Carta científico-clínica
Facomatosis pigmentoqueratótica atípica como expresión de rasopatía en mosaicismo con mutación en gen BRAF Glu586Lys
Atypical Phacomatosis Pigmentokeratotica as the Expression of a Mosaic RASopathy With the BRAF-Glu586Lys Mutation
D. Ayala
, M.D. Ramón, J.M. Martín, E. Jordá
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
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The lesions presented as round and oval plaques with a psoriasiform appearance. B, Patchy distribution of the inflammatory lesions on the patient's back, not affecting some areas of the epidermal nevus. C, Biopsy of 1 of the lesions showed epidermal nevus architecture with acanthosis and papillomatosis, associated with a lymphocytic infiltrate in the superficial dermis (arrow). Hematoxylin and eosin, original magnification<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×10. D, Area of parakeratosis with mild spongiosis. Hematoxylin and eosin, original magnification<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×20.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "D. Ayala, M.D. Ramón, J.M. Martín, E. Jordá" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Ayala" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.D." "apellidos" => "Ramón" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.M." "apellidos" => "Martín" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "E." 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Las alteraciones asociadas más frecuentemente son esqueléticas, neurológicas y oftalmológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 37 años presentaba desde el nacimiento un nevus epidérmico sistematizado, con afectación del hemicuerpo izquierdo, que estaba constituido por placas papilomatosas marronáceas con una distribución característica siguiendo las líneas de Blaschko. Asimismo, se apreciaba una placa de alopecia temporal, lesiones hiperqueratósicas en la mano izquierda y queratodermia plantar ipsilateral. Asociaba múltiples alteraciones musculo-esqueléticas como escoliosis grave, dismetría de las caderas con atrofia del miembro inferior izquierdo, artropatía dolorosa en las articulaciones interfalángicas de la mano derecha y alteraciones vasculares en forma de linfedema crónico bilateral por insuficiencia de la vena safena interna en ambas piernas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Como alteraciones neurológicas sufría una parálisis del tercer par craneal izquierdo, sin que se evidenciaran otras anomalías cerebrales. Además, desde hacía 7 años, presentaba brotes de lesiones inflamatorias sobre el nevus epidérmico sin causa aparente, que estaban constituidas por placas redondeadas u ovaladas de aspecto psoriasiforme, con una distribución parcheada, que mejoraban con corticoides tópicos. La biopsia de una de estas lesiones evidenció la arquitectura de nevus epidérmico verrugoso con acantosis y papilomatosis, junto con un infiltrado linfocitario en la dermis superficial, alternando áreas de paraqueratosis con discreta espongiosis y áreas de ortoqueratosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Desde hacía unos años, la paciente también presentaba la aparición progresiva de máculas pigmentadas sobre el nevus epidérmico de base, llamando la atención la distribución lineal de las mismas, tanto en el tronco como en las extremidades izquierdas. La biopsia de una de las lesiones pigmentadas mostró junto con la arquitectura del nevus epidérmico una hiperplasia de los melanocitos de la unión dermo-epidérmica, tratándose de un nevus lentiginoso de unión sin atipia citológica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2010 Happle describió 9 síndromes de nevus epidérmico bien definidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. De todos estos síndromes nuestro caso presenta mayor similitud con la facomatosis pigmentoqueratótica. Esta entidad se entiende como la asociación de un nevus epidérmico de diferenciación sebácea con un nevus Spilus, junto con alteraciones extracutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, se han publicado variantes atípicas de facomatosis pigmentoqueratótica en las que el nevus epidérmico es verrugoso sin diferenciación sebácea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, como ocurre en este caso. Debemos entender que no es una clasificación cerrada, y en los próximos años se definirán nuevas entidades con base en criterios clínicos y moleculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los brotes de placas inflamatorias sobre el nevus epidérmico, nos planteamos el diagnóstico diferencial con el nevus epidérmico verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL). El NEVIL es una variante del nevus epidérmico, que suele aparecer en edades precoces de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, presentando placas inflamatorias pruriginosas que pueden asemejarse a la psoriasis lineal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En nuestro caso, a diferencia del NEVIL, llama la atención la distribución de las lesiones, pues las placas inflamatorias redondeadas u ovaladas se presentan parcheadas, dejando áreas de nevus epidérmico respetado, y los brotes siempre afectan a las mismas áreas del nevus epidérmico. Esta distribución peculiar no ha sido descrita previamente y sugiere que podría existir alguna diferencia molecular en los queratinocitos de las áreas inflamadas del nevus epidérmico que desencadenaría una respuesta inmunitaria localizada, hipótesis apoyada por el hallazgo en la anatomía patológica de un infiltrado linfocitario en dermis superficial.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la aparición tardía de los nevus melanocíticos sobre el nevus epidérmico, hipotetizamos que los melanocitos presentarían una mutación que habría permanecido silenciada hasta la vida adulta, y comenzaría a expresarse en forma mosaicismo, siguiendo el trayecto del nevus epidérmico. La distribución lineal de las lesiones y la afectación extracutánea con varias líneas celulares alteradas sugieren una mutación poscigótica precoz. Recientemente se están describiendo mutaciones genéticas poscigóticas en la vía RAS-MAPK <span class="elsevierStyleItalic">(mitogen activated protein kinase pathway)</span>, entendiendo los síndromes de nevus epidérmico como rasopatías expresadas en forma de mosaicismo cutáneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, el estudio genético a partir de una muestra de nevus epidérmico ha detectado una mutación en el gen BRAF Glu586Lys (exón 15). Ha sido completado el estudio genético a partir de una muestra de piel sana y de nevus melanocítico, sin hallar ninguna alteración; circunstancia que confiere más valor a la hipótesis de que la mutación descrita en el nevus epidérmico no representaría un hallazgo casual. A pesar de que esta alteración no ha sido descrita con relación al nevus epidérmico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, se ha demostrado en modelos experimentales <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> la patogenicidad de la mutación en el gen BRAF Glu586Lys<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La sustitución de glutamato por lisina en la posición 586 de la cadena de aminoácidos provocaría una alteración estructural proteica, que implicaría un aumento en la actividad de la proteína BRAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Recordamos que la vía RAS-MAPK participa en procesos de diferenciación, crecimiento y muerte celular. Está involucrada hasta en un 20-30% de los cánceres somáticos, y la mayoría de mutaciones provocan una hiperactividad de la vía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, como en nuestro caso.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, describimos un caso atípico de facomatosis pigmentoqueratótica que presenta sobre el nevus epidérmico brotes de lesiones inflamatorias con una distribución peculiar, y que asocia así mismo la aparición progresiva de nevus melanocíticos con una distribución siguiendo las líneas de Blaschko. El estudio genético ha puesto de manifiesto una mutación en el gen BRAF no descrita previamente en la literatura con relación al nevus epidérmico, por tanto, se trataría de una rasopatía expresada en mosaicismo.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 479 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 113660 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B) Nevus epidérmico sistematizado, con afectación de hemicuerpo izquierdo, a modo de placas papilomatosas marronáceas con una distribución siguiendo las líneas de Blaschko. 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D) Área de paraqueratosis con discreta espongiosis (H&E ×20).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1125 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 296481 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B) Lesiones maculosas pigmentadas sobre el nevus epidérmico en tronco y extremidad superior izquierda con distribución lineal. 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| 2024 Noviembre | 8 | 3 | 11 |
| 2024 Octubre | 59 | 32 | 91 |
| 2024 Septiembre | 61 | 20 | 81 |
| 2024 Agosto | 96 | 46 | 142 |
| 2024 Julio | 74 | 28 | 102 |
| 2024 Junio | 84 | 20 | 104 |
| 2024 Mayo | 70 | 24 | 94 |
| 2024 Abril | 90 | 29 | 119 |
| 2024 Marzo | 51 | 22 | 73 |
| 2024 Febrero | 46 | 34 | 80 |
| 2024 Enero | 48 | 29 | 77 |
| 2023 Diciembre | 39 | 15 | 54 |
| 2023 Noviembre | 59 | 29 | 88 |
| 2023 Octubre | 64 | 28 | 92 |
| 2023 Septiembre | 66 | 24 | 90 |
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| 2023 Febrero | 89 | 23 | 112 |
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| 2022 Diciembre | 56 | 23 | 79 |
| 2022 Noviembre | 86 | 34 | 120 |
| 2022 Octubre | 70 | 34 | 104 |
| 2022 Septiembre | 66 | 51 | 117 |
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| 2022 Abril | 108 | 33 | 141 |
| 2022 Marzo | 109 | 53 | 162 |
| 2022 Febrero | 106 | 35 | 141 |
| 2022 Enero | 105 | 40 | 145 |
| 2021 Diciembre | 56 | 36 | 92 |
| 2021 Noviembre | 74 | 39 | 113 |
| 2021 Octubre | 72 | 54 | 126 |
| 2021 Septiembre | 67 | 29 | 96 |
| 2021 Agosto | 76 | 34 | 110 |
| 2021 Julio | 106 | 31 | 137 |
| 2021 Junio | 67 | 31 | 98 |
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| 2021 Marzo | 108 | 30 | 138 |
| 2021 Febrero | 90 | 33 | 123 |
| 2021 Enero | 69 | 22 | 91 |
| 2020 Diciembre | 62 | 24 | 86 |
| 2020 Noviembre | 67 | 18 | 85 |
| 2020 Octubre | 53 | 28 | 81 |
| 2020 Septiembre | 75 | 18 | 93 |
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| 2020 Junio | 68 | 33 | 101 |
| 2020 Mayo | 51 | 24 | 75 |
| 2020 Abril | 70 | 23 | 93 |
| 2020 Marzo | 34 | 13 | 47 |
| 2020 Febrero | 3 | 2 | 5 |
| 2020 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Diciembre | 10 | 0 | 10 |
| 2019 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
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| 2019 Julio | 5 | 2 | 7 |
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| 2017 Noviembre | 14 | 4 | 18 |
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| 2017 Septiembre | 10 | 1 | 11 |
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