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Asociaba m&#250;ltiples alteraciones musculo-esquel&#233;ticas como escoliosis grave&#44; dismetr&#237;a de las caderas con atrofia del miembro inferior izquierdo&#44; artropat&#237;a dolorosa en las articulaciones interfal&#225;ngicas de la mano derecha y alteraciones vasculares en forma de linfedema cr&#243;nico bilateral por insuficiencia de la vena safena interna en ambas piernas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Como alteraciones neurol&#243;gicas sufr&#237;a una par&#225;lisis del tercer par craneal izquierdo&#44; sin que se evidenciaran otras anomal&#237;as cerebrales&#46; Adem&#225;s&#44; desde hac&#237;a 7 a&#241;os&#44; presentaba brotes de lesiones inflamatorias sobre el nevus epid&#233;rmico sin causa aparente&#44; que estaban constituidas por placas redondeadas u ovaladas de aspecto psoriasiforme&#44; con una distribuci&#243;n parcheada&#44; que mejoraban con corticoides t&#243;picos&#46; La biopsia de una de estas lesiones evidenci&#243; la arquitectura de nevus epid&#233;rmico verrugoso con acantosis y papilomatosis&#44; junto con un infiltrado linfocitario en la dermis superficial&#44; alternando &#225;reas de paraqueratosis con discreta espongiosis y &#225;reas de ortoqueratosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Desde hac&#237;a unos a&#241;os&#44; la paciente tambi&#233;n presentaba la aparici&#243;n progresiva de m&#225;culas pigmentadas sobre el nevus epid&#233;rmico de base&#44; llamando la atenci&#243;n la distribuci&#243;n lineal de las mismas&#44; tanto en el tronco como en las extremidades izquierdas&#46; La biopsia de una de las lesiones pigmentadas mostr&#243; junto con la arquitectura del nevus epid&#233;rmico una hiperplasia de los melanocitos de la uni&#243;n dermo-epid&#233;rmica&#44; trat&#225;ndose de un nevus lentiginoso de uni&#243;n sin atipia citol&#243;gica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2010 Happle describi&#243; 9 s&#237;ndromes de nevus epid&#233;rmico bien definidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; De todos estos s&#237;ndromes nuestro caso presenta mayor similitud con la facomatosis pigmentoquerat&#243;tica&#46; Esta entidad se entiende como la asociaci&#243;n de un nevus epid&#233;rmico de diferenciaci&#243;n seb&#225;cea con un nevus Spilus&#44; junto con alteraciones extracut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se han publicado variantes at&#237;picas de facomatosis pigmentoquerat&#243;tica en las que el nevus epid&#233;rmico es verrugoso sin diferenciaci&#243;n seb&#225;cea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; como ocurre en este caso&#46; Debemos entender que no es una clasificaci&#243;n cerrada&#44; y en los pr&#243;ximos a&#241;os se definir&#225;n nuevas entidades con base en criterios cl&#237;nicos y moleculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los brotes de placas inflamatorias sobre el nevus epid&#233;rmico&#44; nos planteamos el diagn&#243;stico diferencial con el nevus epid&#233;rmico verrugoso inflamatorio lineal &#40;NEVIL&#41;&#46; El NEVIL es una variante del nevus epid&#233;rmico&#44; que suele aparecer en edades precoces de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; presentando placas inflamatorias pruriginosas que pueden asemejarse a la psoriasis lineal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; a diferencia del NEVIL&#44; llama la atenci&#243;n la distribuci&#243;n de las lesiones&#44; pues las placas inflamatorias redondeadas u ovaladas se presentan parcheadas&#44; dejando &#225;reas de nevus epid&#233;rmico respetado&#44; y los brotes siempre afectan a las mismas &#225;reas del nevus epid&#233;rmico&#46; Esta distribuci&#243;n peculiar no ha sido descrita previamente y sugiere que podr&#237;a existir alguna diferencia molecular en los queratinocitos de las &#225;reas inflamadas del nevus epid&#233;rmico que desencadenar&#237;a una respuesta inmunitaria localizada&#44; hip&#243;tesis apoyada por el hallazgo en la anatom&#237;a patol&#243;gica de un infiltrado linfocitario en dermis superficial&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la aparici&#243;n tard&#237;a de los nevus melanoc&#237;ticos sobre el nevus epid&#233;rmico&#44; hipotetizamos que los melanocitos presentar&#237;an una mutaci&#243;n que habr&#237;a permanecido silenciada hasta la vida adulta&#44; y comenzar&#237;a a expresarse en forma mosaicismo&#44; siguiendo el trayecto del nevus epid&#233;rmico&#46; La distribuci&#243;n lineal de las lesiones y la afectaci&#243;n extracut&#225;nea con varias l&#237;neas celulares alteradas sugieren una mutaci&#243;n poscig&#243;tica precoz&#46; Recientemente se est&#225;n describiendo mutaciones gen&#233;ticas poscig&#243;ticas en la v&#237;a RAS-MAPK <span class="elsevierStyleItalic">&#40;mitogen activated protein kinase pathway&#41;</span>&#44; entendiendo los s&#237;ndromes de nevus epid&#233;rmico como rasopat&#237;as expresadas en forma de mosaicismo cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; el estudio gen&#233;tico a partir de una muestra de nevus epid&#233;rmico ha detectado una mutaci&#243;n en el gen BRAF Glu586Lys &#40;ex&#243;n 15&#41;&#46; Ha sido completado el estudio gen&#233;tico a partir de una muestra de piel sana y de nevus melanoc&#237;tico&#44; sin hallar ninguna alteraci&#243;n&#59; circunstancia que confiere m&#225;s valor a la hip&#243;tesis de que la mutaci&#243;n descrita en el nevus epid&#233;rmico no representar&#237;a un hallazgo casual&#46; A pesar de que esta alteraci&#243;n no ha sido descrita con relaci&#243;n al nevus epid&#233;rmico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; se ha demostrado en modelos experimentales <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> la patogenicidad de la mutaci&#243;n en el gen BRAF Glu586Lys<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La sustituci&#243;n de glutamato por lisina en la posici&#243;n 586 de la cadena de amino&#225;cidos provocar&#237;a una alteraci&#243;n estructural proteica&#44; que implicar&#237;a un aumento en la actividad de la prote&#237;na BRAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Recordamos que la v&#237;a RAS-MAPK participa en procesos de diferenciaci&#243;n&#44; crecimiento y muerte celular&#46; Est&#225; involucrada hasta en un 20-30&#37; de los c&#225;nceres som&#225;ticos&#44; y la mayor&#237;a de mutaciones provocan una hiperactividad de la v&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; como en nuestro caso&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; describimos un caso at&#237;pico de facomatosis pigmentoquerat&#243;tica que presenta sobre el nevus epid&#233;rmico brotes de lesiones inflamatorias con una distribuci&#243;n peculiar&#44; y que asocia as&#237; mismo la aparici&#243;n progresiva de nevus melanoc&#237;ticos con una distribuci&#243;n siguiendo las l&#237;neas de Blaschko&#46; El estudio gen&#233;tico ha puesto de manifiesto una mutaci&#243;n en el gen BRAF no descrita previamente en la literatura con relaci&#243;n al nevus epid&#233;rmico&#44; por tanto&#44; se tratar&#237;a de una rasopat&#237;a expresada en mosaicismo&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 107. Núm. 4.
Páginas 344-346 (mayo 2016)
Vol. 107. Núm. 4.
Páginas 344-346 (mayo 2016)
Carta científico-clínica
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Facomatosis pigmentoqueratótica atípica como expresión de rasopatía en mosaicismo con mutación en gen BRAF Glu586Lys
Atypical Phacomatosis Pigmentokeratotica as the Expression of a Mosaic RASopathy With the BRAF-Glu586Lys Mutation
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D. Ayala
Autor para correspondencia
dayalca83@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, M.D. Ramón, J.M. Martín, E. Jordá
Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
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Sr. Director:

Los síndromes de nevus epidérmico representan la asociación de cualquier tipo de nevus epidérmico y ñas alteraciones extracutáneas. Las alteraciones asociadas más frecuentemente son esqueléticas, neurológicas y oftalmológicas1.

Una mujer de 37 años presentaba desde el nacimiento un nevus epidérmico sistematizado, con afectación del hemicuerpo izquierdo, que estaba constituido por placas papilomatosas marronáceas con una distribución característica siguiendo las líneas de Blaschko. Asimismo, se apreciaba una placa de alopecia temporal, lesiones hiperqueratósicas en la mano izquierda y queratodermia plantar ipsilateral. Asociaba múltiples alteraciones musculo-esqueléticas como escoliosis grave, dismetría de las caderas con atrofia del miembro inferior izquierdo, artropatía dolorosa en las articulaciones interfalángicas de la mano derecha y alteraciones vasculares en forma de linfedema crónico bilateral por insuficiencia de la vena safena interna en ambas piernas (fig. 1). Como alteraciones neurológicas sufría una parálisis del tercer par craneal izquierdo, sin que se evidenciaran otras anomalías cerebrales. Además, desde hacía 7 años, presentaba brotes de lesiones inflamatorias sobre el nevus epidérmico sin causa aparente, que estaban constituidas por placas redondeadas u ovaladas de aspecto psoriasiforme, con una distribución parcheada, que mejoraban con corticoides tópicos. La biopsia de una de estas lesiones evidenció la arquitectura de nevus epidérmico verrugoso con acantosis y papilomatosis, junto con un infiltrado linfocitario en la dermis superficial, alternando áreas de paraqueratosis con discreta espongiosis y áreas de ortoqueratosis (fig. 2). Desde hacía unos años, la paciente también presentaba la aparición progresiva de máculas pigmentadas sobre el nevus epidérmico de base, llamando la atención la distribución lineal de las mismas, tanto en el tronco como en las extremidades izquierdas. La biopsia de una de las lesiones pigmentadas mostró junto con la arquitectura del nevus epidérmico una hiperplasia de los melanocitos de la unión dermo-epidérmica, tratándose de un nevus lentiginoso de unión sin atipia citológica (fig. 3).

Figura 1.

A y B) Nevus epidérmico sistematizado, con afectación de hemicuerpo izquierdo, a modo de placas papilomatosas marronáceas con una distribución siguiendo las líneas de Blaschko. C) Asimetría de las caderas con atrofia del glúteo izquierdo y linfedema crónico bilateral, por insuficiencia de la vena safena interna.

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Figura 2.

A) Lesiones inflamatorias sobre el nevus epidérmico en tronco y extremidad superior izquierda, a modo de placas redondeadas y ovaladas de aspecto psoriasiforme. B) Distribución parcheada de las lesiones en la espalda dejando áreas de nevus epidérmico respetado. C) La biopsia de una de las lesiones muestra la arquitectura del nevus epidérmico con acantosis y papilomatosis, junto con un infiltrado linfocitario en dermis superficial (flecha) (H&E ×10). D) Área de paraqueratosis con discreta espongiosis (H&E ×20).

(0.38MB).
Figura 3.

A y B) Lesiones maculosas pigmentadas sobre el nevus epidérmico en tronco y extremidad superior izquierda con distribución lineal. C) La biopsia de una mácula pigmentada en tronco muestra junto con la arquitectura del nevus epidérmico una hiperplasia de los melanocitos en la unión dermoepidérmica tratándose de un nevus melanocítico lentiginoso de unión sin atipia citológica (H&E ×10).

(0.28MB).

En 2010 Happle describió 9 síndromes de nevus epidérmico bien definidos2. De todos estos síndromes nuestro caso presenta mayor similitud con la facomatosis pigmentoqueratótica. Esta entidad se entiende como la asociación de un nevus epidérmico de diferenciación sebácea con un nevus Spilus, junto con alteraciones extracutáneas2. Sin embargo, se han publicado variantes atípicas de facomatosis pigmentoqueratótica en las que el nevus epidérmico es verrugoso sin diferenciación sebácea3,4, como ocurre en este caso. Debemos entender que no es una clasificación cerrada, y en los próximos años se definirán nuevas entidades con base en criterios clínicos y moleculares5.

En cuanto a los brotes de placas inflamatorias sobre el nevus epidérmico, nos planteamos el diagnóstico diferencial con el nevus epidérmico verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL). El NEVIL es una variante del nevus epidérmico, que suele aparecer en edades precoces de la vida6, presentando placas inflamatorias pruriginosas que pueden asemejarse a la psoriasis lineal7. En nuestro caso, a diferencia del NEVIL, llama la atención la distribución de las lesiones, pues las placas inflamatorias redondeadas u ovaladas se presentan parcheadas, dejando áreas de nevus epidérmico respetado, y los brotes siempre afectan a las mismas áreas del nevus epidérmico. Esta distribución peculiar no ha sido descrita previamente y sugiere que podría existir alguna diferencia molecular en los queratinocitos de las áreas inflamadas del nevus epidérmico que desencadenaría una respuesta inmunitaria localizada, hipótesis apoyada por el hallazgo en la anatomía patológica de un infiltrado linfocitario en dermis superficial.

En cuanto a la aparición tardía de los nevus melanocíticos sobre el nevus epidérmico, hipotetizamos que los melanocitos presentarían una mutación que habría permanecido silenciada hasta la vida adulta, y comenzaría a expresarse en forma mosaicismo, siguiendo el trayecto del nevus epidérmico. La distribución lineal de las lesiones y la afectación extracutánea con varias líneas celulares alteradas sugieren una mutación poscigótica precoz. Recientemente se están describiendo mutaciones genéticas poscigóticas en la vía RAS-MAPK (mitogen activated protein kinase pathway), entendiendo los síndromes de nevus epidérmico como rasopatías expresadas en forma de mosaicismo cutáneo8,9.

En nuestro caso, el estudio genético a partir de una muestra de nevus epidérmico ha detectado una mutación en el gen BRAF Glu586Lys (exón 15). Ha sido completado el estudio genético a partir de una muestra de piel sana y de nevus melanocítico, sin hallar ninguna alteración; circunstancia que confiere más valor a la hipótesis de que la mutación descrita en el nevus epidérmico no representaría un hallazgo casual. A pesar de que esta alteración no ha sido descrita con relación al nevus epidérmico9, se ha demostrado en modelos experimentales in vitro la patogenicidad de la mutación en el gen BRAF Glu586Lys10. La sustitución de glutamato por lisina en la posición 586 de la cadena de aminoácidos provocaría una alteración estructural proteica, que implicaría un aumento en la actividad de la proteína BRAF10. Recordamos que la vía RAS-MAPK participa en procesos de diferenciación, crecimiento y muerte celular. Está involucrada hasta en un 20-30% de los cánceres somáticos, y la mayoría de mutaciones provocan una hiperactividad de la vía11, como en nuestro caso.

En conclusión, describimos un caso atípico de facomatosis pigmentoqueratótica que presenta sobre el nevus epidérmico brotes de lesiones inflamatorias con una distribución peculiar, y que asocia así mismo la aparición progresiva de nevus melanocíticos con una distribución siguiendo las líneas de Blaschko. El estudio genético ha puesto de manifiesto una mutación en el gen BRAF no descrita previamente en la literatura con relación al nevus epidérmico, por tanto, se trataría de una rasopatía expresada en mosaicismo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Copyright © 2015. Elsevier España, S.L.U. y AEDV
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