La enfermedad ulcerosa crónica de miembros inferiores (EUCMI) comprende un grupo de enfermedades que como consecuencia de diferentes mecanismos fisiopatológicos (que alteran el proceso fisiológico de cicatrización normal) comparten como desenlace el desarrollo y tendencia a la progresión de una solución de continuidad por debajo de las rodillas en un periodo igual o mayor a las 6 semanas1.

El tratamiento de la EUCMI, sea cual sea su etiología, consiste básicamente en el tratamiento de la causa primaria desencadenante (arterial, venosa, neuropática, etc.) y simultáneamente el tratamiento local de la úlcera, con la aplicación de apósitos, medicamentos, o factores, que en conjunto favorezcan el restablecimiento de los procesos fisiológicos de cicatrización normal.

El plasma rico en plaquetas (PRP) es la fracción del plasma derivado de la sangre autóloga, que después de ser procesada, presenta una concentración de plaquetas que es mayor a la basal2. Ha sido utilizado como terapia adyuvante en el tratamiento de úlceras crónicas de miembros inferiores, con resultados particularmente esperanzadores en úlceras neuropáticas de pacientes diabéticos3–5.

Sirve como medio sellante y excipiente6. Además de su importante efecto antiinflamatorio2,3 la liberación del contenido de los gránulos α actúa localmente estimulando el inicio de la cicatrización (factores de crecimiento derivado de las plaquetas, factor de crecimiento transformante β, factor plaquetario 4, interleucina-1, factor angiogénico derivado de las plaquetas, factor de crecimiento endotelial vascular, factor de crecimiento epidérmico, factor de crecimiento endotelial derivado de las plaquetas, factor de crecimiento de células epiteliales, factor de crecimiento parecido a la insulina, osteocalcina, osteonectina, fibrinógeno, vitronectina, trombospondina-1)7. Por otro lado, el PRP ha demostrado en algunos trabajos poseer actividad antimicrobiana contra Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Candida albicans y Criptococcus neoformans8,9.

El propósito del presente estudio prospectivo es describir un protocolo de uso ambulatorio de curas tópicas con plasma rico en factores de crecimiento plaquetarios en úlceras crónicas de miembros inferiores de etiología no isquémica, para valorar la factibilidad y viabilidad de su uso rutinario y estimar su beneficio potencial en la cicatrización dirigida.

Al tratarse de un protocolo ambulatorio, las úlceras de etiología isquémica (que ingresan para revascularización preferente) quedaron excluidas.

Se seleccionaron pacientes provenientes de las consultas externas ambulatorias de cicatrización dirigida entre diciembre de 2011 y enero de 2013.

Del total de pacientes atendidos fueron seleccionados aquellos que después de llevar al menos 6 semanas en curas bajo supervisión en nuestro centro no presentaron mejoría clínica ni reducción en el área de la úlcera (con comparación fotográfica). Dichas curas consistieron en la aplicación de apósitos oclusivos húmedos siempre que el riesgo de infección fuese considerado lo suficientemente bajo por el facultativo que practicó la cura.

Después de comprobar que los pacientes cumplían los criterios de inclusión y no presentaban ninguno de los criterios de exclusión (tabla 1), se administraron un máximo de 4 curas locales con plasma rico en factores de crecimiento plaquetario separadas por una semana (tabla 2). La preparación del plasma autólogo para obtener la fracción rica en factores plaquetarios utilizada fue la aceptada y estandarizada por el comité de investigaciones científicas de nuestro centro. En el caso de úlceras venosas se asoció vendaje compresivo monocapa.

Posteriormente se realizaron curas convencionales individualizadas para cada caso según la práctica clínica habitual (explicada anteriormente).

Se recogieron los datos de filiación, demográficos y clínicos de los pacientes, la etiología de la úlcera y el tiempo de duración, los factores de riesgo cardiovascular y los antecedentes médico-quirúrgicos. Dichos datos fueron almacenados en un cuestionario informatizado utilizando el programa Excel® y analizados mediante inferencia de parámetros utilizando el programa Epidat 3.1®.

Definimos mejoría clínica como:

• 1

  Mejoría de la puntuación de la encuesta de calidad de vida SF-12.

• 2

  Reducción del área de la úlcera tratada medida a través de las fotografías digitales tomadas durante el seguimiento y valoradas mediante el programa informático específico (Adobe Acrobat®).

• 3

  Reducción estadísticamente significativa de las medias de escala analógico-visual del dolor antes y después del tratamiento.

Se suministró cuestionario de calidad de vida SF-12 (material adicional) y se registró el dolor experimentado según la escala analógica del dolor antes de la primera sesión e inmediatamente después de la última.

Se hizo seguimiento clínico y fotográfico de las úlceras durante 8 semanas después de la aplicación de la última dosis.

Cumplieron los criterios de inclusión 11 pacientes. En ellos encontramos una alta prevalencia de mujeres y de pacientes hipertensos (tabla 3). La mediana del tiempo de úlcera activa fue de 17 meses, con un rango entre 7 y 108 meses.

La etiología venosa fue la más frecuente seguida de las úlceras hipertensivas (tabla 4). La localización más frecuentemente encontrada fue la maleolar interna (54%), seguida de la maleolar externa (27%) y las úlceras fueron maleolares bilaterales (interna y externa) en un 18% de los casos. Ninguno de los pacientes con úlceras de etiología venosa fueron intervenidos quirúrgicamente antes, durante o después de la aplicación del plasma rico en factores plaquetarios.

No se registraron eventos adversos de ningún tipo relacionados con la aplicación del PRP.

En las 8 semanas siguientes a la última dosis de PRP se obtuvieron 5 cicatrizaciones completas y una reducción en la media de las áreas de las úlceras del 59,8% (tabla 5).

Se evidenció una reducción estadísticamente significativa (p<0,05) en la percepción del dolor relacionado con la úlcera experimentado por los pacientes antes (media de 6,7) y después (media de 1,3) (tabla 6 y fig. 1).

Figura 1.

Evolución del dolor antes 1 y después 2 de la aplicación del PRP.

(0.17MB).

Así mismo, observamos una mejoría estadísticamente significativa (p<0,05) en los componentes mental y físico de la calidad de vida experimentada por los pacientes después de la aplicación del PRP (tabla 7).

La EUCMI representa un importante problema de salud pública. Su gran prevalencia y su carácter crónico conllevan un elevado coste para el sistema sanitario y un deterioro importante en la calidad de vida de la población afectada. Su tratamiento es complejo, la evidencia científica es divergente y propone alternativas diversas, en su mayoría válidas y con aceptables resultados.

Múltiples estudios han demostrado la seguridad de la aplicación del PRP y aprueban y estimulan el uso en las más variadas aplicaciones clínicas, entre ellas, en las úlceras crónicas de extremidades inferiores de diferentes etiologías3,4,5,10,11.

Nuestra serie de pacientes presentó una reducción significativa del área de las úlceras (59,8%), incluyendo un porcentaje considerable de cierre completo. Otras experiencias12-14 han observado el mismo efecto. En un ensayo clínico aleatorizado12 se encontraron porcentajes de reducción de un 72,9% en los pacientes sometidos a una cura con PRP, en comparación con un 21,5% en el grupo control.

En nuestro estudio no se registraron eventos adversos. La revisión de la literatura nos permite saber que en general la aplicación del PRP parece ser bastante segura. En todos los ensayos clínicos encontrados que registran estos eventos no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo experimental y el control. De hecho, algunos de ellos12-14 reportan menor tasa de eventos en los pacientes tratados con PRP.

La aplicación del PRP en nuestros pacientes ha resultado útil para mejorar el control del dolor localizado que presenta la mayoría de estos pacientes. Hemos observado una reducción significativa en los valores asociados a la escala visual analógica del dolor de la OMS antes y después de la aplicación del tratamiento. No hemos encontrado estudios que evalúen específicamente este dato en el tratamiento con PRP de úlceras crónicas. En experiencias similares, en las que se aplicó PRP en úlceras agudas y heridas quirúrgicas, se observó una disminución estadísticamente significativa en la cantidad de analgésicos intravenosos necesitados por los pacientes sometidos a esta terapia15.

Así mismo evidenciamos una mejoría estadísticamente significativa en los componentes mental y físico de la calidad de vida antes y después de la aplicación del plasma. No existen en la literatura revisada estudios que evalúen la calidad de vida en relación con la aplicación del PRP. Aunque con los datos de los que disponemos nos es imposible asegurarlo, parece sensato inferir que dicha mejoría podría estar relacionada con la disminución del dolor experimentada, el cual presenta (particularmente en condiciones de cronicidad) manifestaciones físicas y psicológicas deletéreas.

Deben estudiarse estrategias que combinen diferentes elementos terapéuticos con el fin de lograr acelerar la cicatrización y/o mejorar la calidad de vida del paciente. Dentro de las herramientas disponibles para lograrlo, la aplicación de PRP constituye un tratamiento útil y práctico en la cicatrización dirigida de miembros inferiores.

Hacen falta más estudios, bien diseñados y con un mayor número de pacientes, que añadan el PRP a una estrategia de cicatrización dirigida y la compare con estrategias tradicionales, con el fin de determinar su utilidad y el beneficio de su aplicación en la práctica clínica diaria.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.