INTRODUCCIÓN
La dermatitis perianal estreptocócica fue descrita en niños por Amren et al1 como celulitis perianal; la consideraron debida a una infección superficial por el estreptococo betahemolítico (Streptococcus pyogenes), y consistía en intenso eritema perianal, acompañado de diversos síntomas como defecación dolorosa y estreñimiento. Desde entonces se han publicado casos aislados o series de casos en niños2-9. Las escasas publicaciones en nuestro país10-15, junto con el retraso que hemos detectado en el establecimiento del tratamiento correcto y la sencillez del diagnóstico cuando se conoce el cuadro, nos han llevado a publicar esta serie de casos.
DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS
Se estudiaron un total de diez casos, seis niños y cuatro niñas, que se recogieron entre los meses de enero de 1990 y abril del 2001 en el Área de Salud de Segovia, con claro predominio estacional invernal, pues ocho casos se diagnosticaron entre los meses de diciembre y febrero y dos en el mes de abril. Las edades oscilaban entre los 9 meses y 7 años. En la tabla 1 se resumen las características de los casos. La duración del proceso hasta el momento del diagnóstico osciló entre 20 días y 2 años. A todos se les realizó toma perianal para cultivo micológico y bacteriológico. El estudio micológico fue negativo en los 10 casos estudiados, y en todos se aisló S. pyogenes, en 9 ocasiones como flora única y en la restante (caso 4) se cultivó también Staphylococcus aureus como flora acompañante.
De los síntomas que presentaron los niños, el eritema fue constante en todos ellos, seguido de la presencia de sangre en la defecación (hematoquecia) en cinco casos, hubo exudado blanquecino con prurito anal en tres casos y defecación dolorosa en un caso.
Como enfermedades asociadas destacaron en el caso 2 (fig. 1) la presencia de una psoriasis en gotas, que apareció unos meses después de la afectación perianal. La niña del caso 4 tenía como antecedentes luxación congénita de caderas, hipertonía cervical y dermatitis atópica. En el caso 5 pudo haber un antecedente epidemiológico familiar ya que los padres habían tenido un proceso amigdalar que quedó sin filiar, coincidente con la aparición de la dermatitis perianal de su hijo. En el caso 10 la afectación perianal coincidió con un proceso de vías respiratorias altas a la edad de 7 meses, presentando además brotes de dermatitis atópica desde el mes de nacimiento. En los casos 7 y 9, pertenecientes a niñas, hubo además afectación vulvar, y en el caso 7 lesiones eritemato-costrosas a distancia, en las regiones glúteas (fig. 2). Las características de estos casos se resumen en la tabla 1.
Fig. 1.--Caso 2, niño de 7 años, 4 meses de evolución. Eritema perianal y pápulas eritematoescamosas en regiones glúteas.
Fig. 2.--Caso 7, niña de 3 años, 20 días de evolución. Eritema perianal, vulvar, exudación con pápulas eritematocostrosas en piel femoral y glútea.
Se realizó toma faríngea en seis de los pacientes, encontrándose únicamente tres portadores. El resto de la analítica efectuada, incluyendo sistemático de sangre, velocidad de sedimentación, determinación del título de ASLO y sistemático de orina, dio resultados dentro de la normalidad. En tres ocasiones se investigó la presencia de parásitos en heces para descartar Enterobius vermicularis, con resultado negativo. No se efectuaron tomas faríngeas familiares, excepto en el caso 9, a dos hermanos que fueron positivos para el S. pyogenes.
Cuatro casos de la serie habían recibido tratamiento previo al diagnóstico, dos con crema de prednicarbato, uno con crema de cotrimazol y dos con crema de diproprionato de betametasona y cotrimazol sin mejoría de su cuadro. Una vez efectuado el diagnóstico, el tratamiento recibido fue de penicilina benzatina en una ocasión, amoxicilina oral en cinco y mupirocina tópica en cuatro, siendo la respuesta favorable en todos los casos, sin recidiva.
DISCUSIÓN
La dermatitis perianal estreptocócica fue descrita como «celulitis perianal» por Amren et al1 en una serie de diez niños, nueve niños y una niña, con edades comprendidas entre los 1 y 8 años, utilizando como criterio diagnóstico el eritema perianal intenso y el cultivo bacteriológico positivo para el estreptococo betahemolítico del grupo A de Lancefield. Estos casos se produjeron durante los meses de invierno y primavera, como ha sucedido en nuestros pacientes, meses en los que la prevalencia de infecciones estreptocócicas aumenta1.
Koks et al2 en su serie de 31 casos sugirieron denominar al proceso como «enfermedad perianal estreptocócica» ante la ausencia de los signos sistémicos propios de la celulitis, y al ser la dermatitis invariablemente superficial, bien delimitada, plana, no indurada, eritematosa, brillante, con la superficie húmeda y con seudomembranas blanquecinas; luego ha prevalecido la denominación de «dermatitis perianal estreptocócica»5.
El cuadro clínico afecta fundamentalmente a niños6, entre 1 y 10 años, siendo raro en los adultos16, 17; es de predominio masculino y las manifestaciones más frecuentes son dermatitis perianal en el 90% de los casos, prurito anal en el 78% y dolor rectal en el 52%, aunque en otros casos puede acompañarse de dolor rectal, quemazón durante la defecación, encopresis y trastornos del ritmo intestinal. Por ello se aconseja en los casos de estreñimiento o incontinencia fecal la inspección cuidadosa de la zona perianal y la toma bacteriológica, especialmente ante la presencia de un eritema acompañante, para confirmar este diagnóstico4.
En un 30% a 50% de los casos se observan heces con estrías sanguinolentas (hematoquecia) y fisuras perirrectales2 que son frecuentemente catalogadas de candidiasis, oxiurasis5-7, psoriasis, abuso sexual15, condicionando a menudo un retraso en el diagnóstico que puede llegar a ser de 6 e incluso de 12 meses18.
En las niñas la afectación suele ser más intensa, con descamación y extensión a la vulva con la consiguiente presencia de flujo acompañante1, 5, 10, 13 como hemos observado en el caso 7. En los niños se puede asociar a balanopostitis3, 7, 12. Se han descrito casos asociados a psoriasis en gotas7, 19 como ha sucedido en uno de nuestros pacientes (caso 2), y más raramente con descamación acral a nivel de los dedos de los pies20, por lo que se recomienda siempre, en los casos de psoriasis en gotas infantil, el examen perianal21. En un único caso la dermatitis se asoció con fiebre y descamación acra escarlatiniforme20.
La asociación con colonización estreptocócica faríngea u ótica se considera infrecuente5, aunque en algunos estudios prospectivos se ha encontrado en un 44% de los afectados9, lo que podría explicar la existencia de casos familiares1, 2, 8.
La sospecha diagnóstica de este proceso se deberá plantear ante una sintomatología perianal, con presencia de eritema, con o sin exudación y extensión o no a otras zonas, como genitales y periné. La toma bacteriológica nos permitirá confirmar la presencia del estreptococo betahemolítico, bien solo o asociado a otros microorganismos como el estafilococo dorado coagulasa positivo6, que puede ser responsable de una dermatitis perianal, clínicamente semejante22.
Algunos autores han preconizado que la toma bacteriológica perianal en estos pacientes se realice con aspiración con aguja, ya que la obtención de gérmenes de la superficie sería una colonización y no una auténtica infección y, por otro lado, ayudaría a descartar otros gérmenes diferentes al estreptococo, como el estafilococo dorado, en la etiología de la dermatitis perianal23. En nuestra experiencia, sin embargo, el cultivo del exudado perianal fue positivo para el estreptococo betahemolítico del grupo A en todos los casos, y que ocasionalmente aparezca otro germen como el estafilococo dorado, creemos que no justifica esta práctica que es dolorosa y puede conllevar riesgos adicionales.
El tratamiento antibiótico por vía oral o parenteral con penicilina o derivados1-15 asociado a tratamiento tópico con ácido fusídico20, o bien eritromicina sola o asociada tópicamente8, son excelentes tratamientos que curan este proceso como hemos comprobado en nuestros casos. También se ha utilizado tratamiento exclusivamente tópico con mupirocina24 con buenos resultados, como hemos comprobado en cuatro de nuestros niños, que corrigieron el cuadro clínico exclusivamente con este tratamiento.
Pensamos que este proceso puede estar infradiagnosticado en Dermatología, por lo que ante un eritema perianal o perineal de un niño es suficiente la toma bacteriológica para su correcto diagnóstico, y probar el tratamiento tópico de mupirocina, que se ha comprobado eficaz en algún caso24 y en cuatro de nuestros pacientes.
