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intervenida previamente de un tumor gl&#243;mico subungueal en el cuarto dedo de la mano derecha mediante la misma t&#233;cnica que posteriormente se detalla&#44; pero sin control ecogr&#225;fico preoperatorio&#44; acudi&#243; a consultas por dolor parox&#237;stico intenso&#46; La exploraci&#243;n cl&#237;nica fue normal&#44; sin evidencia de recidiva de tumor gl&#243;mico subungueal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46; Se realiz&#243; una ecograf&#237;a cut&#225;nea con sonda de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mhz con diagn&#243;stico de recidiva del tumor en el lecho ungueal de 3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de tama&#241;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; Previo a la cirug&#237;a se localiz&#243; ecogr&#225;ficamente el tumor y se realiz&#243; marcaje de la l&#225;mina ungueal utilizando una gu&#237;a de fabricaci&#243;n &#171;casera&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41; Para ello se mantuvo la sonda ecogr&#225;fica longitudinal al aparato ungueal e introducimos la gu&#237;a ecogr&#225;fica perpendicular a la sonda produci&#233;ndose una reverberaci&#243;n en cola de cometa que nos ocultar&#225; el tumor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46; En este punto&#44; mantenemos la gu&#237;a ecogr&#225;fica fija&#44; retiramos la sonda y realizamos el marcaje de la l&#225;mina ungueal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>C&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; tras realizar anestesia troncular del dedo con mepivaca&#237;na al 2&#37; se llev&#243; a cabo un abordaje m&#237;nimamente invasivo mediante la extirpaci&#243;n de la l&#225;mina ungueal con un <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; ex&#233;resis del tumor mediante <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; disecci&#243;n utilizando un bistur&#237; del n&#46;&#176;15&#44; electrocoagulaci&#243;n del lecho ungueal y hemostasia mediante Gelita<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#160;y soluci&#243;n de Monsel &#40;subsulfato f&#233;rrico al 20&#37;&#41;&#46; En el estudio histol&#243;gico se confirm&#243; el diagn&#243;stico de recidiva de tumor gl&#243;mico&#46; La evoluci&#243;n posquir&#250;rgica de la paciente fue favorable&#44; con desaparici&#243;n del dolor tras el procedimiento y sin evidencia ecogr&#225;fica de persistencia tumoral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A-D&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Indicaciones&#47;contraindicaciones de la t&#233;cnica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica es adecuada para el tratamiento de tumores gl&#243;micos subungueales de dif&#237;cil localizaci&#243;n cl&#237;nica preoperatoria o tumores recidivados&#46; Preferentemente se podr&#237;a realizar este procedimiento en caso de tumores de peque&#241;o tama&#241;o &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y de localizaci&#243;n subungueal distal&#44; evitando la realizaci&#243;n de un abordaje transungueal cl&#225;sico que presenta un riesgo alto de onicodistrofia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se trata de un abordaje m&#225;s sencillo y menos traum&#225;tico&#46; Como inconveniente a se&#241;alar de la t&#233;cnica destacamos que no permite una buena visualizaci&#243;n de la lesi&#243;n durante el acto quir&#250;rgico en comparaci&#243;n con el abordaje transungueal&#46; Con esta t&#233;cnica&#44; la utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a preoperatoria y el marcaje mediante una sonda de la localizaci&#243;n exacta del tumor en la l&#225;mina ungueal ha evitado realizar una cirug&#237;a &#171;a ciegas&#187;&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Complicaciones</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica que presentamos es muy segura siendo las complicaciones muy poco frecuentes&#46; Aunque el sangrado operatorio es escaso&#44; puede ser conveniente colocar un torniquete previo para poder realizar una cirug&#237;a exang&#252;e dirigida a extirpar la lesi&#243;n en su totalidad&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este abordaje guiado por ecograf&#237;a es &#250;til en el tratamiento de lesiones subungueales recidivadas o de dif&#237;cil localizaci&#243;n cl&#237;nica preoperatoria&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ex&#233;resis quir&#250;rgica utilizando un torniquete&#44; extrayendo parcialmente la l&#225;mina ungueal con una orientaci&#243;n previa del cuadrante afecto mediante una prueba de imagen y el procedimiento eco-guiado que describimos evitan la ex&#233;resis completa de la l&#225;mina ungueal y el da&#241;o a la matriz&#44; presentando el paciente con ambas t&#233;cnicas un postoperatorio favorable y con bajo riesgo de complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 109. Núm. 3.
Páginas 271-273 (abril 2018)
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Extirpación eco-guiada mínimamente invasiva del tumor glómico digital
Ultrasound-Guided, Minimally Invasive Resection of a Digital Glomus Tumor
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J. Domínguez-Cruz, A. Ortiz-Prieto
Autor para correspondencia
ale.ortizprieto@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, P. Martín-Carrasco, J. Conejo-Mir
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
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Introducción

El tumor glómico es un tumor vascular benigno que deriva de las estructuras neuromioarteriales. Hasta el 80% se localizan en las extremidades superiores, siendo especialmente frecuentes en la región subungueal1. Estos tumores subungueales presentan una clínica característica de dolor intenso espontáneo o con mínimos traumatismos y sensibilidad al frío. El tratamiento de estas lesiones supone un reto debido a la dificultad de localización preoperatoria del tumor2 y de las complicaciones asociadas a la cirugía como son la recidiva y la distrofia ungueal3.

Descripción de la técnica

Una mujer de 43 años, intervenida previamente de un tumor glómico subungueal en el cuarto dedo de la mano derecha mediante la misma técnica que posteriormente se detalla, pero sin control ecográfico preoperatorio, acudió a consultas por dolor paroxístico intenso. La exploración clínica fue normal, sin evidencia de recidiva de tumor glómico subungueal (fig. 1A). Se realizó una ecografía cutánea con sonda de 18Mhz con diagnóstico de recidiva del tumor en el lecho ungueal de 3,1mm de tamaño (fig. 1B). Previo a la cirugía se localizó ecográficamente el tumor y se realizó marcaje de la lámina ungueal utilizando una guía de fabricación «casera» (fig. 2A) Para ello se mantuvo la sonda ecográfica longitudinal al aparato ungueal e introducimos la guía ecográfica perpendicular a la sonda produciéndose una reverberación en cola de cometa que nos ocultará el tumor (fig. 2B). En este punto, mantenemos la guía ecográfica fija, retiramos la sonda y realizamos el marcaje de la lámina ungueal (fig. 2C).

Figura 1.

A) Exploración clínica normal. B) En modo B se aprecia una lesión sólida hipoecoica, bien delimitada, ovalada, de bordes regulares de 3,1mm de diámetro máximo.

(0.18MB).
Figura 2.

A) Guía ecográfica metálica de fabricación «casera». B y C) Utilidad de la reverberación en «cola de cometa» que produce la guía ecográfica para la localización preoperatoria.

(0.22MB).

Posteriormente, tras realizar anestesia troncular del dedo con mepivacaína al 2% se llevó a cabo un abordaje mínimamente invasivo mediante la extirpación de la lámina ungueal con un punch de 5mm, exéresis del tumor mediante punch 4mm, disección utilizando un bisturí del n.°15, electrocoagulación del lecho ungueal y hemostasia mediante Gelita® y solución de Monsel (subsulfato férrico al 20%). En el estudio histológico se confirmó el diagnóstico de recidiva de tumor glómico. La evolución posquirúrgica de la paciente fue favorable, con desaparición del dolor tras el procedimiento y sin evidencia ecográfica de persistencia tumoral (fig. 3A-D).

Figura 3.

A) Resultado clínico inmediato tras cirugía. B) Comprobación ecográfica inmediata de resolución del tumor. C) Resultado clínico a las 2 semanas de la cirugía. D) Comprobación ecográfica a las 2 semanas de extirpación del tumor.

(0.38MB).
Indicaciones/contraindicaciones de la técnica

Esta técnica es adecuada para el tratamiento de tumores glómicos subungueales de difícil localización clínica preoperatoria o tumores recidivados. Preferentemente se podría realizar este procedimiento en caso de tumores de pequeño tamaño (<3mm) y de localización subungueal distal, evitando la realización de un abordaje transungueal clásico que presenta un riesgo alto de onicodistrofia4. Se trata de un abordaje más sencillo y menos traumático. Como inconveniente a señalar de la técnica destacamos que no permite una buena visualización de la lesión durante el acto quirúrgico en comparación con el abordaje transungueal. Con esta técnica, la utilización de la ecografía preoperatoria y el marcaje mediante una sonda de la localización exacta del tumor en la lámina ungueal ha evitado realizar una cirugía «a ciegas».

Complicaciones

Esta técnica que presentamos es muy segura siendo las complicaciones muy poco frecuentes. Aunque el sangrado operatorio es escaso, puede ser conveniente colocar un torniquete previo para poder realizar una cirugía exangüe dirigida a extirpar la lesión en su totalidad.

Conclusiones

Este abordaje guiado por ecografía es útil en el tratamiento de lesiones subungueales recidivadas o de difícil localización clínica preoperatoria.

La exéresis quirúrgica utilizando un torniquete, extrayendo parcialmente la lámina ungueal con una orientación previa del cuadrante afecto mediante una prueba de imagen y el procedimiento eco-guiado que describimos evitan la exéresis completa de la lámina ungueal y el daño a la matriz, presentando el paciente con ambas técnicas un postoperatorio favorable y con bajo riesgo de complicaciones.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
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Claves del diagnóstico y tratamiento del tumor glómico subungueal.
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