INTRODUCCIÓN
La dermatitis atópica es un trastorno inflamatorio de la piel, crónico e intermitente, de carácter estacional, que cursa con piel seca y prurito intenso1. Wise y Sulzberger sugirieron en 1933 el término de dermatitis atópica debido a que no siempre hay en estos pacientes lesiones cutáneas de eccema; igualmente apoyaron la relación entre dermatitis atópica, fiebre del heno y asma, lo que se ha considerado desde entonces la tríada atópica. En 1977, Hanifin et al establecieron los criterios diagnósticos de la dermatitis atópica separándolos en criterios mayores2y menores (tabla 1)3. Según estos autores para po-der diagnosticar dermatitis atópica deben concurrir tres criterios mayores junto con tres o más criterios menores.
Es conocida la influencia ambiental en la dermatitis atópica1, 2, y aunque las peculiaridades climáticas de las Islas Canarias pudieran ser un factor modificador de sus manifestaciones cutáneas, no se ha realizado hasta el momento ningún estudio al respecto. Ése es el objetivo que perseguimos en nuestro trabajo.
La causa de la dermatitis atópica es desconocida, pero se piensa que hay una compleja interrelación entre factores genéticos, farmacológicos, psicológicos, inmunológicos, de la función barrera cutánea y medioambientales4-6: P. ovale7, Staphylococcus aureus8, 9, alimentos10-12 y ácaros13, 14. Su inmunología es compleja, presentando dos tipos de reacciones, una elevada incidencia de respuesta de hipersensibilidad inmediata tipo I, mediada por la IgE15, y una reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV, mediada por células e inducida por alergenos medioambientales16.
Las formas atípicas, frustradas o menores, que a veces pueden ser la única manifestación de la dermatitis atópica, pueden formar parte de un cuadro florido, pero que en otras ocasiones se presenta como única manifestación del proceso, pudiendo relacionarse con la atopia al encontrarse antecedentes familiares o personales de la enfermedad, aunque no haya argumentos para poder afirmarlo de manera rotunda17.
Diferentes estudios han valorado la frecuencia e importancia de los signos menores para el diagnóstico de dermatitis atópica18-20, llegando a la conclusión de que la clasificación de los signos menores necesita una modificación, con la separación de algunos (como la catarata subcapsular anterior y el queratocono) y la adición de otros nuevos, como la fisura infraauricular que tiene una alta incidencia en la clínica de la dermatitis atópica21. Además debe establecerse una clasificación por grupos de edades de los rasgos clínicos de importancia diagnóstica22. Sin embargo, Przybilla et al23 mantienen que la prevalencia de la mayoría de los estigmas no difiere mucho entre la enfermedad atópica cutánea y la respiratoria, y sólo la piel seca es más frecuente en la dermatitis atópica, por lo que proponen que, aunque no son específicos, la mayoría de estigmas son marcadores característicos no sólo de la dermatitis atópica, sino de la atopia en sí misma.
La valoración de estos signos menores en nuestro medio fue otro de nuestros objetivos.
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudiaron 50 pacientes de edades comprendidas entre los 2 y 14 años. En todos ellos se investigaron los siguientes nueve parámetros, previo consentimiento informado de los padres o tutores.
Hábitat
Se pretendían valorar las características generales de la vivienda (metros cuadrados, orientación, humedad, etc.) y del dormitorio (cortinas, peluches, hu-medad, etc.) y la proximidad de animales. Para ello se empleó el interrogatorio ya publicado24, que se utiliza en la Unidad de Alergia de nuestro hospital.
Historia personal y familiar de atopia
Se interrogó acerca de la presencia de los signos mayores de atopia, pasados y presentes, en los pacientes y en los familiares directos. Para valorar la intensidad de los mismos y basándose en la historia que contaban los padres se aplicó la siguiente graduación: (): negativo (ausencia de síntomas); (1): débil (clínica esporádica con necesidad de medicación puntual); (2): moderada (la clínica la tiene por períodos estacionales y necesita medicación en esos períodos); (3): intensa (necesita medicación habitual e ingresos esporádicos); (4): severa (tratamiento constante e ingresos muy frecuentes).
Criterios menores de atopia cutánea
En cada niño se valoraron los 26 criterios menores basados en la propuesta de Hanifin y Lobitz (tabla 1)5. La exploración se realizó en la primera consulta, durante los meses de octubre a mayo, siempre por el mismo observador. Para valorar estos parámetros se aplicó la siguiente clasificación de intensidad: (): negativa (ausencia de signos de ese criterio); (1): débil (presencia del criterio, pero pasa inadvertido para el paciente); (2): moderada (presencia clara del criterio, tanto para el paciente como para cualquier observador); (3): intensa (presencia franca del signo, con necesidad de tratamiento).
Analítica
A partir de muestras sanguíneas obtenidas de los pacientes en condiciones estándar se analizaron los siguientes parámetros: hemograma, velocidad de sedimentación globular (VSG), sideremia, inmunoglobulinas, hormona estimulante del tiroides (TSH) y poblaciones linfocitarias
Pruebas epicutáneas
Se utilizó la batería estándar europea para pruebas de contacto (True-Test, dispositivo comercial con 24 discos impregnados con los alergenos en dos paneles). Se aplicaron en la zona interescapular, se valoraron a las 48 y a las 96 horas. Para su lectura se siguieron los siguientes criterios de intensidades: (): negativo (ausencia total de cambios en la piel parcheada); (¿): dudosa o irritativa ( eritema que desaparece en la lectura de las 96 h); (+): eritema (claro enrojecimiento que se mantiene en la próxima lectura); (++): eritema con signos de edema; (+++): eritema, edema y vesiculación (signos de eccema).
Pruebas epicutáneas a ácaros
Se parchearon los cuatro ácaros más frecuentes en nuestra área geográfica. Los testigos fueron suministrados por el Servicio de Alergia de nuestro hospital, homologados según bibliografía internacional25: a) Dermatophagoide pteronyssinus 100 BU/ml; b) Dermatophagoide farinae 100 BU/ml; c) Tyrophagus putrecentiae 100 BU/ml, y d) Lepidoglyphus destructor 100 BU/ml.
Los ácaros fueron parcheados de manera individual en la espalda y su lectura fue realizada a las 48 y 96 horas con los mismos criterios de intensidad que las pruebas epicutáneas estándar.
Pruebas intraepidérmicas (prick) frente a alimentos más comunes
Se hicieron 19 pruebas en los antebrazos, según técnica habitual26, con escarificación sobre una gota de la sustancia, espera de 15 minutos, y medición del habón obtenido en milímetros.
Pruebas intraepidérmicas (prick) a neumoalergenos habituales
Se practicaron con 18 sustancias siguiendo el mismo procedimiento que con los prick a alimentos.
Métodos estadísticos empleados
La valoración de dependencia entre variables se determinó mediante la prueba de varianza con dos poblaciones (prueba de Levene). La valoración de significación estadística se realizó con la prueba de hipótesis estadística estándar (valor p), y para valorar la homogeneidad de las poblaciones y la independencia de las mismas utilizamos la distribución t (muestras pequeñas) y una prueba U de Mann-Whitney, respectivamente.
RESULTADOS
Hábitat del paciente
Se valoraron diferentes parámetros: la superficie de las viviendas estaba comprendida entre 33 y 160 metros cuadrados con una media de 87,40; todas las viviendas eran pisos, salvo 9 viviendas terreras, con una media de antigüedad de 17,96 años, con un mínimo de 2 años y un máximo de 60. La media del número de habitaciones fue de 3,04 habitaciones, con un máximo de 5 y un mínimo de 1; el número de personas por dormitorio fue de 1,84, con un mínimo de 1 y un máximo de 4. Ninguna de las viviendas tenía moqueta y en el 94% de los casos no empleaban alfombras en el dormitorio. En el 84% de los casos no existían estanterías en la habitación. En un 84% de los casos los armarios de la habitación no eran empotrados frente al 16% de casos con armarios empotrados. La presencia de cortinas y de peluches en el dormitorio era del 72% y 48%, respectivamente. El 72% de los dormitorios no presentaban humedad. En el 72% de los casos el baño no estaba adosado al dormitorio y el 60% tenía ventanas.
El animal de compañía más frecuente fue el perro (44%) con un contacto intermitente.
Antecedentes familiares y personales de atopia
El 40% de los pacientes tenía historia familiar de atopia intensa, era moderado en el 38% y débil en el 20%. El asma era el antecedente familiar más destacado (86% de los casos), le seguía en importancia la dermatitis (60%), y después la rinitis y la conjuntivitis, ambos con el 40%. El antecedente personal de asma se encontró en 20 pacientes (40%) con una intensidad de moderada a intensa frente a 14 casos de rinitis (28%) con una intensidad de suave a moderada, y sólo 6 casos de conjuntivitis (12%). En la dermati-tis el dato más relevante era el prurito (100%), mientras que la liquenificación era menos frecuente (34%).
Criterios menores de atopia en el paciente
La edad temprana de comienzo fue reconocida en todos los pacientes, iniciándose a una edad muy temprana en el 36% y temprana en el 48%. El 30% de los casos presentaban tendencia a las infecciones cutáneas con intensidad variable, existiendo algún tipo de influencia ambiental en el 64% de los casos.
La xerosis es un hallazgo muy frecuente (86%). Era más intensa cuanto más importante fuera la dermatitis, aunque no llegó a encontrarse ningún caso de ictiosis; la queratosis pilar era moderada en el 28% de los casos e intensa en el 16%.
La dermatitis palmar existía en el 16% y el aumento de las líneas palmares en el 28% de los casos, siendo moderado en el 8% e intenso en el 18%. La dermatitis plantar estaba presente en el 12%, siendo moderada en el 2% e intensa en el 10% de los casos.
El eccema del pezón no se encontró en ningún caso; el eccema numular fue un dato muy frecuente (66%), siendo débil en 6 (hipocromía numular con pequeñas escamas), moderado en 32% e intenso en el 24%; la queilitis apareció en el 52% de los pacientes con diferentes intensidades (12% débil, 26% moderada y 14% intensa). Menos frecuente fue la palidez facial, presente en el 36% de los pacientes; también el eritema facial estaba presente en el 12% de los casos; sin embargo, la pitiriasis alba fue un hallazgo frecuente, pues se encontró en el 76% de los casos con intensidad débil en el 10%, moderada en el 28% e in-tensa en el 38%.
El prurito sudoral estaba presente en la mitad de los casos (50%) y el dermografismo blanco lo estaba en el 48% de los niños; la urticaria solar sólo se encontró en un caso (2%) con intensidad moderada y el prurito acuagénico existió en el 22% de los pacientes, con intensidad débil en el 6%, moderada en el 12% e in-tensa en el 4%.
La intolerancia a la lana fue un hallazgo frecuente con una afectación del 54% con diferentes intensidades (débil 14%, moderada 26% e intensa 14%); el pliegue de Dennie-Morgan estaba presente en el 64%, con intensidad variable (débil 16%, moderada 28%, intensa 20%); sin embargo, la hiperpigmentación periorbitaria estaba en el 32% de los casos; el pliegue anterior del cuello estaba presente en el 32%, con intensidad débil en el 12%, moderada en el 12% e in-tensa en el 8%. No se observaron cataratas ni queratocono.
Pruebas sanguíneas de laboratorio
En la analítica realizada las determinaciones en que se encontraron variaciones respecto a los valores normales fueron en la cifra de leucocitos, eosinófilos, velocidad de sedimentación globular, inmunoglobulinas y en la población linfocitaria.
En la determinación de la cifra de leucocitos se encontró un único caso en el que el valor era ligeramente superior a lo normal (N: 3,3-13,5 10E3/ul). En 11 casos existían cifras de eosinófilos más elevadas de lo normal sin otra patología intercurrente (N: 0,1; 7,6%) (mínimo: 7,7; máximo: 18,4; media: 12,1). En otros 15 casos la VSG estaba aumentada (N: 1-15 mm) (mínimo: 16; máximo: 40; media: 23,3).
La determinación de inmunoglobulinas séricas mostró cifras de IgG dentro de la normalidad (N: 806-1.800 mg/dl) excepto en 8 casos en que estaban disminuidas (mínimo: 671,2; máximo: 799; media: 741,9). La IgM (N: 60-250 mg/dl) estaba elevada en un caso (425) y disminuida en otro (53,60). La IgA (N: 90-450 mg/dl) estaba disminuida en 13 casos (mínimo: 34; máximo: 87,5; media: 63,53). La IgE (N: 3-29 UI/ml) estaba elevada en 45 pacientes (mínimo: 35; máximo: > 2.000; media: 431,21).
En cuanto a las poblaciones linfocitarias, los valores del porcentaje de linfocitos en la fórmula leucocitaria eran normales (N: 24%-68%) excepto en 4 casos que mostraban linfopenia (mínimo: 17,9; máximo: 22,4; media: 20,87). Los linfocitos T totales (N: 69,4%-84,6%) estaban disminuidos en 40 casos (mínimo: 49; máximo: 69,1; media: 56,48). Los linfocitos T4 (CD4) se mantenían dentro de las cifras normales (N: 29%-59%) salvo en 8 casos disminuidos (mínimo: 20; máximo: 28,6; media: 24,2). Los linfocitos T4 absolutos (N: 1.050-1.650 cél/µl) estaban aumentados en 12 (mínimo: 1.666; máximo: 1.971,6; media: 1.780,6) y disminuidos en 20 (mínimo: 442,37; máximo: 1.040,2; media: 817,87). Los linfocitos T8 (CD8) se encontraron dentro de la normalidad (N: 19%-48%) salvo en 10 casos que estaban disminuidos (mínimo: 14,6; máximo: 18; media: 17,18). Los linfocitos T8 absolutos (N: 600-1.050 cél/µl) estaban disminuidos en 14 (mínimo: 264,5; máximo: 580,2; media: 462,14) y 4 casos aumentados (mínimo: 1.254,7; máximo: 1.261,7; media: 1.258,2). El cociente T4/T8 era normal (N: 1,1-7) salvo en 8 que estaba disminuido (mínimo, máximo: 0,92; media: 0,68). Las células CD57 fueron normales (N: < 10%) salvo en 2 casos.
Pruebas epicutáneas
Sulfato de níquel positivo en 6 casos con una intensidad de 1(+) a las 48 horas, negativizándose a las 96, salvo en 2 casos en que uno mantuvo la positividad y el otro caso subió la positividad a 2(+). Alcoholes de la lana un caso (1[+] a las 48 horas, negativizándose a las 96 horas). Dicromato potásico un paciente (2[+] a las 48 y 96 horas). Mezcla de fragancias fue positiva en 1 caso (1[+] a las 48 horas, negativizándose a las 96). Bálsamo del Perú positivo en 1 paciente (1[+] a las 48 horas, negativizándose posteriormente). Cloruro de cobalto 1 paciente (1[+] a las 48 horas y negativo a las 96). Resina P-T-butilf. formaldehido 1 caso (1[+] a las 48 horas, negativizándose posteriormente). Mezcla parabenos se positivizó en 1 paciente (1[+] a las 48 horas, negativizándose posteriormente). Quoa-ternium 5 fue positivo en 1 caso (2[+] a las 48 y 96 horas). Mercapto-benzotiazol 1 caso (3[+] tanto a las 48 como a las 96 horas). P-fenilendiamina en 2 casos (1[+] a las 48 horas en ambos, negativizándose en uno y manteniéndose con la misma intensidad en el otro caso a las 96 horas). Formaldehido 3 casos (1[+] en 2 casos, 2[+] en el otro caso a las 48 horas, negativizándose posteriormente en 2 casos y manteniéndose positivo 1[+] en el otro caso a las 96 horas). Mezcla mer-capto 2(+) en 1 paciente a las 48 y 96 horas. Tiomersal 2 casos, el primero fue 2(+) únicamente a las 96 horas, mientras que el segundo 2(+) a las 48 y 96 ho-ras. Mezcla tiuram 1 caso, con 1(+) a las 48 y 96 horas.
Epicutáneas a ácaros
El D. pteronyssinus fue positivo a las 48 horas en 10 casos, de los cuales 3 tuvieron una intensidad de 1(+) a las 48 horas, negativizándose a las 96 horas; 1 caso reaccionó 2(+) a las 48 horas y 1(+) a las 96 horas y otro caso lo hizo con 2(+) a las 48 horas, negativizándose a las 96 horas; sin embargo, 1 caso se mantuvo 2(+) a las 48 y 96 horas y otro lo hizo con 3(+) en todas las lecturas; 1 caso fue negativo a las 48 horas, positivizándose 1(+) a las 96 horas.
El D. farinae fue positivo en 8 casos con una intensidad de 1(+) a 2(+) a las 48 horas, desapareciendo la reacción en todos los casos menos en 2 (el primero pasó de 2[+] a 1[+] y en el segundo se mantuvo 1[+] a las 96 horas). Un caso fue negativo a las 48 horas y se positivizó 1(+) a las 96 horas.
El Tyrophagus putrecentiae fue positivo en 5 casos, 1 caso con 3(+) tanto a las 48 como a las 96 horas, 2 casos 2(+) a las 48 horas, manteniéndose a 2(+) a las 96 horas en 1 caso y negativo en el otro. En otro paciente fue negativo a las 48, pero con 1(+) a las 96 horas; sin embargo, otro caso fue 1(+) a las 48 horas y negativo a las 96.
El Lepidoglyphus destructor fue positivo en 5 casos, 1 caso con 2(+) a las 48 y negativo a las 96 horas, otro paciente con 1(+) a las 48 horas y negativo a las 96 horas; otro caso fue 3(+) a las 48 horas y a las 96, 1 caso con 1(+) a las 48 y 96 horas, finalmente 1 caso con 1(+) a las 48 horas y negativo a las 96. Tres de los casos fueron positivos a todos los ácaros parcheados.
Prick alimentos
Dos pacientes mostraron positividad (1 mm) con la leche completa, dos mostraron habón de 2 mm con el huevo completo y uno de ellos también al pescado blanco (2 mm). Un paciente presentaba anafilaxia a diferentes especies de pescado, por lo que no se realizaron prick a los alimentos ni a los neumoalergenos.
Tres pacientes reaccionaron a la almendra con 3 mm de habón, salvo uno de ellos que lo hizo con 1 mm. La avellana fue positiva en uno con 2 mm. El cacahuete fue positivo en dos niños con 3 mm en un paciente y con 4 mm en el otro. Un niño reaccionó débilmente al girasol (1 mm). Un paciente reaccionó con 4 mm frente al plátano. Un niño mostró positividad frente a la naranja con 2 mm de habón. En resumen, un paciente fue positivo a siete sustancias diferentes, dos lo fueron a dos sustancias y otros dos lo fueron a una.
Prick neumoalergenos
Dieciséis pacientes fueron positivos para el D. pteronyssinus con un habón que medía de 1 a 15 mm. Catorce fueron positivos frente a D. farinae con un habón que medía de 1 a 12 mm. Ocho reaccionaron frente a Tyrophagus putrecentiae con un habón que medía de 1 a 7 mm. Seis lo hicieron frente a Lepidoglyphus destructor con habones que medían de 1 a 5 mm. Dos pacientes reaccionaron frente a Aspergillus fumigatus (1 y 3 mm). Uno reaccionó frente a Cladosporium herbarum con una positividad de 5 mm y uno reaccionó con 3 mm frente a Alternaria alter y Penicilium notatum. Un niño fue positivo frente a Olea europea con 3 mm de habón y frente a Cynodon dactylon con 1 mm de habón, también reaccionó contra Artemisa vulgaris (2 mm) y Plantago lanceolata (3 mm).
Cinco pacientes mostraron positividad contra los derivados dérmicos del perro (1 a 5 mm de habón) y cuatro lo fueron frente a derivados dérmicos del gato con un habón que osciló entre 2 y 6 mm. Un niño mostró positividad (2 mm) frente a derivados dérmicos del conejo, mientras que dos con 2 mm de habón fueron positivos frente a derivados dérmicos de la cucaracha.
Correlación estadística multivariable
Correlación de las inmunoglobulinas frente a D. pteronyssinus
Se trabaja con la hipótesis de si el nivel de las inmunoglobulinas es igual en los pacientes que reaccionan a los diferentes ácaros y los que no lo hacen. Los niveles de IgA con un prueba de Levene (prueba de igualdad de varianzas p : 0,001) es menor de 0,05 con intervalo de confianza al 95%: 97,966; 2.494 podemos aceptar la hipótesis de que el nivel de IgA es igual en los pacientes que reaccionan que en los que no lo hacen. Los niveles de IgE con prueba de Levene: 0,241, siendo mayor de 0,05, con un intervalo de confianza (IC) al 95%: 488,532; 190,104, al contener el 0 se acepta que el nivel de IgE es igual para los que reaccionan que para los que no lo hacen. La IgG con p : 0,422 e IC: 112,803; 300,964, el nivel de IgG es igual para los dos grupos. La IgM con p : 0,223 e IC: 113,698; 41,028, contiene el 0, por lo que la hipótesis planteada de que la IgM es igual en los dos grupos es cierta.
Correlación de las inmunoglobulinas frente a D. farinae
La IgA con prueba de Levene (p): 0,002 y un IC al 95%: 110,868; 10.608, se acepta que no hay diferencia estadística entre el grupo que reacciona al ácaro y el que no lo hace. La IgE con p : 0,100 e IC: 51,064; 204,983 y al contener el 0 tampoco hay diferencia estadística. La IgG con p : 0,897 e IC: 176,942; 265,690, no hay diferencia entre ambos grupos. La IgM con p : 0,088 e IC 130,923; 32,440 no hay diferencia.
Correlación de las inmunoglobulinas frente a Thyrophagus putrecentiae
La IgA con p : 0,000 e IC : 183,825; 43,349, no existe diferencia estadística entre ambos grupos. La IgE con p : 0,005 e IC : 1228,07; 410,966 tampoco hay diferencias. La IgG con p: 0,418 e IC : 136,708; 416,641 ni la IgM con p : 0,370 e IC : 82,890; 126,038 no hay diferencias.
Correlación de los linfocitos frente a D. pteronyssinus
Los linfocitos (%) con una prueba de Levene: 0,177 y un IC de 2,152; 11,642 al contener el 0 en el intervalo no existe diferencia estadística. Los linfocitos T4 absolutos con p : 0,300 e IC: 10,812; 457,582 no hay diferencia. Los linfocitos T4(%) con p : 0,288 e IC 2,035; 8,460 tampoco difieren. Los T8 absolutos con p: 0,839 e IC: 176,601; 119,511 no hay diferencia. Los linfocitos T8(%) con p: 0,046 e IC: 5,879; 1,248 no tuvo diferencia y los linfocitos T totales con p: 0,929 e IC: 5,520; 3,929 tampoco existe diferencia estadística.
Correlación de los linfocitos frente a D. farinae
Los linfocitos (%) con p: 0,279 y un IC de 0,305; 14,085 no existe diferencia. Los linfocitos T4 absolutos con p : 0,612 e IC: 10,968; 504,925 sí hay diferencia estadística. Los linfocitos T4(%) con prueba de Levene: 0,601 e IC: 2,910; 8,305 no existe diferencia. Los linfocitos T8 absoluto con p : 0,463 e IC: 146,148; 168,806 no existe diferencia. Los linfocitos T8(%) con p : 0,086 e IC: 5,847; 0,421 no hay diferencia. Los linfocitos T totales con p : 0,443 e IC: 8,066; 1,814 no hay diferencia estadística.
Correlación de los linfocitos frente a Thyrophagus putrecentiae
Los linfocitos (%) con p : 0,607 e IC: 2,762; 20,358 hay diferencia entre los que reaccionan y los que no reaccionan. Linfocitos T4 absolutos con p : 0,296 e IC: 73,57; 562,736 no hay diferencia. Linfocitos T4(%) con p : 0,639 e IC: 7,899; 6,385 no hay diferencia. Linfocitos T8 absoluto con p : 0,214 e IC: 46,819; 341,143 no hay diferencia. Linfocitos T8(%) con p : 0,341 e IC: 3,278; 4.868 la hipótesis planteada es cierta, que las cifras de linfocitos T8 (%) es igual en los dos grupos. Linfocitos T totales con p : 0,353 e IC: 9,168; 3,397 no hay diferencia estadística entre ambos grupos.
Correlación de los niveles de las inmunoglobulinas con los criterios menores
La IgG con la historia familiar de atopia. El nivel medio de IgG para el grupo 1 (historia familiar leve) es de 1.137;1000, para el grupo 2 (historia familiar moderada) es de 962,800 y para grupo 3 (historia intensa) es 1.215,2950, hay diferencia estadísticamente significativa entre los grupos 2 y 3, respectivamente, es decir, en los que tiene historia familiar moderada e intensa. IgG e intolerancia a la lana: hay diferencia estadísticamente significativa en los que no la tienen o lo tiene de forma débil y los que lo presentan de forma intensa.
IgE. Con xerosis hay diferencia estadísticamente significativa en los niveles de IgE en los grupos 2 y 3 (202,5471 y 704,5278). Con eccema numular, el nivel de IgE es diferente para los que presentan eccema numular negativo o débil y los que lo tienen moderado e intenso. Con palidez facial, los niveles de IgE es diferente en los que no lo presentan y los que lo presentan de forma intensa. Prurito sudoral, hay diferencia estadística entre los que no lo presentan y los que lo hacen de forma intensa.
IgA con queratosis pilar. El nivel de IgA es diferente para los que presentan queratosis pilar negativo y los que lo presentan moderada e intensa.
En las otras interrelaciones no había significado estadístico.
Correlación de los linfocitos con criterios menores
Los linfocitos T totales con tendencia a la infección. Hay diferencia estadísticamente significativa en el número de los linfocitos T totales en los que tienen intensa tendencia a la infección y los que no la tienen, o la tienen ligera y moderada. Queilitis: al ser F < 0,05 (0,0208) se rechaza la hipótesis planteada de que los linfocitos T totales son iguales en todos los grupos. El grado de queilitis afecta al número de linfocitos totales, pues el nivel es diferente según no la padezca y los que lo tienen en forma moderada. Prurito acuagénico: siendo F: 0,0854 > 0,05 se acepta la hipótesis planteada en que no hay diferencia en todos los grupos. Intolerancia a la lana: hay diferencia entre los que la presentan moderada e intensa. Pliegue de Dennie-Morgan: siendo F: 0,0149 < 0,05 se rechaza la hipótesis de igualdad en todos los grupos porque hay diferencia estadística en la que presenta débil, moderada e intensa y los que no lo presenta.
Linfocitos (%) con prurito acuagénico. El nivel de los linfocitos es diferente entre los que no lo presentan y los que lo hacen de forma débil.
Linfocitos T8 (%) con prurito acuagénico. Al ser F:0,1220 > 0,05 se acepta la hipótesis de que el nivel de linfocitos T8(%) es igual en todos los grupos al igual que linfocitos T4 absoluto e intolerancia a la lana en que F: 0,0964 > 0,05.
Los demás parámetros no fueron incluidos por no ser estadísticamente significativos.
Influencia materna en la herencia de asma, rinitis y dermatitis. El asma con una p : 0,144 e IC: 0,598; 0,832 no existe diferencia estadística entre la influencia materna y paterna. En la rinitis con prueba de Levene: 0,056 e IC: 0,935; 0,197 no existe diferencia entre ambos grupos. En el eccema con una p : 0,854 e IC: 0,704; 0,281 tampoco existe diferencia estadísticamente significativa.
DISCUSIÓN
Hábitat
Aunque la dermatitis atópica es una enfermedad hereditaria, el medio ambiente que rodea al enfermo influye de forma importante en las manifestaciones de la enfermedad1, 2. Las Islas Canarias, con unas condiciones climáticas especiales que las diferencian de las regiones continentales de su entorno y de su misma latitud, puede influir de forma directa en las manifestaciones de la dermatitis atópica en esta zona geográfica.
El archipiélago se encuentra situado a caballo entre la zona templada y la tropical, muy próximo al Sáhara. Presenta tres tipos de climas principales: el régimen de Alisios, las situaciones de inestabilidad y las invasiones de aire sahariano. En el primero de éstos aparecen dos capas de aire perfectamente diferenciadas. La capa inferior se encuentra directamente en contacto con el océano y, por tanto, con las aguas frías de la Corriente de Canarias. Tiene un espesor entre 1.000 y 1.500 metros, presentando temperaturas templadas, elevada humedad y vientos suaves dominantes del Noreste. Por encima se sitúa una inversión térmica que actúa como tapadera e impide los movimientos ascendentes de la capa inferior. Este régimen de alisios es el que predomina en Canarias la mayor parte del año. Los períodos de inestabilidad son pocos y de corta duración, fundamentalmente entre los meses de noviembre a febrero. Finalmente, las invasiones de aire sahariano se caracterizan por un notable aumento de las temperaturas con descenso muy acusado de los porcentajes de humedad relativa. Es muy característico de esta situación atmosférica la calima o polvo en suspensión, que puede llegar a ser tan espesa como la niebla27. Hemos observado que el tipo de dermatitis atópica prevalente en nuestro estudio es una afectación clínica leve o moderada, coincidiendo con el tiempo soleado y húmedo que predomina la mayor parte del año y exacerbaciones puntuales durante los períodos de aires saharianos que pueden ser achacadas a la intensa disminución de la humedad ambiental que se observa durante estos períodos. El incremento de la susceptibilidad de un paciente para desarrollar un brote de dermatitis atópica en invierno puede ser atribuido a la reducción de la función barrera de la piel por reducción de la hidratación cutánea y/o ausencia del efecto beneficioso de la luz ultravioleta en las células diana del estrato córneo28 (creciente importancia de la climatoterapia29). Estas condiciones no se encuentran en el archipiélago, donde las temperaturas se mantienen en unos niveles dentro de lo que se ha llamado «primaverales» y la insolación se mantiene casi todo el año. Otro factor a considerar es que la temperatura templada y una elevada humedad ambiental superior al 60% son las mejores condiciones para el desarrollo de los ácaros del polvo. Como quiera que estas circunstancias se cumplen a lo largo de todo el año en las Islas Canarias, las enfermedades inducidas por los ácaros del polvo doméstico tienen una alta prevalencia en nuestro entorno30.
También se ha postulado que los ácaros del polvo doméstico pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo de la dermatitis atópica14, 15. Estos ácaros pertenecen al grupo de los artrópodos, clase arácnidos, y fundamentalmente de la especie Dermatophagoides. Hoy se sabe que sus principales reservorios son los colchones, almohadas y ropas de cama, especialmente aquéllas de abrigo como mantas y edredones. Su alimentación, casi exclusivamente, está constituida por escamas humanas y su crecimiento está favorecido por la humedad ambiental31. Se ha confirmado que una exposición a estos parásitos mayor de 2 mcg/g de D. pteronyssinus (equivalentes a una concentración de 100 a 500 ácaros/g de polvo) desempeña un papel relevante en el desarrollo de asma, rinitis y dermatitis atópica por sensibilización a los ácaros32. En un estudio previo realizado en Las Palmas de Gran Canaria se midió la concentración de ácaros en el domicilio de pacientes con alergia respiratoria que acudieron a una consulta de alergología mediante un cuestionario y muestras de polvo. La concentración de D. pteronyssinus y D. farinae en estas muestras fue 13,37 y 1,67 mcg/g, respectivamente25.
En nuestro trabajo se han utilizado indicadores indirectos para valorar, de forma aproximada, la presencia de ácaros en los domicilios de los pacientes. Según nuestros datos, los dormitorios de los pacientes presentan algunas condiciones desfavorables y otras favorables para la proliferación de los ácaros. Entre las primeras no se usan moquetas y es poco frecuente la colocación de librerías; entre las segundas es muy frecuente la colocación de cortinas, alfombras y peluches y el tipo de armario más común es el no empotrado. Si unimos esto a la elevada humedad ambiental y al hecho de que en la población en estudio, muchas viviendas presentan escasas medidas de aislamiento y ventilación, creemos que en general, la vivienda de los pacientes de nuestro estudio es un medio idóneo para la proliferación de los ácaros. Esto ya ha sido observado en un estudio anterior en el que se comparaba la presencia de ácaros en el domicilio de pacientes asmáticos de Las Palmas de Gran Canaria y Pamplona33.
Antecedentes familiares y personales de atopia
Diversos autores34-36, estudiando la historia familiar de la dermatitis atópica, indican que la herencia es del tipo autosómico dominante, si bien la investigación para relacionar un gen para la atopia ligado al cromosoma 11q37, 38 no se ha confirmado39-41.
Los antedecentes atópicos familiares recogidos muestran una gran prevalencia de asma (86%), seguido de dermatitis atópica (60%), rinitis (40%) y conjuntivitis (40%). Estos datos hablan de la gran predisposición y los altos niveles alergológicos en esta población, pero no encontramos en la población estudiada diferencia estadística entre la influencia materna o paterna respecto a la presencia de asma, rinitis, conjuntivitis o dermatitis atópica.
Los resultados obtenidos respecto a los antecedentes atópicos personales de los pacientes, (asma 40%, rinitis 28%, conjuntivitis 12% y dermatitis atópica en todos los casos) indican la alta prevalencia de atopia que hay en la población objeto del estudio.
Criterios menores de atopia cutánea en el paciente
Los criterios menores más frecuentes en nuestro estudio eran: xerosis, eccema numular, pitiriasis alba, intolerancia a la lana y el pliegue de Dennie-Morgan. Sin embargo, no se encontró el eccema del pezón, ni la ictiosis, ni la afectación ocular, posiblemente por presentarse en etapas posteriores. Por ello apoyamos la idea de modificar la clasificación de los signos menores, incluyendo en ella la edad de los pacientes como elemento modificador de la clínica, pues es un factor importante que influye en la localización de los diferentes criterios42. Por otro lado muchos de los niños que presentaban varios criterios menores claros nunca habían presentado criterios mayores de dermatitis atópica, por lo que es posible que los signos menores de la clasificación de Hanifin et al pudieran corresponder a marcadores de la atopia en sí misma y no sólo de la afectación cutánea.
Laboratorio
Se encontraron alteraciones significativas en los valores de eosinófilos, inmunoglobulinas y población linfocitaria. Encontramos aumento de eosinófilos en el 26% de los pacientes, con un máximo del 18,4% (N = 0,1%-7,6%), y siempre con aumento de IgE, pero sin coincidir las cifras más altas de eosinófilos con las más altas de IgE, salvo en los dos casos con > 2.000 U de IgE, que presentaban las cifras más altas de eosinófilos. Estos casos correspondían a un paciente con asma intensa y otro con asma moderada; sin embargo, otro caso también con cifras muy altas de IgE mantenía cifras normales de eosinófilos. De los pacientes con aumento de eosinófilos, nueve presentaban asma con intensidad moderada a intensa y el resto tenían antecedentes familiares de asma, pero ellos no la sufrían actualmente y las cifras de eosinófilos en estos casos, aunque aumentadas, tenían poca diferencia con la normalidad. Sin embargo, la intensidad de la dermatitis no se correlacionaba con la cantidad de eosinófilos, sugiriendo que la cifra de eosinófilos no sería indicativa de la intensidad del cuadro cutáneo puro, sino de la intensidad del proceso respiratorio, acompañante o no del cuadro cutáneo. No obstante, esta observación debería ser valorada con mayor precisión en trabajos posteriores.
La IgE se encontraba elevada en un alto porcentaje (90%), con un valor máximo > 2.000 (máxima medición de nuestro laboratorio: N: 3-29 UI/ml). Los pacientes que estaban sensibilizados a mayor número de neumoalergenos no se correspondían con los que tenían el nivel más alto de IgE, ni tampoco se correspondía mayor intensidad del asma con niveles más altos de IgE. Sin embargo, cuando presentaban dos o más enfermedades atópicas con intensidad moderada o intensa sí se correlacionaban con los niveles más altos de IgE. Las cifras de IgE eran altas en todos los casos positivos a los ácaros en pruebas epicutáneas, pero no coincidían los niveles más altos con mayor intensidad de la reacción. En cuanto a los alimentos, en nuestro trabajo sólo existía un caso con cifras de IgE > 2.000 UI que era positivo al huevo y a la leche, además de presentar positividad a otros cinco alimentos; sin embargo, en otro caso con positividad también a la leche presentaba niveles más altos que las cifras normales, pero no en exceso (60,1 UI/ml). Otro caso que presentaba positividad a la almendra y a la avellana también tenía un valor de > 2.000 UI. Por tanto, no podemos en este trabajo comprobar que haya relación entre las positividades a los alimentos y los niveles de IgE. Por otra parte, los resultados están de acuerdo con lo propuesto por diversos trabajos que defienden que la IgE podría estar bajo ordenamiento genético, siendo un indicador de la predisposición atópica, pero no de la intensidad de la enfermedad43, además de estar influido por los agentes medioambientales que influyen en la enfermedad atópica44, 45. Las diferencias estadísticas significativas observadas por nosotros entre los niveles de IgE y la intensidad de la xerosis, eccema numular, palidez facial y prurito sudoral podría indicar a su vez que estos signos son verdaderos marcadores de la constitución atópica y no sólo de la dermatitis atópica. La mayoría de los pacientes mostraban cifras de IgG e IgM normales. Los pocos casos con disminución de IgG no guardaban relación con la sensibilidad a los antígenos de los ácaros ni con los niveles de IgE, salvo en un caso en que coincidían con cifras muy altas de IgE y sensibilización a los cuatro ácaros (intraepidérmicas). No encontramos tampoco diferencia estadística entre los niveles de estas inmunoglobulinas y la reacción a los diferentes ácaros y hongos. La IgM sólo se encontró aumentada en un caso y disminuida en otro, sin relación con los niveles de IgE. Sin embargo, la IgA se encontró disminuida en el 26% de los casos sin relación con los niveles de IgE, ni con la reactividad a los neumoalergenos ni alimentos, pero sí con determinados criterios menores como la xerosis, pitiriasis alba y, sobre todo, con la queratosis pilar, guardando con esta última relación una significación estadística. Por tanto, no hemos encontrado evidencia de que la IgG e IgM desempeñan un papel importante en la patogenia de la enfermedad y hacen falta estudios posteriores que aclaren el papel de la IgA.
Los linfocitos T totales estaban disminuidos en el 80% de los casos, existiendo diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes que no presentaban o lo hacían de forma leve, tendencia a la infección, queilitis, intolerancia a la lana y pliegue de Dennie-Morgan, respecto a los que las presentaban en grado moderado o intenso. Por tanto, la disminución de los linfocitos T totales podría ser un hecho que favoreciera la mayor frecuencia de infecciones en estos pacientes. Más del 90% de los casos mostraban un cociente CD4/CD8 normal con cifras de T4 y células CD57 normales en sangre periférica, lo que puede ser debido a que la población seleccionada presenta dermatitis atópica leve. Por otro lado no había diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes parámetros en la población T y la reactividad frente a los ácaros.
Epicutáneas a alergenos de contacto
La incidencia de sensibilidad de contacto en la dermatitis atópica es más baja, y las reacciones irritativas parecen ser más frecuentes que en la población no atópica, aumentando su incidencia con la edad, fundamentalmente frente a los medicamentos de uso tópico46. En nuestro estudio las pruebas epicutáneas fueron positivas en 18 pacientes, generalmente con patrón irritativo, destacando el níquel, y sólo en 7 casos mostraron un patrón alérgico (dos al tiomersal y uno al mercaptobenzotiazol, mercapto mix, níquel, quaternium y cromo). Estas sustancias están presentes en los tratamientos tópicos y en los productos del calzado, por lo que es de esperar un aumento de las reacciones alérgicas por la continua utilización de los mismos durante largos períodos.
Epicutáneas a los ácaros
Se ha propuesto la hipótesis de que los ácaros son los causantes de las lesiones de la dermatitis atópica al producir las lesiones por contacto directo en pacientes de constitución predispuesta. De hecho se ha comprobado que los patch test con aeroalergenos pueden producir eccema en niños atópicos, con y sin dermatitis atópica47. Se han valorado diferentes métodos y concentraciones en las epicutáneas de ácaros, comprobándose que elevadas concentraciones de alergenos incrementan el número de pacientes con reacciones específicas a las 48 horas de aplicación48, 49. El gran problema es la definición de las pruebas estándar de patch-test a los neumoalergenos, ya que los estudios actuales divergen en cuanto al material, vehículo, método del test, concentración y lectura50.
En nuestro estudio nos encontramos con el problema de estandarización de esta prueba que permita la comparación fiable de los resultados, por lo que decidimos realizar las pruebas epicutáneas con ácaros a las mismas concentraciones que se han descrito en las pruebas intraepidérmicas51. Las reacciones frente a ácaros fueron positivas en 12 casos, predominando nuevamente el patrón irritativo y siendo raros los casos claramente alérgicos. El Dermatophagoide pteronyssinus fue más frecuente (10 casos), hay que destacar que hemos encontrado 8 casos positivos al Dermatophagoide farinae, la mayoría positivos también al D. pteronyssinus, lo que contrasta con otros trabajos en que es poco frecuente su positividad52. Tres pacientes presentaron positividad a los cuatro ácaros y uno a tres de ellos, apoyando la hipótesis de la importancia de los ácaros en las reacciones de contacto al producir el desencadenamiento, mantenimiento o empeoramiento de las lesiones cutáneas de dermatitis atópica. Esto se comprobó en nuestro estudio, por la mejoría subjetiva y objetiva de los pacientes al cambiar de zona geográfica, donde los niveles de humedad eran más re-ducidos y por tanto existía menor concentración de ácaros.
Intraepidérmicas a los alimentos
La importancia de la alergia o intolerancia alimentaria en el desencadenamiento de la dermatitis atópica o en su mantenimiento es defendido por alergólogos53 y pediatras54, mientras que es discutido por los dermatólogos55, 56. En nuestro trabajo, las pruebas intraepidérmicas con alimentos fueron positivas en seis casos (un caso presentaba historia clínica de anafilaxia a diferentes especies de pescados, por lo que no se le realizaron). De ellos, un paciente presentaba positividad a siete alimentos, dos a dos alimentos y tres a uno sólo, siempre con poca intensidad del habón (de 1 a 4 mm). Los pacientes que presentaban alergia a los alimentos tenían IgE aumentado y siempre coincidían en el paciente dos o más manifestaciones atópicas moderadas o intensas, destacando por su frecuencia el asma, además de historia familiar de alergia respiratoria. La poca frecuencia e intensidad en las pruebas intraepidérmicas positivas a los alimentos en nuestro estudio apoyan la poca importancia que los alimentos tienen en la aparición de los criterios menores de dermatitis atópica o en su empeoramiento, coincidiendo con la opinión de Hanifin, que sugiere que la alteración más importante es irritativa, probablemente reflejo de la consistente inflamación celular hiperreactiva secundaria a la elevada actividad de monofosfato de adenosina (AMP) fosfodiesterasa que se descubre en estos pacientes y que por tanto es muy dudoso que pueda ser causado por alimentos o inhalantes57. Asimismo, la intolerancia a los alimentos que aparecen en algunos atópicos parece guardar relación con la historia familiar y personal de síntomas respiratorios, hecho también destacado por otros investigadores58, 59.
Intraepidérmicas a los neumoalergenos
La importancia de los neumoalergenos en la etiología de la dermatitis atópica ha cobrado importancia en los últimos años, y aunque la implicación de la hipersensibilidad retardada a los neumoalergenos en la génesis de las lesiones cutáneas no está probada, la mejoría de estos pacientes al cambiar de hábitat hace pensar en su importancia60.
En nuestro trabajo, el neumoalergeno más frecuentemente positivo fue el D. pteronyssinus (32%), seguido del D. farinae (28%), Tyrophagus putrecentiae (16%) y Lepidoglyphus destructor (12%). Todos los casos positivos coincidían con aumentos de IgE, pudiéndose relacionar de nuevo los ácaros como factor del medio ambiente que puede influir en las cifras de IgE. La hipersensibilidad a los ácaros en nuestro estudio fue muy frecuente, presentándose incluso en pacientes sin clínica de asma (3 casos), y encontrando siempre en los demás casos dos o tres manifestaciones atópicas diferentes (en tres casos las cuatro), por lo que podría relacionarse el ácaro y la dermatitis atópica en su presentación o su empeoramiento, siendo quizá los neumoalergenos los responsables no sólo de la atopia respiratoria, sino también de la dermatitis. Como ya se ha comentado, las peculiaridades climáticas de las islas favorecen la proliferación de ácaros y las enfermedades respiratorias atópicas. Las modificaciones en el medio ambiente, como, por ejemplo, la limpieza frecuente del polvo de casa, la no utilización de objetos que lo puedan acumular y la deshumidificación del hábitat podrían influir en la mejoría clínica de la dermatitis atópica.
CONCLUSIONES
Del estudio realizado creemos que se pueden obtener las siguientes conclusiones:
1.La dermatitis atópica es una enfermedad en la que el medio ambiente influye de forma importante y que ha aumentado su incidencia en las últimas décadas. En nuestro trabajo constatamos que el alto grado de humedad ambiental y las elevadas concentraciones de ácaros en el medio son factores importantes de la enfermedad en la sociedad canaria.
2.Comprobamos que los antecedentes familiares son muy importantes, pudiendo ser la causa de la alta prevalencia de atopia encontrada en nuestro medio.
3.La presencia de criterios menores parece guardar relación con la constitución atópica más que con la existencia de eccema atópico.
4.El número de eosinófilos séricos se relacionan con la intensidad de la atopia respiratoria, pero no con la intensidad ni la extensión de dermatitis atópica.
5.Los niveles de IgE están marcados por la herencia y la reactividad frente a antígenos ambientales, pero no con la intensidad de la enfermedad.
6.La mayoría de nuestros pacientes presenta una disminución de los valores de linfocitos T en sangre periférica.
7.La piel del atópico es muy irritable, lo que comprobamos al parchear los alergenos de contacto, y encontrar frecuentes lecturas de irritación, independiente de que se probara ácaros u otra sustancia.
8.La mayoría de nuestros pacientes no presentan hiperreactividad a las pruebas alérgicas a alimentos. Los pocos casos positivos no guardan relación con la clínica de dermatitis atópica.
9.Las pruebas intradérmicas a neumoalergenos son frecuentemente positivas, pero de escasa intensidad. Se precisan nuevos estudios para valorar si están en relación con la dermatitis atópica o con la constitución atópica.
