDA para tumores cutáneos respecto al patrón oro histológico es muy alta, pero aún es mayor en la consulta presencial5. DERMATEL muestra que el telermatólogo podría prever y prevenir estos errores indicando consultas presenciales ante la duda. Un ejemplo: el análisis de la literatura muestra la mayor capacidad de diagnóstico de la CP frente a la TD para las lesiones pigmentadas33, pero recientemente se ha demostrado en un entorno práctico un mejor diagnóstico precoz del melanoma maligno con el uso rutinario de TDA32, al contar con la colaboración de los MAP. La TD podría ofrecer algunas ventajas adicionales sobre la CP: accesibilidad, rapidez, costes, menos desplazamientos o mejoras en formación para los MAP. Algunas ventajas ya se han demostrado, no así otras. Son pues necesarios más estudios en resultados de salud en este ámbito1,5.

Una limitación del estudio, a nuestro juicio menor, es que solo contamos con la confirmación histológica en los pacientes con enfermedad tumoral maligna, una minoría. Sí que se realizó estudio histológico de los pacientes que plantearon dudas diagnósticas, ya fuera enfermedad inflamatoria o tumoral, lo que sirvió para aclarar las discrepancias (tabla 5). Sin embargo, y en especial para la enfermedad común no tumoral, como dermatitis seborreica o acné, el estándar oro práctico para el diagnóstico no es la histología, sino la opinión clínica del experto. En este sentido, una limitación de este y muchos otros estudios de TD es la falta de una medición válida de la fiabilidad interobservador entre los dermatólogos para la CP. Sería un factor crucial al medir la fiabilidad diagnóstica, pues es posible que los desacuerdos entre observadores (un teledermatólogo y dermatólogo en CP) no sean resultado de la tecnología utilizada en cada caso (teleconsulta vs presencia), sino de la propia variabilidad interobservador. Los resultados de los únicos 2 estudios que incluyeron esta medida son muy dispares17,34. Aunque muchos autores han llamado la atención sobre este problema1,12,17,35, sorprendentemente se ha llevado a cabo poca actividad investigadora para resolver la cuestión.

Para concluir, resaltar que nuestro estudio demuestra que la TDA es fiable en un escenario real. La independencia total en la prestación del servicio dermatológico, tanto en tiempo como en el espacio, hacen de la TDA una herramienta de enorme atractivo. Nuestros resultados enfatizan la importancia de utilizar una historia clínica estandarizada con ítems obligados y la necesidad de formación en talleres de fotografía digital. Lógicamente los dermatólogos deben ser conscientes de la gravedad potencial del proceso que evalúan. Siempre que la fotografía sea de mala calidad, o su confianza en el diagnóstico baja, deben recomendar la visita presencial o la repetición de la teleconsulta. Gradualmente se está acumulando evidencia de calidad que apoya el uso rutinario de la TD como vía alternativa a considerar en la derivación de pacientes a la atención especializada.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

Este trabajo ha sido financiado dentro del Programa de Investigación Biomédica y en Ciencias de la Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo del Fondo de Investigación Sanitaria (FIS), Expediente PI021695, cofinanciado con fondos FEDER y contando asimismo con la colaboración presupuestaria de la Fundación para la Investigación Sanitaria en Castilla-La Mancha (FISCAM).