El nódulo de losordeñadores es una infección cutáneaautolimitada provocada por un virus de la familiaPoxviridiae. Cursa con uno o pocos nódulos derápido crecimiento y se localiza habitualmente en las manos.Se trasmite a los humanos por contacto directo con ganado bovinoinfectado y su período de incubación es de 4 a 7días. La resolución del cuadro, en ausencia deinfecciones bacterianas, acontece entre las 4 y 6 semanasdespués de su aparición (1). El diagnóstico seestablece por la historia clínica y biopsia condemostración de las partículas virales pormicroscopia electrónica.
Los pacientestrasplantados precisan inmunosupresión mantenida ante elriesgo de rechazo al trasplante. El uso de inmunosupresores provocaun aumento de la incidencia de infecciones y cáncer. Lasinfecciones virales son frecuentes, estando relacionada suincidencia con el grado de inmunosupresión, laduración del tratamiento y tipo de fármacos empleados(2).
Presentamos un caso denódulo de los ordeñadores en un paciente con untrasplante renal en el que la resolución del cuadro seretrasó durante 6 meses.
DESCRIPCIONDEL CASO
Paciente de 34 añoscon antecedentes de hipertensión arterial y trasplante renalpor glomerulonefritis crónica sin controlhistológico, que sufrió fracaso del injerto y fuesometido a retrasplante 7 meses antes del comienzo del cuadrocutáneo que vamos a exponer. Realizaba tratamiento conprednisona (7,5 mg/día), ciclosporina (300 mg/día) ymicofenolato (2 g/día). Trabajaba en una granja con vacas.Acudió a nuestra consulta de dermatología porpresentar un tumor que había crecido en 10días.
Al examen se apreciaba endorso de segundo dedo de mano derecha un tumor globuloso de2 * 1,5 cm de color violáceo ycubierto parcialmente por una costra (Fig. 1A). Dado el rápido crecimiento del tumor, su aspectoclínico y el ambiente epidemiológico sospechamos quese trataba de un nódulo de losordeñadores.
FIG. 1.--A)Tumor globuloso, violáceo, en dorso de segundo dedo de manoderecha.
Se realizó unestudio histopatológico que mostró un tejido degranulación. El estudio microbiológico realizado encultivos celulares tradicionales (MRC5, Vero, Hep 2, LLcMK2) fuenegativo; con técnicas de inclusión en resinaepóxido y ultramicrotomía se puso de manifiesto laexistencia de abundantes partículas de poxvirus; pormicroscopia electrónica, con técnicas detinción negativa se observaron partículas de poxviruscomo ha sido descrito previamente (3).
La evolución haciala curación fue muy lenta; en la figura 1 B se aprecia el aspecto de la misma a los3 meses, no llegando a desaparecer por completo hasta pasados los 6meses.
FIG. 1.--B)Aspecto a los 3 meses con disminución del tamaño dela lesión.
DISCUSION
El nódulo de losordeñadores es una infección cutánealocalizada, provocada por un poxvirus, que no precisa tratamiento,desapareciendo las lesiones de manera espontánea entre 4 y 6semanas (1). El interés de este caso reside en su lentainvolución justificada por la inmunosupresiónyatrógena crónica que padecen los pacientestrasplantados.
Los pacientestrasplantados presentan una alta incidencia de enfermedadescutáneas que incluyen tanto infecciones como cáncer yprecáncer (4). Las infecciones más frecuentes son porpapilomavirus, pero se han descrito muchas otras entre las que nose incluyen el nódulo de los ordeñadores (5). Duranteel primer mes postrasplante las infecciones más frecuentesson: las relacionadas con la cirugía y sus complicaciones,las del órgano trasplantado y las adquiridas en el hospital.Dichas infecciones son provocadas fundamentalmente por bacteriasgrampositivas/negativas, y hongos (candidas yaspergillus) (6).
Desde el segundo mes hastael cuarto o quinto se presentan infecciones por déficit dela inmunidad celular secundaria a la inmunosupresión; estedéficit hace a los pacientes más susceptibles aalgunas infecciones, fundamentalmente por gérmenesintracelulares, sobre todo por virus (2). A partir del sexto mesrequieren menos inmunosupresión, pero incluso esas menoresdosis de fármacos antirechazo siguen provocando mayorincidencia de infecciones víricas (7). En los pacientestrasplantados renales se ha observado una reducción delnúmero de células de Langerhans epidérmicas,tanto en zonas expuestas como no expuestas a la acción de laluz solar (8).
Para intentar acortar unperíodo sintomático tan largo se podríanemplear estrategias similares a las que se han usado para lainfección por herpes virus tipo 8 y citomegalovirus entrasplantados renales, que consisten en reducir las dosis deinmunosupresores. Que nosotros sepamos éste es el primercaso publicado de nódulo de los ordeñadores entrasplantados renales, el cual siguió lógicamente unaevolución atípica.
