Clásicamente la hidrosadenitis supurativa (HAS) se ha definido como una enfermedad inflamatoria crónica, recurrente y debilitante que usualmente se presenta tras la pubertad con lesiones inflamatorias profundas y dolorosas en áreas corporales con glándulas sudoríparas apocrinas, principalmente las axilas, la región inguinal y la anogenital1. Datos recientes, sin embargo, enfatizan en que esta enfermedad compromete todo el folículo piloso, siendo la oclusión e hiperqueratinización folicular el evento más temprano en su fisiopatología2.

Su génesis es todavía incierta. Factores genéticos, trastornos hormonales, tabaquismo y obesidad han demostrado cierto rol en su patogénesis3. Dada su asociación con la enfermedad de Crohn y el éxito del tratamiento con agentes biológicos anti TNF-alfa, se ha planteado que estos pacientes podrían presentar un desorden en el sistema inmune innato, focalizando las investigaciones actuales en esta línea de estudio4,5.

Epidemiológicamente afecta al 1% de la población europea, con incidencias mayores entre la segunda y tercera década de la vida, y predominio 3 veces mayor en el sexo femenino4. Debido al gran impacto físico y psicológico de la HAS, su morbilidad y compromiso de la calidad de vida de los pacientes que la portan es mayor incluso que otras dermatosis crónicas como la psoriasis6.

A pesar de su alta prevalencia, las opciones de tratamiento son limitadas, y existen pocos ensayos clínicos que hayan evaluado la seguridad y eficacia de tratamientos para la HAS. Se han utilizado antibióticos tópicos y sistémicos, terapias hormonales, retinoides orales, agentes inmunosupresores y cirugía con resultados muy variables y con altas tasas de recurrencia de la enfermedad7,8.

En este contexto, y a la luz de la evidencia de su efectividad en el acné9, la terapia fotodinámica ha sido utilizada en pequeñas series de pacientes con resultados variables7,8,10–17. Los protocolos de tratamiento utilizados no son comparables entre las distintas series, con diferencias en el uso de los fotosensibilizadores, fuentes de luz y regímenes de aplicación, siendo difícil definir, con la limitada y diversa evidencia actual, su real rol en esta entidad7,8,10.

Considerando lo previamente expuesto, y a la vista del escaso arsenal terapéutico en hidrosadenitis recalcitrantes, el presente trabajo muestra nuestra experiencia en 5 pacientes con HAS moderada a severa, sometidos a un protocolo de tratamiento con terapia fotodinámica utilizando ALA y luz de 635nm. Nuestro objetivo fue evaluar la eficacia mediante el grado de severidad, calidad de vida de los pacientes y la seguridad de la técnica.

Se seleccionaron en total 5 pacientes, un hombre y 4 mujeres, con edad media de 26±5 años y una duración promedio de la enfermedad de 4±1 años. Cuatro de los pacientes presentaban compromiso bilateral de las axilas (fig. 1) y uno de región púbica. Para incluirlos en el estudio se consideró una HAS en etapa ii o iii de la clasificación de Hurley y refractariedad de al menos 2 tratamientos médicos. Se obtuvo consentimiento informado por escrito de todos los pacientes.

Figura 1.

Pacientes con compromiso axilar por HAS. Se muestran los resultados de 2 pacientes de la tabla 1 con compromiso bilateral de axilas por HAS. A. Fotografías de los pacientes pretratamiento. B. A las 8 semanas de seguimiento. En el paciente 1 se observa respuesta satisfactoria al tratamiento. En el paciente 2 se evidencia importante disminución de lesiones inflamatorias y signos de actividad de la enfermedad.

(0.15MB).

Se les sometió a la aplicación de solución de ALA al 20% (Oldex®, Recalcine) durante 1,5h, irradiando posteriormente con luz de 635nm, sistema PDT 1200L Waldman® (Herbert Waldmann GmbH& Co. KG Villingen-Schwenningen, Alemania), a dosis de 37J/cm2 e intensidad 70 mW/cm2 por sesión. Se realizaron un mínimo de 4 sesiones por paciente, separadas por una o 2 semanas, con control clínico a las 4 y 8 semanas. Antes del tratamiento y en las visitas de control se determinó la puntuación de severidad descrita por Sartorious et al.18, el índice de calidad de vida o DLQI19 y una escala visual analógica (EVA) para dolor y actividad de la enfermedad: 0=sin síntomas ni actividad; 1=leve dolor y actividad; 2=moderado dolor y actividad; 3=severo dolor y actividad.

En todas las sesiones se les preguntó de forma dirigida con respecto a los efectos adversos de la técnica.

En la tabla 1 se resumen los resultados. Los pacientes mostraron una mejoría significativa en el score de severidad, DLQI y EVA, con efectos que se mantenían a las 8semanas de seguimiento. La puntuación de severidad disminuyó de 35±5 a 18±8 puntos de media pre y postratamiento respectivamente, el DLQI disminuyó 21 puntos después de 4 sesiones de terapia con efectos que se mantuvieron a las 8 semanas del tratamiento (fig. 1). La EVA pretratamiento fue 3 en todos los casos, disminuyendo considerablemente a las 4 y 8 semanas (0-1) en todos los pacientes intervenidos.

El tratamiento fue bien tolerado, siendo un leve ardor durante la irradiación el único efecto adverso en 2 de los 5 pacientes.

La terapia fotodinámica con ALA al 20% se ha mostrado efectiva en la HAS, disminuyendo significativamente la puntuación de la gravedad y mejorando la calidad de vida de los pacientes, efectos que se mantuvieron a las 4 y 8 semanas de seguimiento.

En relación con experiencias previas utilizando ALA como fotosensibilizante, Gold et al.12 observan de un 75 a 100% de mejoría clínica en 4 pacientes después de 3 a 4 tratamientos de corto contacto (15 a 30min) con ALA (20%) y luz azul, proponiendo como mecanismo de acción el efecto antiinflamatorio.

Schweiger et al.13 tratan 12 pacientes con ALA (20%) (45min) y luz azul o luz pulsada intensa (IPL) una vez a la semana durante 4 semanas, observando una reducción en el recuento medio de lesiones del 50% a las 4 semanas y del 29% a las 8 semanas, además de disminución del DLQI basal, con mejor tolerancia cuando se utilizó luz azul versus IPL.

Resultados menos promisorios fueron los de Strauss et al.14, quienes trataron 4 pacientes con ALA (20%) (3h) y luz roja. Un paciente sometido a 3 sesiones en intervalos semanales no mostró mejoría clínica, otro recibió solo 2 sesiones con significativa pero muy fugaz mejoría inicial y 2 pacientes no completaron el tratamiento por dolor de la técnica. Sotiriou et al.15, que trataron 5 pacientes con 5 sesiones de ALA (20%) y luz roja a intervalos de 2 semanas, tampoco evidenciaron una mejoría significativa.

Con respecto al uso de MAL Guglielmetti et al.16 aportaron un caso de HAS recalcitrante tratado con MAL (16%) y luz roja, observando una disminución del 90 al 100% de la inflamación y exudado de las áreas tratadas después de la segunda sesión, con efectos mantenidos a los 4 meses de seguimiento. Otro estudio similar, tras 9 sesiones a intervalos quincenales y un seguimiento de 6 meses, obtiene un 80% de remisión de lesiones cutáneas y resolución completa del prurito y el malestar17.

En cuanto al posible mecanismo de acción de la terapia fotodinámica en la HAS se basa en la mayor absorción de ALA y la producción de protoporfirina ix en el folículo pilosebáceo que en otros tejidos20. La disminución de la producción de sebo, destrucción de Propionibacterium acnes y disminución de la oclusión folicular, principales mecanismos propuestos para explicar su efectividad en el acné vulgar9,11, podrían también ser relevantes en esta enfermedad.

Aun cuando la evidencia respecto a la terapia fotodinámica en el tratamiento de la HAS es muy limitada, nuestro trabajo sugiere que el tratamiento con ALA 20% tópico y luz 635nm podría ser efectivo en el tratamiento de esta enfermedad refractaria a tratamientos convencionales, disminuyendo tanto la gravedad como el compromiso de la calidad de vida de los pacientes. Estudios clínicos controlados con un mayor número de pacientes y mayores períodos de seguimiento son necesarios para una evaluación más concluyente respecto a la efectividad y a los regímenes óptimos de aplicación de esta terapia en esta enfermedad.

Esta publicación fue completamente financiada por el Departamento de Dermatología de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.