Estudio clínico y alergológico en pacientes con manifestaciones cutáneas minor de dermatitis atópica

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Según estos autores para po-der diagnosticar dermatitis atópica deben concurrir tres criterios mayores junto con tres o más criterios menores.<img src="103v93n04-13031278tab01.gif"></img>Es conocida la influencia ambiental en la dermatitis atópica1, 2, y aunque las peculiaridades climáticas de las Islas Canarias pudieran ser un factor modificador de sus manifestaciones cutáneas, no se ha realizado hasta el momento ningún estudio al respecto. Ése es el objetivo que perseguimos en nuestro trabajo.La causa de la dermatitis atópica es desconocida, pero se piensa que hay una compleja interrelación entre factores genéticos, farmacológicos, psicológicos, inmunológicos, de la función barrera cutánea y medioambientales4-6: P. ovale7, Staphylococcus aureus8, 9, alimentos10-12 y ácaros13, 14. Su inmunología es compleja, presentando dos tipos de reacciones, una elevada incidencia de respuesta de hipersensibilidad inmediata tipo I, mediada por la IgE15, y una reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV, mediada por células e inducida por alergenos medioambientales16.Las formas atípicas, frustradas o menores, que a veces pueden ser la única manifestación de la dermatitis atópica, pueden formar parte de un cuadro florido, pero que en otras ocasiones se presenta como única manifestación del proceso, pudiendo relacionarse con la atopia al encontrarse antecedentes familiares o personales de la enfermedad, aunque no haya argumentos para poder afirmarlo de manera rotunda17.Diferentes estudios han valorado la frecuencia e importancia de los signos menores para el diagnóstico de dermatitis atópica18-20, llegando a la conclusión de que la clasificación de los signos menores necesita una modificación, con la separación de algunos (como la catarata subcapsular anterior y el queratocono) y la adición de otros nuevos, como la fisura infraauricular que tiene una alta incidencia en la clínica de la dermatitis atópica21. Además debe establecerse una clasificación por grupos de edades de los rasgos clínicos de importancia diagnóstica22. Sin embargo, Przybilla et al23 mantienen que la prevalencia de la mayoría de los estigmas no difiere mucho entre la enfermedad atópica cutánea y la respiratoria, y sólo la piel seca es más frecuente en la dermatitis atópica, por lo que proponen que, aunque no son específicos, la mayoría de estigmas son marcadores característicos no sólo de la dermatitis atópica, sino de la atopia en sí misma.La valoración de estos signos menores en nuestro medio fue otro de nuestros objetivos.PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOSSe estudiaron 50 pacientes de edades comprendidas entre los 2 y 14 años. En todos ellos se investigaron los siguientes nueve parámetros, previo consentimiento informado de los padres o tutores. HábitatSe pretendían valorar las características generales de la vivienda (metros cuadrados, orientación, humedad, etc.) y del dormitorio (cortinas, peluches, hu-medad, etc.) y la proximidad de animales. Para ello se empleó el interrogatorio ya publicado24, que se utiliza en la Unidad de Alergia de nuestro hospital. Historia personal y familiar de atopiaSe interrogó acerca de la presencia de los signos mayores de atopia, pasados y presentes, en los pacientes y en los familiares directos. Para valorar la intensidad de los mismos y basándose en la historia que contaban los padres se aplicó la siguiente graduación: (): negativo (ausencia de síntomas); (1): débil (clínica esporádica con necesidad de medicación puntual); (2): moderada (la clínica la tiene por períodos estacionales y necesita medicación en esos períodos); (3): intensa (necesita medicación habitual e ingresos esporádicos); (4): severa (tratamiento constante e ingresos muy frecuentes). Criterios menores de atopia cutáneaEn cada niño se valoraron los 26 criterios menores basados en la propuesta de Hanifin y Lobitz (tabla 1)5. La exploración se realizó en la primera consulta, durante los meses de octubre a mayo, siempre por el mismo observador. Para valorar estos parámetros se aplicó la siguiente clasificación de intensidad: (): negativa (ausencia de signos de ese criterio); (1): débil (presencia del criterio, pero pasa inadvertido para el paciente); (2): moderada (presencia clara del criterio, tanto para el paciente como para cualquier observador); (3): intensa (presencia franca del signo, con necesidad de tratamiento). AnalíticaA partir de muestras sanguíneas obtenidas de los pacientes en condiciones estándar se analizaron los siguientes parámetros: hemograma, velocidad de sedimentación globular (VSG), sideremia, inmunoglobulinas, hormona estimulante del tiroides (TSH) y poblaciones linfocitarias Pruebas epicutáneasSe utilizó la batería estándar europea para pruebas de contacto (True-Test, dispositivo comercial con 24 discos impregnados con los alergenos en dos paneles). Se aplicaron en la zona interescapular, se valoraron a las 48 y a las 96 horas. Para su lectura se siguieron los siguientes criterios de intensidades: (): negativo (ausencia total de cambios en la piel parcheada); (¿): dudosa o irritativa ( eritema que desaparece en la lectura de las 96 h); (+): eritema (claro enrojecimiento que se mantiene en la próxima lectura); (++): eritema con signos de edema; (+++): eritema, edema y vesiculación (signos de eccema). Pruebas epicutáneas a ácarosSe parchearon los cuatro ácaros más frecuentes en nuestra área geográfica. Los testigos fueron suministrados por el Servicio de Alergia de nuestro hospital, homologados según bibliografía internacional25: a) Dermatophagoide pteronyssinus 100 BU/ml; b) Dermatophagoide farinae 100 BU/ml; c) Tyrophagus putrecentiae 100 BU/ml, y d) Lepidoglyphus destructor 100 BU/ml.Los ácaros fueron parcheados de manera individual en la espalda y su lectura fue realizada a las 48 y 96 horas con los mismos criterios de intensidad que las pruebas epicutáneas estándar. Pruebas intraepidérmicas (prick) frente a alimentos más comunesSe hicieron 19 pruebas en los antebrazos, según técnica habitual26, con escarificación sobre una gota de la sustancia, espera de 15 minutos, y medición del habón obtenido en milímetros. Pruebas intraepidérmicas (prick) a neumoalergenos habitualesSe practicaron con 18 sustancias siguiendo el mismo procedimiento que con los prick a alimentos. Métodos estadísticos empleadosLa valoración de dependencia entre variables se determinó mediante la prueba de varianza con dos poblaciones (prueba de Levene). La valoración de significación estadística se realizó con la prueba de hipótesis estadística estándar (valor p), y para valorar la homogeneidad de las poblaciones y la independencia de las mismas utilizamos la distribución t (muestras pequeñas) y una prueba U de Mann-Whitney, respectivamente. RESULTADOS Hábitat del pacienteSe valoraron diferentes parámetros: la superficie de las viviendas estaba comprendida entre 33 y 160 metros cuadrados con una media de 87,40; todas las viviendas eran pisos, salvo 9 viviendas terreras, con una media de antigüedad de 17,96 años, con un mínimo de 2 años y un máximo de 60. La media del número de habitaciones fue de 3,04 habitaciones, con un máximo de 5 y un mínimo de 1; el número de personas por dormitorio fue de 1,84, con un mínimo de 1 y un máximo de 4. Ninguna de las viviendas tenía moqueta y en el 94% de los casos no empleaban alfombras en el dormitorio. En el 84% de los casos no existían estanterías en la habitación. En un 84% de los casos los armarios de la habitación no eran empotrados frente al 16% de casos con armarios empotrados. La presencia de cortinas y de peluches en el dormitorio era del 72% y 48%, respectivamente. El 72% de los dormitorios no presentaban humedad. En el 72% de los casos el baño no estaba adosado al dormitorio y el 60% tenía ventanas.El animal de compañía más frecuente fue el perro (44%) con un contacto intermitente. Antecedentes familiares y personales de atopiaEl 40% de los pacientes tenía historia familiar de atopia intensa, era moderado en el 38% y débil en el 20%. El asma era el antecedente familiar más destacado (86% de los casos), le seguía en importancia la dermatitis (60%), y después la rinitis y la conjuntivitis, ambos con el 40%. El antecedente personal de asma se encontró en 20 pacientes (40%) con una intensidad de moderada a intensa frente a 14 casos de rinitis (28%) con una intensidad de suave a moderada, y sólo 6 casos de conjuntivitis (12%). En la dermati-tis el dato más relevante era el prurito (100%), mientras que la liquenificación era menos frecuente (34%). Criterios menores de atopia en el pacienteLa edad temprana de comienzo fue reconocida en todos los pacientes, iniciándose a una edad muy temprana en el 36% y temprana en el 48%. El 30% de los casos presentaban tendencia a las infecciones cutáneas con intensidad variable, existiendo algún tipo de influencia ambiental en el 64% de los casos.La xerosis es un hallazgo muy frecuente (86%). Era más intensa cuanto más importante fuera la dermatitis, aunque no llegó a encontrarse ningún caso de ictiosis; la queratosis pilar era moderada en el 28% de los casos e intensa en el 16%.La dermatitis palmar existía en el 16% y el aumento de las líneas palmares en el 28% de los casos, siendo moderado en el 8% e intenso en el 18%. La dermatitis plantar estaba presente en el 12%, siendo moderada en el 2% e intensa en el 10% de los casos.El eccema del pezón no se encontró en ningún caso; el eccema numular fue un dato muy frecuente (66%), siendo débil en 6 (hipocromía numular con pequeñas escamas), moderado en 32% e intenso en el 24%; la queilitis apareció en el 52% de los pacientes con diferentes intensidades (12% débil, 26% moderada y 14% intensa). Menos frecuente fue la palidez facial, presente en el 36% de los pacientes; también el eritema facial estaba presente en el 12% de los casos; sin embargo, la pitiriasis alba fue un hallazgo frecuente, pues se encontró en el 76% de los casos con intensidad débil en el 10%, moderada en el 28% e in-tensa en el 38%.El prurito sudoral estaba presente en la mitad de los casos (50%) y el dermografismo blanco lo estaba en el 48% de los niños; la urticaria solar sólo se encontró en un caso (2%) con intensidad moderada y el prurito acuagénico existió en el 22% de los pacientes, con intensidad débil en el 6%, moderada en el 12% e in-tensa en el 4%.La intolerancia a la lana fue un hallazgo frecuente con una afectación del 54% con diferentes intensidades (débil 14%, moderada 26% e intensa 14%); el pliegue de Dennie-Morgan estaba presente en el 64%, con intensidad variable (débil 16%, moderada 28%, intensa 20%); sin embargo, la hiperpigmentación periorbitaria estaba en el 32% de los casos; el pliegue anterior del cuello estaba presente en el 32%, con intensidad débil en el 12%, moderada en el 12% e in-tensa en el 8%. No se observaron cataratas ni queratocono. Pruebas sanguíneas de laboratorioEn la analítica realizada las determinaciones en que se encontraron variaciones respecto a los valores normales fueron en la cifra de leucocitos, eosinófilos, velocidad de sedimentación globular, inmunoglobulinas y en la población linfocitaria.En la determinación de la cifra de leucocitos se encontró un único caso en el que el valor era ligeramente superior a lo normal (N: 3,3-13,5 10E3/ul). En 11 casos existían cifras de eosinófilos más elevadas de lo normal sin otra patología intercurrente (N: 0,1; 7,6%) (mínimo: 7,7; máximo: 18,4; media: 12,1). En otros 15 casos la VSG estaba aumentada (N: 1-15 mm) (mínimo: 16; máximo: 40; media: 23,3).La determinación de inmunoglobulinas séricas mostró cifras de IgG dentro de la normalidad (N: 806-1.800 mg/dl) excepto en 8 casos en que estaban disminuidas (mínimo: 671,2; máximo: 799; media: 741,9). La IgM (N: 60-250 mg/dl) estaba elevada en un caso (425) y disminuida en otro (53,60). La IgA (N: 90-450 mg/dl) estaba disminuida en 13 casos (mínimo: 34; máximo: 87,5; media: 63,53). La IgE (N: 3-29 UI/ml) estaba elevada en 45 pacientes (mínimo: 35; máximo: > 2.000; media: 431,21).En cuanto a las poblaciones linfocitarias, los valores del porcentaje de linfocitos en la fórmula leucocitaria eran normales (N: 24%-68%) excepto en 4 casos que mostraban linfopenia (mínimo: 17,9; máximo: 22,4; media: 20,87). Los linfocitos T totales (N: 69,4%-84,6%) estaban disminuidos en 40 casos (mínimo: 49; máximo: 69,1; media: 56,48). Los linfocitos T4 (CD4) se mantenían dentro de las cifras normales (N: 29%-59%) salvo en 8 casos disminuidos (mínimo: 20; máximo: 28,6; media: 24,2). Los linfocitos T4 absolutos (N: 1.050-1.650 cél/µl) estaban aumentados en 12 (mínimo: 1.666; máximo: 1.971,6; media: 1.780,6) y disminuidos en 20 (mínimo: 442,37; máximo: 1.040,2; media: 817,87). Los linfocitos T8 (CD8) se encontraron dentro de la normalidad (N: 19%-48%) salvo en 10 casos que estaban disminuidos (mínimo: 14,6; máximo: 18; media: 17,18). Los linfocitos T8 absolutos (N: 600-1.050 cél/µl) estaban disminuidos en 14 (mínimo: 264,5; máximo: 580,2; media: 462,14) y 4 casos aumentados (mínimo: 1.254,7; máximo: 1.261,7; media: 1.258,2). El cociente T4/T8 era normal (N: 1,1-7) salvo en 8 que estaba disminuido (mínimo, máximo: 0,92; media: 0,68). Las células CD57 fueron normales (N: < 10%) salvo en 2 casos. Pruebas epicutáneasSulfato de níquel positivo en 6 casos con una intensidad de 1(+) a las 48 horas, negativizándose a las 96, salvo en 2 casos en que uno mantuvo la positividad y el otro caso subió la positividad a 2(+). Alcoholes de la lana un caso (1[+] a las 48 horas, negativizándose a las 96 horas). Dicromato potásico un paciente (2[+] a las 48 y 96 horas). Mezcla de fragancias fue positiva en 1 caso (1[+] a las 48 horas, negativizándose a las 96). Bálsamo del Perú positivo en 1 paciente (1[+] a las 48 horas, negativizándose posteriormente). Cloruro de cobalto 1 paciente (1[+] a las 48 horas y negativo a las 96). Resina P-T-butilf. formaldehido 1 caso (1[+] a las 48 horas, negativizándose posteriormente). Mezcla parabenos se positivizó en 1 paciente (1[+] a las 48 horas, negativizándose posteriormente). Quoa-ternium 5 fue positivo en 1 caso (2[+] a las 48 y 96 horas). Mercapto-benzotiazol 1 caso (3[+] tanto a las 48 como a las 96 horas). P-fenilendiamina en 2 casos (1[+] a las 48 horas en ambos, negativizándose en uno y manteniéndose con la misma intensidad en el otro caso a las 96 horas). Formaldehido 3 casos (1[+] en 2 casos, 2[+] en el otro caso a las 48 horas, negativizándose posteriormente en 2 casos y manteniéndose positivo 1[+] en el otro caso a las 96 horas). Mezcla mer-capto 2(+) en 1 paciente a las 48 y 96 horas. Tiomersal 2 casos, el primero fue 2(+) únicamente a las 96 horas, mientras que el segundo 2(+) a las 48 y 96 ho-ras. Mezcla tiuram 1 caso, con 1(+) a las 48 y 96 horas. Epicutáneas a ácarosEl D. pteronyssinus fue positivo a las 48 horas en 10 casos, de los cuales 3 tuvieron una intensidad de 1(+) a las 48 horas, negativizándose a las 96 horas; 1 caso reaccionó 2(+) a las 48 horas y 1(+) a las 96 horas y otro caso lo hizo con 2(+) a las 48 horas, negativizándose a las 96 horas; sin embargo, 1 caso se mantuvo 2(+) a las 48 y 96 horas y otro lo hizo con 3(+) en todas las lecturas; 1 caso fue negativo a las 48 horas, positivizándose 1(+) a las 96 horas.El D. farinae fue positivo en 8 casos con una intensidad de 1(+) a 2(+) a las 48 horas, desapareciendo la reacción en todos los casos menos en 2 (el primero pasó de 2[+] a 1[+] y en el segundo se mantuvo 1[+] a las 96 horas). Un caso fue negativo a las 48 horas y se positivizó 1(+) a las 96 horas.El Tyrophagus putrecentiae fue positivo en 5 casos, 1 caso con 3(+) tanto a las 48 como a las 96 horas, 2 casos 2(+) a las 48 horas, manteniéndose a 2(+) a las 96 horas en 1 caso y negativo en el otro. En otro paciente fue negativo a las 48, pero con 1(+) a las 96 horas; sin embargo, otro caso fue 1(+) a las 48 horas y negativo a las 96.El Lepidoglyphus destructor fue positivo en 5 casos, 1 caso con 2(+) a las 48 y negativo a las 96 horas, otro paciente con 1(+) a las 48 horas y negativo a las 96 horas; otro caso fue 3(+) a las 48 horas y a las 96, 1 caso con 1(+) a las 48 y 96 horas, finalmente 1 caso con 1(+) a las 48 horas y negativo a las 96. Tres de los casos fueron positivos a todos los ácaros parcheados. Prick alimentosDos pacientes mostraron positividad (1 mm) con la leche completa, dos mostraron habón de 2 mm con el huevo completo y uno de ellos también al pescado blanco (2 mm). Un paciente presentaba anafilaxia a diferentes especies de pescado, por lo que no se realizaron prick a los alimentos ni a los neumoalergenos.Tres pacientes reaccionaron a la almendra con 3 mm de habón, salvo uno de ellos que lo hizo con 1 mm. La avellana fue positiva en uno con 2 mm. El cacahuete fue positivo en dos niños con 3 mm en un paciente y con 4 mm en el otro. Un niño reaccionó débilmente al girasol (1 mm). Un paciente reaccionó con 4 mm frente al plátano. Un niño mostró positividad frente a la naranja con 2 mm de habón. En resumen, un paciente fue positivo a siete sustancias diferentes, dos lo fueron a dos sustancias y otros dos lo fueron a una. Prick neumoalergenos Dieciséis pacientes fueron positivos para el D. pteronyssinus con un habón que medía de 1 a 15 mm. Catorce fueron positivos frente a D. farinae con un habón que medía de 1 a 12 mm. Ocho reaccionaron frente a Tyrophagus putrecentiae con un habón que medía de 1 a 7 mm. Seis lo hicieron frente a Lepidoglyphus destructor con habones que medían de 1 a 5 mm. Dos pacientes reaccionaron frente a Aspergillus fumigatus (1 y 3 mm). Uno reaccionó frente a Cladosporium herbarum con una positividad de 5 mm y uno reaccionó con 3 mm frente a Alternaria alter y Penicilium notatum. Un niño fue positivo frente a Olea europea con 3 mm de habón y frente a Cynodon dactylon con 1 mm de habón, también reaccionó contra Artemisa vulgaris (2 mm) y Plantago lanceolata (3 mm).Cinco pacientes mostraron positividad contra los derivados dérmicos del perro (1 a 5 mm de habón) y cuatro lo fueron frente a derivados dérmicos del gato con un habón que osciló entre 2 y 6 mm. Un niño mostró positividad (2 mm) frente a derivados dérmicos del conejo, mientras que dos con 2 mm de habón fueron positivos frente a derivados dérmicos de la cucaracha. Correlación estadística multivariable Correlación de las inmunoglobulinas frente a D. pteronyssinusSe trabaja con la hipótesis de si el nivel de las inmunoglobulinas es igual en los pacientes que reaccionan a los diferentes ácaros y los que no lo hacen. Los niveles de IgA con un prueba de Levene (prueba de igualdad de varianzas p : 0,001) es menor de 0,05 con intervalo de confianza al 95%: 97,966; 2.494 podemos aceptar la hipótesis de que el nivel de IgA es igual en los pacientes que reaccionan que en los que no lo hacen. Los niveles de IgE con prueba de Levene: 0,241, siendo mayor de 0,05, con un intervalo de confianza (IC) al 95%: 488,532; 190,104, al contener el 0 se acepta que el nivel de IgE es igual para los que reaccionan que para los que no lo hacen. La IgG con p : 0,422 e IC: 112,803; 300,964, el nivel de IgG es igual para los dos grupos. La IgM con p : 0,223 e IC: 113,698; 41,028, contiene el 0, por lo que la hipótesis planteada de que la IgM es igual en los dos grupos es cierta. Correlación de las inmunoglobulinas frente a D. farinaeLa IgA con prueba de Levene (p): 0,002 y un IC al 95%: 110,868; 10.608, se acepta que no hay diferencia estadística entre el grupo que reacciona al ácaro y el que no lo hace. La IgE con p : 0,100 e IC: 51,064; 204,983 y al contener el 0 tampoco hay diferencia estadística. La IgG con p : 0,897 e IC: 176,942; 265,690, no hay diferencia entre ambos grupos. La IgM con p : 0,088 e IC 130,923; 32,440 no hay diferencia. Correlación de las inmunoglobulinas frente a Thyrophagus putrecentiaeLa IgA con p : 0,000 e IC : 183,825; 43,349, no existe diferencia estadística entre ambos grupos. La IgE con p : 0,005 e IC : 1228,07; 410,966 tampoco hay diferencias. La IgG con p: 0,418 e IC : 136,708; 416,641 ni la IgM con p : 0,370 e IC : 82,890; 126,038 no hay diferencias. Correlación de los linfocitos frente a D. pteronyssinusLos linfocitos (%) con una prueba de Levene: 0,177 y un IC de 2,152; 11,642 al contener el 0 en el intervalo no existe diferencia estadística. Los linfocitos T4 absolutos con p : 0,300 e IC: 10,812; 457,582 no hay diferencia. Los linfocitos T4(%) con p : 0,288 e IC 2,035; 8,460 tampoco difieren. Los T8 absolutos con p: 0,839 e IC: 176,601; 119,511 no hay diferencia. Los linfocitos T8(%) con p: 0,046 e IC: 5,879; 1,248 no tuvo diferencia y los linfocitos T totales con p: 0,929 e IC: 5,520; 3,929 tampoco existe diferencia estadística. Correlación de los linfocitos frente a D. farinaeLos linfocitos (%) con p: 0,279 y un IC de 0,305; 14,085 no existe diferencia. Los linfocitos T4 absolutos con p : 0,612 e IC: 10,968; 504,925 sí hay diferencia estadística. Los linfocitos T4(%) con prueba de Levene: 0,601 e IC: 2,910; 8,305 no existe diferencia. Los linfocitos T8 absoluto con p : 0,463 e IC: 146,148; 168,806 no existe diferencia. Los linfocitos T8(%) con p : 0,086 e IC: 5,847; 0,421 no hay diferencia. Los linfocitos T totales con p : 0,443 e IC: 8,066; 1,814 no hay diferencia estadística. Correlación de los linfocitos frente a Thyrophagus putrecentiaeLos linfocitos (%) con p : 0,607 e IC: 2,762; 20,358 hay diferencia entre los que reaccionan y los que no reaccionan. Linfocitos T4 absolutos con p : 0,296 e IC: 73,57; 562,736 no hay diferencia. Linfocitos T4(%) con p : 0,639 e IC: 7,899; 6,385 no hay diferencia. Linfocitos T8 absoluto con p : 0,214 e IC: 46,819; 341,143 no hay diferencia. Linfocitos T8(%) con p : 0,341 e IC: 3,278; 4.868 la hipótesis planteada es cierta, que las cifras de linfocitos T8 (%) es igual en los dos grupos. Linfocitos T totales con p : 0,353 e IC: 9,168; 3,397 no hay diferencia estadística entre ambos grupos. Correlación de los niveles de las inmunoglobulinas con los criterios menoresLa IgG con la historia familiar de atopia. El nivel medio de IgG para el grupo 1 (historia familiar leve) es de 1.137;1000, para el grupo 2 (historia familiar moderada) es de 962,800 y para grupo 3 (historia intensa) es 1.215,2950, hay diferencia estadísticamente significativa entre los grupos 2 y 3, respectivamente, es decir, en los que tiene historia familiar moderada e intensa. IgG e intolerancia a la lana: hay diferencia estadísticamente significativa en los que no la tienen o lo tiene de forma débil y los que lo presentan de forma intensa.IgE. Con xerosis hay diferencia estadísticamente significativa en los niveles de IgE en los grupos 2 y 3 (202,5471 y 704,5278). Con eccema numular, el nivel de IgE es diferente para los que presentan eccema numular negativo o débil y los que lo tienen moderado e intenso. Con palidez facial, los niveles de IgE es diferente en los que no lo presentan y los que lo presentan de forma intensa. Prurito sudoral, hay diferencia estadística entre los que no lo presentan y los que lo hacen de forma intensa.IgA con queratosis pilar. El nivel de IgA es diferente para los que presentan queratosis pilar negativo y los que lo presentan moderada e intensa.En las otras interrelaciones no había significado estadístico. Correlación de los linfocitos con criterios menoresLos linfocitos T totales con tendencia a la infección. Hay diferencia estadísticamente significativa en el número de los linfocitos T totales en los que tienen intensa tendencia a la infección y los que no la tienen, o la tienen ligera y moderada. Queilitis: al ser F < 0,05 (0,0208) se rechaza la hipótesis planteada de que los linfocitos T totales son iguales en todos los grupos. El grado de queilitis afecta al número de linfocitos totales, pues el nivel es diferente según no la padezca y los que lo tienen en forma moderada. Prurito acuagénico: siendo F: 0,0854 > 0,05 se acepta la hipótesis planteada en que no hay diferencia en todos los grupos. Intolerancia a la lana: hay diferencia entre los que la presentan moderada e intensa. Pliegue de Dennie-Morgan: siendo F: 0,0149 < 0,05 se rechaza la hipótesis de igualdad en todos los grupos porque hay diferencia estadística en la que presenta débil, moderada e intensa y los que no lo presenta.Linfocitos (%) con prurito acuagénico. El nivel de los linfocitos es diferente entre los que no lo presentan y los que lo hacen de forma débil.Linfocitos T8 (%) con prurito acuagénico. Al ser F:0,1220 > 0,05 se acepta la hipótesis de que el nivel de linfocitos T8(%) es igual en todos los grupos al igual que linfocitos T4 absoluto e intolerancia a la lana en que F: 0,0964 > 0,05.Los demás parámetros no fueron incluidos por no ser estadísticamente significativos.Influencia materna en la herencia de asma, rinitis y dermatitis. El asma con una p : 0,144 e IC: 0,598; 0,832 no existe diferencia estadística entre la influencia materna y paterna. En la rinitis con prueba de Levene: 0,056 e IC: 0,935; 0,197 no existe diferencia entre ambos grupos. En el eccema con una p : 0,854 e IC: 0,704; 0,281 tampoco existe diferencia estadísticamente significativa. DISCUSIÓN HábitatAunque la dermatitis atópica es una enfermedad hereditaria, el medio ambiente que rodea al enfermo influye de forma importante en las manifestaciones de la enfermedad1, 2. Las Islas Canarias, con unas condiciones climáticas especiales que las diferencian de las regiones continentales de su entorno y de su misma latitud, puede influir de forma directa en las manifestaciones de la dermatitis atópica en esta zona geográfica.El archipiélago se encuentra situado a caballo entre la zona templada y la tropical, muy próximo al Sáhara. Presenta tres tipos de climas principales: el régimen de Alisios, las situaciones de inestabilidad y las invasiones de aire sahariano. En el primero de éstos aparecen dos capas de aire perfectamente diferenciadas. La capa inferior se encuentra directamente en contacto con el océano y, por tanto, con las aguas frías de la Corriente de Canarias. Tiene un espesor entre 1.000 y 1.500 metros, presentando temperaturas templadas, elevada humedad y vientos suaves dominantes del Noreste. Por encima se sitúa una inversión térmica que actúa como tapadera e impide los movimientos ascendentes de la capa inferior. Este régimen de alisios es el que predomina en Canarias la mayor parte del año. Los períodos de inestabilidad son pocos y de corta duración, fundamentalmente entre los meses de noviembre a febrero. Finalmente, las invasiones de aire sahariano se caracterizan por un notable aumento de las temperaturas con descenso muy acusado de los porcentajes de humedad relativa. Es muy característico de esta situación atmosférica la calima o polvo en suspensión, que puede llegar a ser tan espesa como la niebla27. Hemos observado que el tipo de dermatitis atópica prevalente en nuestro estudio es una afectación clínica leve o moderada, coincidiendo con el tiempo soleado y húmedo que predomina la mayor parte del año y exacerbaciones puntuales durante los períodos de aires saharianos que pueden ser achacadas a la intensa disminución de la humedad ambiental que se observa durante estos períodos. El incremento de la susceptibilidad de un paciente para desarrollar un brote de dermatitis atópica en invierno puede ser atribuido a la reducción de la función barrera de la piel por reducción de la hidratación cutánea y/o ausencia del efecto beneficioso de la luz ultravioleta en las células diana del estrato córneo28 (creciente importancia de la climatoterapia29). Estas condiciones no se encuentran en el archipiélago, donde las temperaturas se mantienen en unos niveles dentro de lo que se ha llamado «primaverales» y la insolación se mantiene casi todo el año. Otro factor a considerar es que la temperatura templada y una elevada humedad ambiental superior al 60% son las mejores condiciones para el desarrollo de los ácaros del polvo. Como quiera que estas circunstancias se cumplen a lo largo de todo el año en las Islas Canarias, las enfermedades inducidas por los ácaros del polvo doméstico tienen una alta prevalencia en nuestro entorno30. También se ha postulado que los ácaros del polvo doméstico pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo de la dermatitis atópica14, 15. Estos ácaros pertenecen al grupo de los artrópodos, clase arácnidos, y fundamentalmente de la especie Dermatophagoides. Hoy se sabe que sus principales reservorios son los colchones, almohadas y ropas de cama, especialmente aquéllas de abrigo como mantas y edredones. Su alimentación, casi exclusivamente, está constituida por escamas humanas y su crecimiento está favorecido por la humedad ambiental31. Se ha confirmado que una exposición a estos parásitos mayor de 2 mcg/g de D. pteronyssinus (equivalentes a una concentración de 100 a 500 ácaros/g de polvo) desempeña un papel relevante en el desarrollo de asma, rinitis y dermatitis atópica por sensibilización a los ácaros32. En un estudio previo realizado en Las Palmas de Gran Canaria se midió la concentración de ácaros en el domicilio de pacientes con alergia respiratoria que acudieron a una consulta de alergología mediante un cuestionario y muestras de polvo. La concentración de D. pteronyssinus y D. farinae en estas muestras fue 13,37 y 1,67 mcg/g, respectivamente25.En nuestro trabajo se han utilizado indicadores indirectos para valorar, de forma aproximada, la presencia de ácaros en los domicilios de los pacientes. Según nuestros datos, los dormitorios de los pacientes presentan algunas condiciones desfavorables y otras favorables para la proliferación de los ácaros. Entre las primeras no se usan moquetas y es poco frecuente la colocación de librerías; entre las segundas es muy frecuente la colocación de cortinas, alfombras y peluches y el tipo de armario más común es el no empotrado. Si unimos esto a la elevada humedad ambiental y al hecho de que en la población en estudio, muchas viviendas presentan escasas medidas de aislamiento y ventilación, creemos que en general, la vivienda de los pacientes de nuestro estudio es un medio idóneo para la proliferación de los ácaros. Esto ya ha sido observado en un estudio anterior en el que se comparaba la presencia de ácaros en el domicilio de pacientes asmáticos de Las Palmas de Gran Canaria y Pamplona33. Antecedentes familiares y personales de atopiaDiversos autores34-36, estudiando la historia familiar de la dermatitis atópica, indican que la herencia es del tipo autosómico dominante, si bien la investigación para relacionar un gen para la atopia ligado al cromosoma 11q37, 38 no se ha confirmado39-41.Los antedecentes atópicos familiares recogidos muestran una gran prevalencia de asma (86%), seguido de dermatitis atópica (60%), rinitis (40%) y conjuntivitis (40%). Estos datos hablan de la gran predisposición y los altos niveles alergológicos en esta población, pero no encontramos en la población estudiada diferencia estadística entre la influencia materna o paterna respecto a la presencia de asma, rinitis, conjuntivitis o dermatitis atópica.Los resultados obtenidos respecto a los antecedentes atópicos personales de los pacientes, (asma 40%, rinitis 28%, conjuntivitis 12% y dermatitis atópica en todos los casos) indican la alta prevalencia de atopia que hay en la población objeto del estudio. Criterios menores de atopia cutánea en el pacienteLos criterios menores más frecuentes en nuestro estudio eran: xerosis, eccema numular, pitiriasis alba, intolerancia a la lana y el pliegue de Dennie-Morgan. Sin embargo, no se encontró el eccema del pezón, ni la ictiosis, ni la afectación ocular, posiblemente por presentarse en etapas posteriores. Por ello apoyamos la idea de modificar la clasificación de los signos menores, incluyendo en ella la edad de los pacientes como elemento modificador de la clínica, pues es un factor importante que influye en la localización de los diferentes criterios42. Por otro lado muchos de los niños que presentaban varios criterios menores claros nunca habían presentado criterios mayores de dermatitis atópica, por lo que es posible que los signos menores de la clasificación de Hanifin et al pudieran corresponder a marcadores de la atopia en sí misma y no sólo de la afectación cutánea. LaboratorioSe encontraron alteraciones significativas en los valores de eosinófilos, inmunoglobulinas y población linfocitaria. Encontramos aumento de eosinófilos en el 26% de los pacientes, con un máximo del 18,4% (N = 0,1%-7,6%), y siempre con aumento de IgE, pero sin coincidir las cifras más altas de eosinófilos con las más altas de IgE, salvo en los dos casos con > 2.000 U de IgE, que presentaban las cifras más altas de eosinófilos. Estos casos correspondían a un paciente con asma intensa y otro con asma moderada; sin embargo, otro caso también con cifras muy altas de IgE mantenía cifras normales de eosinófilos. De los pacientes con aumento de eosinófilos, nueve presentaban asma con intensidad moderada a intensa y el resto tenían antecedentes familiares de asma, pero ellos no la sufrían actualmente y las cifras de eosinófilos en estos casos, aunque aumentadas, tenían poca diferencia con la normalidad. Sin embargo, la intensidad de la dermatitis no se correlacionaba con la cantidad de eosinófilos, sugiriendo que la cifra de eosinófilos no sería indicativa de la intensidad del cuadro cutáneo puro, sino de la intensidad del proceso respiratorio, acompañante o no del cuadro cutáneo. No obstante, esta observación debería ser valorada con mayor precisión en trabajos posteriores.La IgE se encontraba elevada en un alto porcentaje (90%), con un valor máximo > 2.000 (máxima medición de nuestro laboratorio: N: 3-29 UI/ml). Los pacientes que estaban sensibilizados a mayor número de neumoalergenos no se correspondían con los que tenían el nivel más alto de IgE, ni tampoco se correspondía mayor intensidad del asma con niveles más altos de IgE. Sin embargo, cuando presentaban dos o más enfermedades atópicas con intensidad moderada o intensa sí se correlacionaban con los niveles más altos de IgE. Las cifras de IgE eran altas en todos los casos positivos a los ácaros en pruebas epicutáneas, pero no coincidían los niveles más altos con mayor intensidad de la reacción. En cuanto a los alimentos, en nuestro trabajo sólo existía un caso con cifras de IgE > 2.000 UI que era positivo al huevo y a la leche, además de presentar positividad a otros cinco alimentos; sin embargo, en otro caso con positividad también a la leche presentaba niveles más altos que las cifras normales, pero no en exceso (60,1 UI/ml). Otro caso que presentaba positividad a la almendra y a la avellana también tenía un valor de > 2.000 UI. Por tanto, no podemos en este trabajo comprobar que haya relación entre las positividades a los alimentos y los niveles de IgE. Por otra parte, los resultados están de acuerdo con lo propuesto por diversos trabajos que defienden que la IgE podría estar bajo ordenamiento genético, siendo un indicador de la predisposición atópica, pero no de la intensidad de la enfermedad43, además de estar influido por los agentes medioambientales que influyen en la enfermedad atópica44, 45. Las diferencias estadísticas significativas observadas por nosotros entre los niveles de IgE y la intensidad de la xerosis, eccema numular, palidez facial y prurito sudoral podría indicar a su vez que estos signos son verdaderos marcadores de la constitución atópica y no sólo de la dermatitis atópica. La mayoría de los pacientes mostraban cifras de IgG e IgM normales. Los pocos casos con disminución de IgG no guardaban relación con la sensibilidad a los antígenos de los ácaros ni con los niveles de IgE, salvo en un caso en que coincidían con cifras muy altas de IgE y sensibilización a los cuatro ácaros (intraepidérmicas). No encontramos tampoco diferencia estadística entre los niveles de estas inmunoglobulinas y la reacción a los diferentes ácaros y hongos. La IgM sólo se encontró aumentada en un caso y disminuida en otro, sin relación con los niveles de IgE. Sin embargo, la IgA se encontró disminuida en el 26% de los casos sin relación con los niveles de IgE, ni con la reactividad a los neumoalergenos ni alimentos, pero sí con determinados criterios menores como la xerosis, pitiriasis alba y, sobre todo, con la queratosis pilar, guardando con esta última relación una significación estadística. Por tanto, no hemos encontrado evidencia de que la IgG e IgM desempeñan un papel importante en la patogenia de la enfermedad y hacen falta estudios posteriores que aclaren el papel de la IgA.Los linfocitos T totales estaban disminuidos en el 80% de los casos, existiendo diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes que no presentaban o lo hacían de forma leve, tendencia a la infección, queilitis, intolerancia a la lana y pliegue de Dennie-Morgan, respecto a los que las presentaban en grado moderado o intenso. Por tanto, la disminución de los linfocitos T totales podría ser un hecho que favoreciera la mayor frecuencia de infecciones en estos pacientes. Más del 90% de los casos mostraban un cociente CD4/CD8 normal con cifras de T4 y células CD57 normales en sangre periférica, lo que puede ser debido a que la población seleccionada presenta dermatitis atópica leve. Por otro lado no había diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes parámetros en la población T y la reactividad frente a los ácaros. Epicutáneas a alergenos de contactoLa incidencia de sensibilidad de contacto en la dermatitis atópica es más baja, y las reacciones irritativas parecen ser más frecuentes que en la población no atópica, aumentando su incidencia con la edad, fundamentalmente frente a los medicamentos de uso tópico46. En nuestro estudio las pruebas epicutáneas fueron positivas en 18 pacientes, generalmente con patrón irritativo, destacando el níquel, y sólo en 7 casos mostraron un patrón alérgico (dos al tiomersal y uno al mercaptobenzotiazol, mercapto mix, níquel, quaternium y cromo). Estas sustancias están presentes en los tratamientos tópicos y en los productos del calzado, por lo que es de esperar un aumento de las reacciones alérgicas por la continua utilización de los mismos durante largos períodos. Epicutáneas a los ácarosSe ha propuesto la hipótesis de que los ácaros son los causantes de las lesiones de la dermatitis atópica al producir las lesiones por contacto directo en pacientes de constitución predispuesta. De hecho se ha comprobado que los patch test con aeroalergenos pueden producir eccema en niños atópicos, con y sin dermatitis atópica47. Se han valorado diferentes métodos y concentraciones en las epicutáneas de ácaros, comprobándose que elevadas concentraciones de alergenos incrementan el número de pacientes con reacciones específicas a las 48 horas de aplicación48, 49. El gran problema es la definición de las pruebas estándar de patch-test a los neumoalergenos, ya que los estudios actuales divergen en cuanto al material, vehículo, método del test, concentración y lectura50.En nuestro estudio nos encontramos con el problema de estandarización de esta prueba que permita la comparación fiable de los resultados, por lo que decidimos realizar las pruebas epicutáneas con ácaros a las mismas concentraciones que se han descrito en las pruebas intraepidérmicas51. Las reacciones frente a ácaros fueron positivas en 12 casos, predominando nuevamente el patrón irritativo y siendo raros los casos claramente alérgicos. El Dermatophagoide pteronyssinus fue más frecuente (10 casos), hay que destacar que hemos encontrado 8 casos positivos al Dermatophagoide farinae, la mayoría positivos también al D. pteronyssinus, lo que contrasta con otros trabajos en que es poco frecuente su positividad52. Tres pacientes presentaron positividad a los cuatro ácaros y uno a tres de ellos, apoyando la hipótesis de la importancia de los ácaros en las reacciones de contacto al producir el desencadenamiento, mantenimiento o empeoramiento de las lesiones cutáneas de dermatitis atópica. Esto se comprobó en nuestro estudio, por la mejoría subjetiva y objetiva de los pacientes al cambiar de zona geográfica, donde los niveles de humedad eran más re-ducidos y por tanto existía menor concentración de ácaros. Intraepidérmicas a los alimentosLa importancia de la alergia o intolerancia alimentaria en el desencadenamiento de la dermatitis atópica o en su mantenimiento es defendido por alergólogos53 y pediatras54, mientras que es discutido por los dermatólogos55, 56. En nuestro trabajo, las pruebas intraepidérmicas con alimentos fueron positivas en seis casos (un caso presentaba historia clínica de anafilaxia a diferentes especies de pescados, por lo que no se le realizaron). De ellos, un paciente presentaba positividad a siete alimentos, dos a dos alimentos y tres a uno sólo, siempre con poca intensidad del habón (de 1 a 4 mm). Los pacientes que presentaban alergia a los alimentos tenían IgE aumentado y siempre coincidían en el paciente dos o más manifestaciones atópicas moderadas o intensas, destacando por su frecuencia el asma, además de historia familiar de alergia respiratoria. La poca frecuencia e intensidad en las pruebas intraepidérmicas positivas a los alimentos en nuestro estudio apoyan la poca importancia que los alimentos tienen en la aparición de los criterios menores de dermatitis atópica o en su empeoramiento, coincidiendo con la opinión de Hanifin, que sugiere que la alteración más importante es irritativa, probablemente reflejo de la consistente inflamación celular hiperreactiva secundaria a la elevada actividad de monofosfato de adenosina (AMP) fosfodiesterasa que se descubre en estos pacientes y que por tanto es muy dudoso que pueda ser causado por alimentos o inhalantes57. Asimismo, la intolerancia a los alimentos que aparecen en algunos atópicos parece guardar relación con la historia familiar y personal de síntomas respiratorios, hecho también destacado por otros investigadores58, 59. Intraepidérmicas a los neumoalergenosLa importancia de los neumoalergenos en la etiología de la dermatitis atópica ha cobrado importancia en los últimos años, y aunque la implicación de la hipersensibilidad retardada a los neumoalergenos en la génesis de las lesiones cutáneas no está probada, la mejoría de estos pacientes al cambiar de hábitat hace pensar en su importancia60.En nuestro trabajo, el neumoalergeno más frecuentemente positivo fue el D. pteronyssinus (32%), seguido del D. farinae (28%), Tyrophagus putrecentiae (16%) y Lepidoglyphus destructor (12%). Todos los casos positivos coincidían con aumentos de IgE, pudiéndose relacionar de nuevo los ácaros como factor del medio ambiente que puede influir en las cifras de IgE. La hipersensibilidad a los ácaros en nuestro estudio fue muy frecuente, presentándose incluso en pacientes sin clínica de asma (3 casos), y encontrando siempre en los demás casos dos o tres manifestaciones atópicas diferentes (en tres casos las cuatro), por lo que podría relacionarse el ácaro y la dermatitis atópica en su presentación o su empeoramiento, siendo quizá los neumoalergenos los responsables no sólo de la atopia respiratoria, sino también de la dermatitis. Como ya se ha comentado, las peculiaridades climáticas de las islas favorecen la proliferación de ácaros y las enfermedades respiratorias atópicas. Las modificaciones en el medio ambiente, como, por ejemplo, la limpieza frecuente del polvo de casa, la no utilización de objetos que lo puedan acumular y la deshumidificación del hábitat podrían influir en la mejoría clínica de la dermatitis atópica. CONCLUSIONESDel estudio realizado creemos que se pueden obtener las siguientes conclusiones:1.La dermatitis atópica es una enfermedad en la que el medio ambiente influye de forma importante y que ha aumentado su incidencia en las últimas décadas. En nuestro trabajo constatamos que el alto grado de humedad ambiental y las elevadas concentraciones de ácaros en el medio son factores importantes de la enfermedad en la sociedad canaria. 2.Comprobamos que los antecedentes familiares son muy importantes, pudiendo ser la causa de la alta prevalencia de atopia encontrada en nuestro medio.3.La presencia de criterios menores parece guardar relación con la constitución atópica más que con la existencia de eccema atópico.4.El número de eosinófilos séricos se relacionan con la intensidad de la atopia respiratoria, pero no con la intensidad ni la extensión de dermatitis atópica.5.Los niveles de IgE están marcados por la herencia y la reactividad frente a antígenos ambientales, pero no con la intensidad de la enfermedad.6.La mayoría de nuestros pacientes presenta una disminución de los valores de linfocitos T en sangre periférica.7.La piel del atópico es muy irritable, lo que comprobamos al parchear los alergenos de contacto, y encontrar frecuentes lecturas de irritación, independiente de que se probara ácaros u otra sustancia.8.La mayoría de nuestros pacientes no presentan hiperreactividad a las pruebas alérgicas a alimentos. Los pocos casos positivos no guardan relación con la clínica de dermatitis atópica.9.Las pruebas intradérmicas a neumoalergenos son frecuentemente positivas, pero de escasa intensidad. Se precisan nuevos estudios para valorar si están en relación con la dermatitis atópica o con la constitución atópica." 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Métodos: se investigó a 50 niños con manifestaciones atópicas menores, mediante exploración clínica, analítica y pruebas epidérmicas e intradérmicas (true test, ácaros, alimentos). Conclusiones: los criterios menores parecen ser indicadores de la constitución atópica más que del eccema atópico; en éste, el medio ambiente y la herencia influyen de forma importante. Los eosinófilos y la IgE no se relacionaron con la intensidad del proceso cutáneo, sino con la intensidad del proceso respiratorio y la reactividad a los ácaros. Los alimentos no tuvieron relación con las manifestaciones cutáneas." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Abstract.--Background: the minor sings of atopic dermatitis can be the only manifestation of the process or to be a part of the florid disease. Their importance for the diagnose has been object of multiple studies. 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Estadísticas

Clinical and alergological study in patients with «Minor» cutaneous manifestations of atopic dermatitis

Mª del Pino Rivero Suáreza, Gregorio Carretero Hernándeza

a Unidad de Dermatología. Hospital General Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.

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2</span>&#44; y aunque las peculiaridades clim&#225;ticas de las Islas Canarias pudieran ser un factor modificador de sus manifestaciones cut&#225;neas&#44; no se ha realizado hasta el momento ning&#250;n estudio al respecto&#46; &#201;se es el objetivo que perseguimos en nuestro trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La causa de la dermatitis at&#243;pica es desconocida&#44; pero se piensa que hay una compleja interrelaci&#243;n entre factores gen&#233;ticos&#44; farmacol&#243;gicos&#44; psicol&#243;gicos&#44; inmunol&#243;gicos&#44; de la funci&#243;n barrera cut&#225;nea y medioambientales<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; ovale</span><span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus aureus</span><span class="elsevierStyleSup">8&#44; 9</span>&#44; alimentos<span class="elsevierStyleSup">10-12</span> y &#225;caros<span class="elsevierStyleSup">13&#44; 14</span>&#46; Su inmunolog&#237;a es compleja&#44; presentando dos tipos de reacciones&#44; una elevada incidencia de respuesta de hipersensibilidad inmediata tipo I&#44; mediada por la IgE<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; y una reacci&#243;n de hipersensibilidad retardada tipo IV&#44; mediada por c&#233;lulas e inducida por alergenos medioambientales<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las formas at&#237;picas&#44; frustradas o menores&#44; que a veces pueden ser la &#250;nica manifestaci&#243;n de la dermatitis at&#243;pica&#44; pueden formar parte de un cuadro florido&#44; pero que en otras ocasiones se presenta como &#250;nica manifestaci&#243;n del proceso&#44; pudiendo relacionarse con la atopia al encontrarse antecedentes familiares o personales de la enfermedad&#44; aunque no haya argumentos para poder afirmarlo de manera rotunda<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes estudios han valorado la frecuencia e importancia de los signos menores para el diagn&#243;stico de dermatitis at&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">18-20</span>&#44; llegando a la conclusi&#243;n de que la clasificaci&#243;n de los signos menores necesita una modificaci&#243;n&#44; con la separaci&#243;n de algunos &#40;como la catarata subcapsular anterior y el queratocono&#41; y la adici&#243;n de otros nuevos&#44; como la fisura infraauricular que tiene una alta incidencia en la cl&#237;nica de la dermatitis at&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Adem&#225;s debe establecerse una clasificaci&#243;n por grupos de edades de los rasgos cl&#237;nicos de importancia diagn&#243;stica<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Sin embargo&#44; Przybilla et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> mantienen que la prevalencia de la mayor&#237;a de los estigmas no difiere mucho entre la enfermedad at&#243;pica cut&#225;nea y la respiratoria&#44; y s&#243;lo la piel seca es m&#225;s frecuente en la dermatitis at&#243;pica&#44; por lo que proponen que&#44; aunque no son espec&#237;ficos&#44; la mayor&#237;a de estigmas son marcadores caracter&#237;sticos no s&#243;lo de la dermatitis at&#243;pica&#44; sino de la atopia en s&#237; misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n de estos signos menores en nuestro medio fue otro de nuestros objetivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES&#44; MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron 50 pacientes de edades comprendidas entre los 2 y 14 a&#241;os&#46; En todos ellos se investigaron los siguientes nueve par&#225;metros&#44; previo consentimiento informado de los padres o tutores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> H&#225;bitat</p><p class="elsevierStylePara">Se pretend&#237;an valorar las caracter&#237;sticas generales de la vivienda &#40;metros cuadrados&#44; orientaci&#243;n&#44; humedad&#44; etc&#46;&#41; y del dormitorio &#40;cortinas&#44; peluches&#44; hu-medad&#44; etc&#46;&#41; y la proximidad de animales&#46; Para ello se emple&#243; el interrogatorio ya publicado<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; que se utiliza en la Unidad de Alergia de nuestro hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Historia personal y familiar de atopia</p><p class="elsevierStylePara">Se interrog&#243; acerca de la presencia de los signos mayores de atopia&#44; pasados y presentes&#44; en los pacientes y en los familiares directos&#46; Para valorar la intensidad de los mismos y bas&#225;ndose en la historia que contaban los padres se aplic&#243; la siguiente graduaci&#243;n&#58; &#40;&#173;&#41;&#58; negativo &#40;ausencia de s&#237;ntomas&#41;&#59; &#40;1&#41;&#58; d&#233;bil &#40;cl&#237;nica espor&#225;dica con necesidad de medicaci&#243;n puntual&#41;&#59; &#40;2&#41;&#58; moderada &#40;la cl&#237;nica la tiene por per&#237;odos estacionales y necesita medicaci&#243;n en esos per&#237;odos&#41;&#59; &#40;3&#41;&#58; intensa &#40;necesita medicaci&#243;n habitual e ingresos espor&#225;dicos&#41;&#59; &#40;4&#41;&#58; severa &#40;tratamiento constante e ingresos muy frecuentes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Criterios menores de atopia cut&#225;nea</p><p class="elsevierStylePara">En cada ni&#241;o se valoraron los 26 criterios menores basados en la propuesta de Hanifin y Lobitz &#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La exploraci&#243;n se realiz&#243; en la primera consulta&#44; durante los meses de octubre a mayo&#44; siempre por el mismo observador&#46; Para valorar estos par&#225;metros se aplic&#243; la siguiente clasificaci&#243;n de intensidad&#58; &#40;&#173;&#41;&#58; negativa &#40;ausencia de signos de ese criterio&#41;&#59; &#40;1&#41;&#58; d&#233;bil &#40;presencia del criterio&#44; pero pasa inadvertido para el paciente&#41;&#59; &#40;2&#41;&#58; moderada &#40;presencia clara del criterio&#44; tanto para el paciente como para cualquier observador&#41;&#59; &#40;3&#41;&#58; intensa &#40;presencia franca del signo&#44; con necesidad de tratamiento&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Anal&#237;tica</p><p class="elsevierStylePara">A partir de muestras sangu&#237;neas obtenidas de los pacientes en condiciones est&#225;ndar se analizaron los siguientes par&#225;metros&#58; hemograma&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41;&#44; sideremia&#44; inmunoglobulinas&#44; hormona estimulante del tiroides &#40;TSH&#41; y poblaciones linfocitarias</p><p class="elsevierStylePara"> Pruebas epicut&#225;neas</p><p class="elsevierStylePara">Se utiliz&#243; la bater&#237;a est&#225;ndar europea para pruebas de contacto &#40;<span class="elsevierStyleItalic">True-Test</span>&#44; dispositivo comercial con 24 discos impregnados con los alergenos en dos paneles&#41;&#46; Se aplicaron en la zona interescapular&#44; se valoraron a las 48 y a las 96 horas&#46; Para su lectura se siguieron los siguientes criterios de intensidades&#58; &#40;&#173;&#41;&#58; negativo &#40;ausencia total de cambios en la piel parcheada&#41;&#59; &#40;&#191;&#41;&#58; dudosa o irritativa &#40; eritema que desaparece en la lectura de las 96 h&#41;&#59; &#40;&#43;&#41;&#58; eritema &#40;claro enrojecimiento que se mantiene en la pr&#243;xima lectura&#41;&#59; &#40;&#43;&#43;&#41;&#58; eritema con signos de edema&#59; &#40;&#43;&#43;&#43;&#41;&#58; eritema&#44; edema y vesiculaci&#243;n &#40;signos de eccema&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pruebas epicut&#225;neas a &#225;caros</p><p class="elsevierStylePara">Se parchearon los cuatro &#225;caros m&#225;s frecuentes en nuestra &#225;rea geogr&#225;fica&#46; Los testigos fueron suministrados por el Servicio de Alergia de nuestro hospital&#44; homologados seg&#250;n bibliograf&#237;a internacional<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#58; a&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Dermatophagoide pteronyssinus</span> 100 BU&#47;ml&#59; b&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Dermatophagoide farinae</span> 100 BU&#47;ml&#59; c&#41; <span class="elsevierStyleItalic"> Tyrophagus putrecentiae</span> 100 BU&#47;ml&#44; y d&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Lepidoglyphus destructor</span> 100 BU&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los &#225;caros fueron parcheados de manera individual en la espalda y su lectura fue realizada a las 48 y 96 horas con los mismos criterios de intensidad que las pruebas epicut&#225;neas est&#225;ndar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pruebas intraepid&#233;rmicas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">prick</span>&#41; frente a alimentos m&#225;s comunes</p><p class="elsevierStylePara">Se hicieron 19 pruebas en los antebrazos&#44; seg&#250;n t&#233;cnica habitual<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; con escarificaci&#243;n sobre una gota de la sustancia&#44; espera de 15 minutos&#44; y medici&#243;n del hab&#243;n obtenido en mil&#237;metros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pruebas intraepid&#233;rmicas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">prick</span>&#41; a neumoalergenos habituales</p><p class="elsevierStylePara">Se practicaron con 18 sustancias siguiendo el mismo procedimiento que con los <span class="elsevierStyleItalic">prick</span> a alimentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> M&#233;todos estad&#237;sticos empleados</p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n de dependencia entre variables se determin&#243; mediante la prueba de varianza con dos poblaciones &#40;prueba de Levene&#41;&#46; La valoraci&#243;n de significaci&#243;n estad&#237;stica se realiz&#243; con la prueba de hip&#243;tesis estad&#237;stica est&#225;ndar &#40;valor p&#41;&#44; y para valorar la homogeneidad de las poblaciones y la independencia de las mismas utilizamos la distribuci&#243;n t &#40;muestras peque&#241;as&#41; y una prueba U de Mann-Whitney&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara"> H&#225;bitat del paciente</p><p class="elsevierStylePara">Se valoraron diferentes par&#225;metros&#58; la superficie de las viviendas estaba comprendida entre 33 y 160 metros cuadrados con una media de 87&#44;40&#59; todas las viviendas eran pisos&#44; salvo 9 viviendas terreras&#44; con una media de antig&#252;edad de 17&#44;96 a&#241;os&#44; con un m&#237;nimo de 2 a&#241;os y un m&#225;ximo de 60&#46; La media del n&#250;mero de habitaciones fue de 3&#44;04 habitaciones&#44; con un m&#225;ximo de 5 y un m&#237;nimo de 1&#59; el n&#250;mero de personas por dormitorio fue de 1&#44;84&#44; con un m&#237;nimo de 1 y un m&#225;ximo de 4&#46; Ninguna de las viviendas ten&#237;a moqueta y en el 94&#37; de los casos no empleaban alfombras en el dormitorio&#46; En el 84&#37; de los casos no exist&#237;an estanter&#237;as en la habitaci&#243;n&#46; En un 84&#37; de los casos los armarios de la habitaci&#243;n no eran empotrados frente al 16&#37; de casos con armarios empotrados&#46; La presencia de cortinas y de peluches en el dormitorio era del 72&#37; y 48&#37;&#44; respectivamente&#46; El 72&#37; de los dormitorios no presentaban humedad&#46; En el 72&#37; de los casos el ba&#241;o no estaba adosado al dormitorio y el 60&#37; ten&#237;a ventanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El animal de compa&#241;&#237;a m&#225;s frecuente fue el perro &#40;44&#37;&#41; con un contacto intermitente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Antecedentes familiares y personales de atopia</p><p class="elsevierStylePara">El 40&#37; de los pacientes ten&#237;a historia familiar de atopia intensa&#44; era moderado en el 38&#37; y d&#233;bil en el 20&#37;&#46; El asma era el antecedente familiar m&#225;s destacado &#40;86&#37; de los casos&#41;&#44; le segu&#237;a en importancia la dermatitis &#40;60&#37;&#41;&#44; y despu&#233;s la rinitis y la conjuntivitis&#44; ambos con el 40&#37;&#46; El antecedente personal de asma se encontr&#243; en 20 pacientes &#40;40&#37;&#41; con una intensidad de moderada a intensa frente a 14 casos de rinitis &#40;28&#37;&#41; con una intensidad de suave a moderada&#44; y s&#243;lo 6 casos de conjuntivitis &#40;12&#37;&#41;&#46; En la dermati-tis el dato m&#225;s relevante era el prurito &#40;100&#37;&#41;&#44; mientras que la liquenificaci&#243;n era menos frecuente &#40;34&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Criterios menores de atopia en el paciente</p><p class="elsevierStylePara">La edad temprana de comienzo fue reconocida en todos los pacientes&#44; inici&#225;ndose a una edad muy temprana en el 36&#37; y temprana en el 48&#37;&#46; El 30&#37; de los casos presentaban tendencia a las infecciones cut&#225;neas con intensidad variable&#44; existiendo alg&#250;n tipo de influencia ambiental en el 64&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La xerosis es un hallazgo muy frecuente &#40;86&#37;&#41;&#46; Era m&#225;s intensa cuanto m&#225;s importante fuera la dermatitis&#44; aunque no lleg&#243; a encontrarse ning&#250;n caso de ictiosis&#59; la queratosis pilar era moderada en el 28&#37; de los casos e intensa en el 16&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dermatitis palmar exist&#237;a en el 16&#37; y el aumento de las l&#237;neas palmares en el 28&#37; de los casos&#44; siendo moderado en el 8&#37; e intenso en el 18&#37;&#46; La dermatitis plantar estaba presente en el 12&#37;&#44; siendo moderada en el 2&#37; e intensa en el 10&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El eccema del pez&#243;n no se encontr&#243; en ning&#250;n caso&#59; el eccema numular fue un dato muy frecuente &#40;66&#37;&#41;&#44; siendo d&#233;bil en 6 &#40;hipocrom&#237;a numular con peque&#241;as escamas&#41;&#44; moderado en 32&#37; e intenso en el 24&#37;&#59; la queilitis apareci&#243; en el 52&#37; de los pacientes con diferentes intensidades &#40;12&#37; d&#233;bil&#44; 26&#37; moderada y 14&#37; intensa&#41;&#46; Menos frecuente fue la palidez facial&#44; presente en el 36&#37; de los pacientes&#59; tambi&#233;n el eritema facial estaba presente en el 12&#37; de los casos&#59; sin embargo&#44; la pitiriasis alba fue un hallazgo frecuente&#44; pues se encontr&#243; en el 76&#37; de los casos con intensidad d&#233;bil en el 10&#37;&#44; moderada en el 28&#37; e in-tensa en el 38&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El prurito sudoral estaba presente en la mitad de los casos &#40;50&#37;&#41; y el dermografismo blanco lo estaba en el 48&#37; de los ni&#241;os&#59; la urticaria solar s&#243;lo se encontr&#243; en un caso &#40;2&#37;&#41; con intensidad moderada y el prurito acuag&#233;nico existi&#243; en el 22&#37; de los pacientes&#44; con intensidad d&#233;bil en el 6&#37;&#44; moderada en el 12&#37; e in-tensa en el 4&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La intolerancia a la lana fue un hallazgo frecuente con una afectaci&#243;n del 54&#37; con diferentes intensidades &#40;d&#233;bil 14&#37;&#44; moderada 26&#37; e intensa 14&#37;&#41;&#59; el pliegue de Dennie-Morgan estaba presente en el 64&#37;&#44; con intensidad variable &#40;d&#233;bil 16&#37;&#44; moderada 28&#37;&#44; intensa 20&#37;&#41;&#59; sin embargo&#44; la hiperpigmentaci&#243;n periorbitaria estaba en el 32&#37; de los casos&#59; el pliegue anterior del cuello estaba presente en el 32&#37;&#44; con intensidad d&#233;bil en el 12&#37;&#44; moderada en el 12&#37; e in-tensa en el 8&#37;&#46; No se observaron cataratas ni queratocono&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pruebas sangu&#237;neas de laboratorio</p><p class="elsevierStylePara">En la anal&#237;tica realizada las determinaciones en que se encontraron variaciones respecto a los valores normales fueron en la cifra de leucocitos&#44; eosin&#243;filos&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; inmunoglobulinas y en la poblaci&#243;n linfocitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la determinaci&#243;n de la cifra de leucocitos se encontr&#243; un &#250;nico caso en el que el valor era ligeramente superior a lo normal &#40;N&#58; 3&#44;3-13&#44;5 10E3&#47;ul&#41;&#46; En 11 casos exist&#237;an cifras de eosin&#243;filos m&#225;s elevadas de lo normal sin otra patolog&#237;a intercurrente &#40;N&#58; 0&#44;1&#59; 7&#44;6&#37;&#41; &#40;m&#237;nimo&#58; 7&#44;7&#59; m&#225;ximo&#58; 18&#44;4&#59; media&#58; 12&#44;1&#41;&#46; En otros 15 casos la VSG estaba aumentada &#40;N&#58; 1-15 mm&#41; &#40;m&#237;nimo&#58; 16&#59; m&#225;ximo&#58; 40&#59; media&#58; 23&#44;3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n de inmunoglobulinas s&#233;ricas mostr&#243; cifras de IgG dentro de la normalidad &#40;N&#58; 806-1&#46;800 mg&#47;dl&#41; excepto en 8 casos en que estaban disminuidas &#40;m&#237;nimo&#58; 671&#44;2&#59; m&#225;ximo&#58; 799&#59; media&#58; 741&#44;9&#41;&#46; La IgM &#40;N&#58; 60-250 mg&#47;dl&#41; estaba elevada en un caso &#40;425&#41; y disminuida en otro &#40;53&#44;60&#41;&#46; La IgA &#40;N&#58; 90-450 mg&#47;dl&#41; estaba disminuida en 13 casos &#40;m&#237;nimo&#58; 34&#59; m&#225;ximo&#58; 87&#44;5&#59; media&#58; 63&#44;53&#41;&#46; La IgE &#40;N&#58; 3-29 UI&#47;ml&#41; estaba elevada en 45 pacientes &#40;m&#237;nimo&#58; 35&#59; m&#225;ximo&#58; &#62; 2&#46;000&#59; media&#58; 431&#44;21&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las poblaciones linfocitarias&#44; los valores del porcentaje de linfocitos en la f&#243;rmula leucocitaria eran normales &#40;N&#58; 24&#37;-68&#37;&#41; excepto en 4 casos que mostraban linfopenia &#40;m&#237;nimo&#58; 17&#44;9&#59; m&#225;ximo&#58; 22&#44;4&#59; media&#58; 20&#44;87&#41;&#46; Los linfocitos T totales &#40;N&#58; 69&#44;4&#37;-84&#44;6&#37;&#41; estaban disminuidos en 40 casos &#40;m&#237;nimo&#58; 49&#59; m&#225;ximo&#58; 69&#44;1&#59; media&#58; 56&#44;48&#41;&#46; Los linfocitos T4 &#40;CD4&#41; se manten&#237;an dentro de las cifras normales &#40;N&#58; 29&#37;-59&#37;&#41; salvo en 8 casos disminuidos &#40;m&#237;nimo&#58; 20&#59; m&#225;ximo&#58; 28&#44;6&#59; media&#58; 24&#44;2&#41;&#46; Los linfocitos T4 absolutos &#40;N&#58; 1&#46;050-1&#46;650 c&#233;l&#47;&#181;l&#41; estaban aumentados en 12 &#40;m&#237;nimo&#58; 1&#46;666&#59; m&#225;ximo&#58; 1&#46;971&#44;6&#59; media&#58; 1&#46;780&#44;6&#41; y disminuidos en 20 &#40;m&#237;nimo&#58; 442&#44;37&#59; m&#225;ximo&#58; 1&#46;040&#44;2&#59; media&#58; 817&#44;87&#41;&#46; Los linfocitos T8 &#40;CD8&#41; se encontraron dentro de la normalidad &#40;N&#58; 19&#37;-48&#37;&#41; salvo en 10 casos que estaban disminuidos &#40;m&#237;nimo&#58; 14&#44;6&#59; m&#225;ximo&#58; 18&#59; media&#58; 17&#44;18&#41;&#46; Los linfocitos T8 absolutos &#40;N&#58; 600-1&#46;050 c&#233;l&#47;&#181;l&#41; estaban disminuidos en 14 &#40;m&#237;nimo&#58; 264&#44;5&#59; m&#225;ximo&#58; 580&#44;2&#59; media&#58; 462&#44;14&#41; y 4 casos aumentados &#40;m&#237;nimo&#58; 1&#46;254&#44;7&#59; m&#225;ximo&#58; 1&#46;261&#44;7&#59; media&#58; 1&#46;258&#44;2&#41;&#46; El cociente T4&#47;T8 era normal &#40;N&#58; 1&#44;1-7&#41; salvo en 8 que estaba disminuido &#40;m&#237;nimo&#44; m&#225;ximo&#58; 0&#44;92&#59; media&#58; 0&#44;68&#41;&#46; Las c&#233;lulas CD57 fueron normales &#40;N&#58; &#60; 10&#37;&#41; salvo en 2 casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pruebas epicut&#225;neas</p><p class="elsevierStylePara">Sulfato de n&#237;quel positivo en 6 casos con una intensidad de 1&#40;&#43;&#41; a las 48 horas&#44; negativiz&#225;ndose a las 96&#44; salvo en 2 casos en que uno mantuvo la positividad y el otro caso subi&#243; la positividad a 2&#40;&#43;&#41;&#46; Alcoholes de la lana un caso &#40;1&#91;&#43;&#93; a las 48 horas&#44; negativiz&#225;ndose a las 96 horas&#41;&#46; Dicromato pot&#225;sico un paciente &#40;2&#91;&#43;&#93; a las 48 y 96 horas&#41;&#46; Mezcla de fragancias fue positiva en 1 caso &#40;1&#91;&#43;&#93; a las 48 horas&#44; negativiz&#225;ndose a las 96&#41;&#46; B&#225;lsamo del Per&#250; positivo en 1 paciente &#40;1&#91;&#43;&#93; a las 48 horas&#44; negativiz&#225;ndose posteriormente&#41;&#46; Cloruro de cobalto 1 paciente &#40;1&#91;&#43;&#93; a las 48 horas y negativo a las 96&#41;&#46; Resina P-T-butilf&#46; formaldehido 1 caso &#40;1&#91;&#43;&#93; a las 48 horas&#44; negativiz&#225;ndose posteriormente&#41;&#46; Mezcla parabenos se positiviz&#243; en 1 paciente &#40;1&#91;&#43;&#93; a las 48 horas&#44; negativiz&#225;ndose posteriormente&#41;&#46; Quoa-ternium 5 fue positivo en 1 caso &#40;2&#91;&#43;&#93; a las 48 y 96 horas&#41;&#46; Mercapto-benzotiazol 1 caso &#40;3&#91;&#43;&#93; tanto a las 48 como a las 96 horas&#41;&#46; P-fenilendiamina en 2 casos &#40;1&#91;&#43;&#93; a las 48 horas en ambos&#44; negativiz&#225;ndose en uno y manteni&#233;ndose con la misma intensidad en el otro caso a las 96 horas&#41;&#46; Formaldehido 3 casos &#40;1&#91;&#43;&#93; en 2 casos&#44; 2&#91;&#43;&#93; en el otro caso a las 48 horas&#44; negativiz&#225;ndose posteriormente en 2 casos y manteni&#233;ndose positivo 1&#91;&#43;&#93; en el otro caso a las 96 horas&#41;&#46; Mezcla mer-capto 2&#40;&#43;&#41; en 1 paciente a las 48 y 96 horas&#46; Tiomersal 2 casos&#44; el primero fue 2&#40;&#43;&#41; &#250;nicamente a las 96 horas&#44; mientras que el segundo 2&#40;&#43;&#41; a las 48 y 96 ho-ras&#46; Mezcla tiuram 1 caso&#44; con 1&#40;&#43;&#41; a las 48 y 96 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Epicut&#225;neas a &#225;caros</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; pteronyssinus</span> fue positivo a las 48 horas en 10 casos&#44; de los cuales 3 tuvieron una intensidad de 1&#40;&#43;&#41; a las 48 horas&#44; negativiz&#225;ndose a las 96 horas&#59; 1 caso reaccion&#243; 2&#40;&#43;&#41; a las 48 horas y 1&#40;&#43;&#41; a las 96 horas y otro caso lo hizo con 2&#40;&#43;&#41; a las 48 horas&#44; negativiz&#225;ndose a las 96 horas&#59; sin embargo&#44; 1 caso se mantuvo 2&#40;&#43;&#41; a las 48 y 96 horas y otro lo hizo con 3&#40;&#43;&#41; en todas las lecturas&#59; 1 caso fue negativo a las 48 horas&#44; positiviz&#225;ndose 1&#40;&#43;&#41; a las 96 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; farinae</span> fue positivo en 8 casos con una intensidad de 1&#40;&#43;&#41; a 2&#40;&#43;&#41; a las 48 horas&#44; desapareciendo la reacci&#243;n en todos los casos menos en 2 &#40;el primero pas&#243; de 2&#91;&#43;&#93; a 1&#91;&#43;&#93; y en el segundo se mantuvo 1&#91;&#43;&#93; a las 96 horas&#41;&#46; Un caso fue negativo a las 48 horas y se positiviz&#243; 1&#40;&#43;&#41; a las 96 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic"> Tyrophagus putrecentiae</span> fue positivo en 5 casos&#44; 1 caso con 3&#40;&#43;&#41; tanto a las 48 como a las 96 horas&#44; 2 casos 2&#40;&#43;&#41; a las 48 horas&#44; manteni&#233;ndose a 2&#40;&#43;&#41; a las 96 horas en 1 caso y negativo en el otro&#46; En otro paciente fue negativo a las 48&#44; pero con 1&#40;&#43;&#41; a las 96 horas&#59; sin embargo&#44; otro caso fue 1&#40;&#43;&#41; a las 48 horas y negativo a las 96&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic"> Lepidoglyphus destructor</span> fue positivo en 5 casos&#44; 1 caso con 2&#40;&#43;&#41; a las 48 y negativo a las 96 horas&#44; otro paciente con 1&#40;&#43;&#41; a las 48 horas y negativo a las 96 horas&#59; otro caso fue 3&#40;&#43;&#41; a las 48 horas y a las 96&#44; 1 caso con 1&#40;&#43;&#41; a las 48 y 96 horas&#44; finalmente 1 caso con 1&#40;&#43;&#41; a las 48 horas y negativo a las 96&#46; Tres de los casos fueron positivos a todos los &#225;caros parcheados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Prick</span> alimentos</p><p class="elsevierStylePara">Dos pacientes mostraron positividad &#40;1 mm&#41; con la leche completa&#44; dos mostraron hab&#243;n de 2 mm con el huevo completo y uno de ellos tambi&#233;n al pescado blanco &#40;2 mm&#41;&#46; Un paciente presentaba anafilaxia a diferentes especies de pescado&#44; por lo que no se realizaron <span class="elsevierStyleItalic">prick</span> a los alimentos ni a los neumoalergenos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tres pacientes reaccionaron a la almendra con 3 mm de hab&#243;n&#44; salvo uno de ellos que lo hizo con 1 mm&#46; La avellana fue positiva en uno con 2 mm&#46; El cacahuete fue positivo en dos ni&#241;os con 3 mm en un paciente y con 4 mm en el otro&#46; Un ni&#241;o reaccion&#243; d&#233;bilmente al girasol &#40;1 mm&#41;&#46; Un paciente reaccion&#243; con 4 mm frente al pl&#225;tano&#46; Un ni&#241;o mostr&#243; positividad frente a la naranja con 2 mm de hab&#243;n&#46; En resumen&#44; un paciente fue positivo a siete sustancias diferentes&#44; dos lo fueron a dos sustancias y otros dos lo fueron a una&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Prick</span> neumoalergenos</p><p class="elsevierStylePara"> Diecis&#233;is pacientes fueron positivos para el <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; pteronyssinus</span> con un hab&#243;n que med&#237;a de 1 a 15 mm&#46; Catorce fueron positivos frente a <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; farinae</span> con un hab&#243;n que med&#237;a de 1 a 12 mm&#46; Ocho reaccionaron frente a <span class="elsevierStyleItalic">Tyrophagus putrecentiae</span> con un hab&#243;n que med&#237;a de 1 a 7 mm&#46; Seis lo hicieron frente a <span class="elsevierStyleItalic"> Lepidoglyphus destructor</span> con habones que med&#237;an de 1 a 5 mm&#46; Dos pacientes reaccionaron frente a <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span> &#40;1 y 3 mm&#41;&#46; Uno reaccion&#243; frente a <span class="elsevierStyleItalic"> Cladosporium herbarum</span> con una positividad de 5 mm y uno reaccion&#243; con 3 mm frente a <span class="elsevierStyleItalic">Alternaria alter</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> Penicilium notatum</span>&#46; Un ni&#241;o fue positivo frente a <span class="elsevierStyleItalic"> Olea europea</span> con 3 mm de hab&#243;n y frente a <span class="elsevierStyleItalic">Cynodon dactylon</span> con 1 mm de hab&#243;n&#44; tambi&#233;n reaccion&#243; contra <span class="elsevierStyleItalic">Artemisa vulgaris</span> &#40;2 mm&#41; y <span class="elsevierStyleItalic"> Plantago lanceolata</span> &#40;3 mm&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cinco pacientes mostraron positividad contra los derivados d&#233;rmicos del perro &#40;1 a 5 mm de hab&#243;n&#41; y cuatro lo fueron frente a derivados d&#233;rmicos del gato con un hab&#243;n que oscil&#243; entre 2 y 6 mm&#46; Un ni&#241;o mostr&#243; positividad &#40;2 mm&#41; frente a derivados d&#233;rmicos del conejo&#44; mientras que dos con 2 mm de hab&#243;n fueron positivos frente a derivados d&#233;rmicos de la cucaracha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Correlaci&#243;n estad&#237;stica multivariable</p><p class="elsevierStylePara"> Correlaci&#243;n de las inmunoglobulinas frente a D&#46; pteronyssinus</p><p class="elsevierStylePara">Se trabaja con la hip&#243;tesis de si el nivel de las inmunoglobulinas es igual en los pacientes que reaccionan a los diferentes &#225;caros y los que no lo hacen&#46; Los niveles de IgA con un prueba de Levene &#40;prueba de igualdad de varianzas p &#58; 0&#44;001&#41; es menor de 0&#44;05 con intervalo de confianza al 95&#37;&#58; &#173;97&#44;966&#59; 2&#46;494 podemos aceptar la hip&#243;tesis de que el nivel de IgA es igual en los pacientes que reaccionan que en los que no lo hacen&#46; Los niveles de IgE con prueba de Levene&#58; 0&#44;241&#44; siendo mayor de 0&#44;05&#44; con un intervalo de confianza &#40;IC&#41; al 95&#37;&#58; &#173;488&#44;532&#59; 190&#44;104&#44; al contener el 0 se acepta que el nivel de IgE es igual para los que reaccionan que para los que no lo hacen&#46; La IgG con p &#58; 0&#44;422 e IC&#58; &#173;112&#44;803&#59; 300&#44;964&#44; el nivel de IgG es igual para los dos grupos&#46; La IgM con p &#58; 0&#44;223 e IC&#58; &#173;113&#44;698&#59; 41&#44;028&#44; contiene el 0&#44; por lo que la hip&#243;tesis planteada de que la IgM es igual en los dos grupos es cierta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Correlaci&#243;n de las inmunoglobulinas frente a D&#46; farinae</p><p class="elsevierStylePara">La IgA con prueba de Levene &#40;p&#41;&#58; 0&#44;002 y un IC al 95&#37;&#58; &#173;110&#44;868&#59; 10&#46;608&#44; se acepta que no hay diferencia estad&#237;stica entre el grupo que reacciona al &#225;caro y el que no lo hace&#46; La IgE con p &#58; 0&#44;100 e IC&#58; &#173;51&#44;064&#59; 204&#44;983 y al contener el 0 tampoco hay diferencia estad&#237;stica&#46; La IgG con p &#58; 0&#44;897 e IC&#58; &#173;176&#44;942&#59; 265&#44;690&#44; no hay diferencia entre ambos grupos&#46; La IgM con p &#58; 0&#44;088 e IC &#173;130&#44;923&#59; 32&#44;440 no hay diferencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Correlaci&#243;n de las inmunoglobulinas frente a Thyrophagus putrecentiae</p><p class="elsevierStylePara">La IgA con p &#58; 0&#44;000 e IC &#58; &#173;183&#44;825&#59; 43&#44;349&#44; no existe diferencia estad&#237;stica entre ambos grupos&#46; La IgE con p &#58; 0&#44;005 e IC &#58; &#173;1228&#44;07&#59; 410&#44;966 tampoco hay diferencias&#46; La IgG con p&#58; 0&#44;418 e IC &#58; &#173;136&#44;708&#59; 416&#44;641 ni la IgM con p &#58; 0&#44;370 e IC &#58; &#173;82&#44;890&#59; 126&#44;038 no hay diferencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Correlaci&#243;n de los linfocitos frente a D&#46; pteronyssinus</p><p class="elsevierStylePara">Los linfocitos &#40;&#37;&#41; con una prueba de Levene&#58; 0&#44;177 y un IC de &#173;2&#44;152&#59; 11&#44;642 al contener el 0 en el intervalo no existe diferencia estad&#237;stica&#46; Los linfocitos T4 absolutos con p &#58; 0&#44;300 e IC&#58; &#173;10&#44;812&#59; 457&#44;582 no hay diferencia&#46; Los linfocitos T4&#40;&#37;&#41; con p &#58; 0&#44;288 e IC &#173;2&#44;035&#59; 8&#44;460 tampoco difieren&#46; Los T8 absolutos con p&#58; 0&#44;839 e IC&#58; &#173;176&#44;601&#59; 119&#44;511 no hay diferencia&#46; Los linfocitos T8&#40;&#37;&#41; con p&#58; 0&#44;046 e IC&#58; &#173;5&#44;879&#59; 1&#44;248 no tuvo diferencia y los linfocitos T totales con p&#58; 0&#44;929 e IC&#58; &#173;5&#44;520&#59; 3&#44;929 tampoco existe diferencia estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Correlaci&#243;n de los linfocitos frente a D&#46; farinae</p><p class="elsevierStylePara">Los linfocitos &#40;&#37;&#41; con p&#58; 0&#44;279 y un IC de &#173;0&#44;305&#59; 14&#44;085 no existe diferencia&#46; Los linfocitos T4 absolutos con p &#58; 0&#44;612 e IC&#58; 10&#44;968&#59; 504&#44;925 s&#237; hay diferencia estad&#237;stica&#46; Los linfocitos T4&#40;&#37;&#41; con prueba de Levene&#58; 0&#44;601 e IC&#58; &#173;2&#44;910&#59; 8&#44;305 no existe diferencia&#46; Los linfocitos T8 absoluto con p &#58; 0&#44;463 e IC&#58; &#173;146&#44;148&#59; 168&#44;806 no existe diferencia&#46; Los linfocitos T8&#40;&#37;&#41; con p &#58; 0&#44;086 e IC&#58; &#173;5&#44;847&#59; 0&#44;421 no hay diferencia&#46; Los linfocitos T totales con p &#58; &#173;0&#44;443 e IC&#58; &#173;8&#44;066&#59; 1&#44;814 no hay diferencia estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Correlaci&#243;n de los linfocitos frente a Thyrophagus putrecentiae</p><p class="elsevierStylePara">Los linfocitos &#40;&#37;&#41; con p &#58; 0&#44;607 e IC&#58; 2&#44;762&#59; 20&#44;358 hay diferencia entre los que reaccionan y los que no reaccionan&#46; Linfocitos T4 absolutos con p &#58; 0&#44;296 e IC&#58; &#173;73&#44;57&#59; 562&#44;736 no hay diferencia&#46; Linfocitos T4&#40;&#37;&#41; con p &#58; 0&#44;639 e IC&#58; &#173;7&#44;899&#59; 6&#44;385 no hay diferencia&#46; Linfocitos T8 absoluto con p &#58; 0&#44;214 e IC&#58; &#173;46&#44;819&#59; 341&#44;143 no hay diferencia&#46; Linfocitos T8&#40;&#37;&#41; con p &#58; 0&#44;341 e IC&#58; &#173;3&#44;278&#59; 4&#46;868 la hip&#243;tesis planteada es cierta&#44; que las cifras de linfocitos T8 &#40;&#37;&#41; es igual en los dos grupos&#46; Linfocitos T totales con p &#58; 0&#44;353 e IC&#58; &#173;9&#44;168&#59; 3&#44;397 no hay diferencia estad&#237;stica entre ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Correlaci&#243;n de los niveles de las inmunoglobulinas con los criterios menores</p><p class="elsevierStylePara">La IgG con la historia familiar de atopia&#46; El nivel medio de IgG para el grupo 1 &#40;historia familiar leve&#41; es de 1&#46;137&#59;1000&#44; para el grupo 2 &#40;historia familiar moderada&#41; es de 962&#44;800 y para grupo 3 &#40;historia intensa&#41; es 1&#46;215&#44;2950&#44; hay diferencia estad&#237;sticamente significativa entre los grupos 2 y 3&#44; respectivamente&#44; es decir&#44; en los que tiene historia familiar moderada e intensa&#46; IgG e intolerancia a la lana&#58; hay diferencia estad&#237;sticamente significativa en los que no la tienen o lo tiene de forma d&#233;bil y los que lo presentan de forma intensa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">IgE&#46;</span> Con xerosis hay diferencia estad&#237;sticamente significativa en los niveles de IgE en los grupos 2 y 3 &#40;202&#44;5471 y 704&#44;5278&#41;&#46; Con eccema numular&#44; el nivel de IgE es diferente para los que presentan eccema numular negativo o d&#233;bil y los que lo tienen moderado e intenso&#46; Con palidez facial&#44; los niveles de IgE es diferente en los que no lo presentan y los que lo presentan de forma intensa&#46; Prurito sudoral&#44; hay diferencia estad&#237;stica entre los que no lo presentan y los que lo hacen de forma intensa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">IgA con queratosis pilar&#46;</span> El nivel de IgA es diferente para los que presentan queratosis pilar negativo y los que lo presentan moderada e intensa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las otras interrelaciones no hab&#237;a significado estad&#237;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Correlaci&#243;n de los linfocitos con criterios menores</p><p class="elsevierStylePara">Los linfocitos T totales con tendencia a la infecci&#243;n&#46; Hay diferencia estad&#237;sticamente significativa en el n&#250;mero de los linfocitos T totales en los que tienen intensa tendencia a la infecci&#243;n y los que no la tienen&#44; o la tienen ligera y moderada&#46; Queilitis&#58; al ser F &#60; 0&#44;05 &#40;0&#44;0208&#41; se rechaza la hip&#243;tesis planteada de que los linfocitos T totales son iguales en todos los grupos&#46; El grado de queilitis afecta al n&#250;mero de linfocitos totales&#44; pues el nivel es diferente seg&#250;n no la padezca y los que lo tienen en forma moderada&#46; Prurito acuag&#233;nico&#58; siendo F&#58; 0&#44;0854 &#62; 0&#44;05 se acepta la hip&#243;tesis planteada en que no hay diferencia en todos los grupos&#46; Intolerancia a la lana&#58; hay diferencia entre los que la presentan moderada e intensa&#46; Pliegue de Dennie-Morgan&#58; siendo F&#58; 0&#44;0149 &#60; 0&#44;05 se rechaza la hip&#243;tesis de igualdad en todos los grupos porque hay diferencia estad&#237;stica en la que presenta d&#233;bil&#44; moderada e intensa y los que no lo presenta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Linfocitos &#40;&#37;&#41; con prurito acuag&#233;nico&#46; El nivel de los linfocitos es diferente entre los que no lo presentan y los que lo hacen de forma d&#233;bil&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Linfocitos T8 &#40;&#37;&#41; con prurito acuag&#233;nico&#46;</span> Al ser F&#58;0&#44;1220 &#62; 0&#44;05 se acepta la hip&#243;tesis de que el nivel de linfocitos T8&#40;&#37;&#41; es igual en todos los grupos al igual que linfocitos T4 absoluto e intolerancia a la lana en que F&#58; 0&#44;0964 &#62; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los dem&#225;s par&#225;metros no fueron incluidos por no ser estad&#237;sticamente significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Influencia materna en la herencia de asma&#44; rinitis y dermatitis&#46;</span> El asma con una p &#58; 0&#44;144 e IC&#58; &#173;0&#44;598&#59; 0&#44;832 no existe diferencia estad&#237;stica entre la influencia materna y paterna&#46; En la rinitis con prueba de Levene&#58; 0&#44;056 e IC&#58; &#173;0&#44;935&#59; 0&#44;197 no existe diferencia entre ambos grupos&#46; En el eccema con una p &#58; 0&#44;854 e IC&#58; 0&#44;704&#59; 0&#44;281 tampoco existe diferencia estad&#237;sticamente significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara"> H&#225;bitat</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la dermatitis at&#243;pica es una enfermedad hereditaria&#44; el medio ambiente que rodea al enfermo influye de forma importante en las manifestaciones de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">1&#44; 2</span>&#46; Las Islas Canarias&#44; con unas condiciones clim&#225;ticas especiales que las diferencian de las regiones continentales de su entorno y de su misma latitud&#44; puede influir de forma directa en las manifestaciones de la dermatitis at&#243;pica en esta zona geogr&#225;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El archipi&#233;lago se encuentra situado a caballo entre la zona templada y la tropical&#44; muy pr&#243;ximo al S&#225;hara&#46; Presenta tres tipos de climas principales&#58; el r&#233;gimen de Alisios&#44; las situaciones de inestabilidad y las invasiones de aire sahariano&#46; En el primero de &#233;stos aparecen dos capas de aire perfectamente diferenciadas&#46; La capa inferior se encuentra directamente en contacto con el oc&#233;ano y&#44; por tanto&#44; con las aguas fr&#237;as de la Corriente de Canarias&#46; Tiene un espesor entre 1&#46;000 y 1&#46;500 metros&#44; presentando temperaturas templadas&#44; elevada humedad y vientos suaves dominantes del Noreste&#46; Por encima se sit&#250;a una inversi&#243;n t&#233;rmica que act&#250;a como tapadera e impide los movimientos ascendentes de la capa inferior&#46; Este r&#233;gimen de alisios es el que predomina en Canarias la mayor parte del a&#241;o&#46; Los per&#237;odos de inestabilidad son pocos y de corta duraci&#243;n&#44; fundamentalmente entre los meses de noviembre a febrero&#46; Finalmente&#44; las invasiones de aire sahariano se caracterizan por un notable aumento de las temperaturas con descenso muy acusado de los porcentajes de humedad relativa&#46; Es muy caracter&#237;stico de esta situaci&#243;n atmosf&#233;rica la calima o polvo en suspensi&#243;n&#44; que puede llegar a ser tan espesa como la niebla<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Hemos observado que el tipo de dermatitis at&#243;pica prevalente en nuestro estudio es una afectaci&#243;n cl&#237;nica leve o moderada&#44; coincidiendo con el tiempo soleado y h&#250;medo que predomina la mayor parte del a&#241;o y exacerbaciones puntuales durante los per&#237;odos de aires saharianos que pueden ser achacadas a la intensa disminuci&#243;n de la humedad ambiental que se observa durante estos per&#237;odos&#46; El incremento de la susceptibilidad de un paciente para desarrollar un brote de dermatitis at&#243;pica en invierno puede ser atribuido a la reducci&#243;n de la funci&#243;n barrera de la piel por reducci&#243;n de la hidrataci&#243;n cut&#225;nea y&#47;o ausencia del efecto beneficioso de la luz ultravioleta en las c&#233;lulas diana del estrato c&#243;rneo<span class="elsevierStyleSup">28</span> &#40;creciente importancia de la climatoterapia<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#41;&#46; Estas condiciones no se encuentran en el archipi&#233;lago&#44; donde las temperaturas se mantienen en unos niveles dentro de lo que se ha llamado &#171;primaverales&#187; y la insolaci&#243;n se mantiene casi todo el a&#241;o&#46; Otro factor a considerar es que la temperatura templada y una elevada humedad ambiental superior al 60&#37; son las mejores condiciones para el desarrollo de los &#225;caros del polvo&#46; Como quiera que estas circunstancias se cumplen a lo largo de todo el a&#241;o en las Islas Canarias&#44; las enfermedades inducidas por los &#225;caros del polvo dom&#233;stico tienen una alta prevalencia en nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n se ha postulado que los &#225;caros del polvo dom&#233;stico pueden desempe&#241;ar un papel importante en el desarrollo de la dermatitis at&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">14&#44; 15</span>&#46; Estos &#225;caros pertenecen al grupo de los artr&#243;podos&#44; clase ar&#225;cnidos&#44; y fundamentalmente de la especie <span class="elsevierStyleItalic">Dermatophagoides&#46;</span> Hoy se sabe que sus principales reservorios son los colchones&#44; almohadas y ropas de cama&#44; especialmente aqu&#233;llas de abrigo como mantas y edredones&#46; Su alimentaci&#243;n&#44; casi exclusivamente&#44; est&#225; constituida por escamas humanas y su crecimiento est&#225; favorecido por la humedad ambiental<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Se ha confirmado que una exposici&#243;n a estos par&#225;sitos mayor de 2 mcg&#47;g de <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; pteronyssinus</span> &#40;equivalentes a una concentraci&#243;n de 100 a 500 &#225;caros&#47;g de polvo&#41; desempe&#241;a un papel relevante en el desarrollo de asma&#44; rinitis y dermatitis at&#243;pica por sensibilizaci&#243;n a los &#225;caros<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; En un estudio previo realizado en Las Palmas de Gran Canaria se midi&#243; la concentraci&#243;n de &#225;caros en el domicilio de pacientes con alergia respiratoria que acudieron a una consulta de alergolog&#237;a mediante un cuestionario y muestras de polvo&#46; La concentraci&#243;n de  <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; pteronyssinus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; farinae</span> en estas muestras fue 13&#44;37 y 1&#44;67 mcg&#47;g&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro trabajo se han utilizado indicadores indirectos para valorar&#44; de forma aproximada&#44; la presencia de &#225;caros en los domicilios de los pacientes&#46; Seg&#250;n nuestros datos&#44; los dormitorios de los pacientes presentan algunas condiciones desfavorables y otras favorables para la proliferaci&#243;n de los &#225;caros&#46; Entre las primeras no se usan moquetas y es poco frecuente la colocaci&#243;n de librer&#237;as&#59; entre las segundas es muy frecuente la colocaci&#243;n de cortinas&#44; alfombras y peluches y el tipo de armario m&#225;s com&#250;n es el no empotrado&#46; Si unimos esto a la elevada humedad ambiental y al hecho de que en la poblaci&#243;n en estudio&#44; muchas viviendas presentan escasas medidas de aislamiento y ventilaci&#243;n&#44; creemos que en general&#44; la vivienda de los pacientes de nuestro estudio es un medio id&#243;neo para la proliferaci&#243;n de los &#225;caros&#46; Esto ya ha sido observado en un estudio anterior en el que se comparaba la presencia de &#225;caros en el domicilio de pacientes asm&#225;ticos de Las Palmas de Gran Canaria y Pamplona<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Antecedentes familiares y personales de atopia</p><p class="elsevierStylePara">Diversos autores<span class="elsevierStyleSup">34-36</span>&#44; estudiando la historia familiar de la dermatitis at&#243;pica&#44; indican que la herencia es del tipo autos&#243;mico dominante&#44; si bien la investigaci&#243;n para relacionar un gen para la atopia ligado al cromosoma 11q<span class="elsevierStyleSup">37&#44; 38</span> no se ha confirmado<span class="elsevierStyleSup">39-41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los antedecentes at&#243;picos familiares recogidos muestran una gran prevalencia de asma &#40;86&#37;&#41;&#44; seguido de dermatitis at&#243;pica &#40;60&#37;&#41;&#44; rinitis &#40;40&#37;&#41; y conjuntivitis &#40;40&#37;&#41;&#46; Estos datos hablan de la gran predisposici&#243;n y los altos niveles alergol&#243;gicos en esta poblaci&#243;n&#44; pero no encontramos en la poblaci&#243;n estudiada diferencia estad&#237;stica entre la influencia materna o paterna respecto a la presencia de asma&#44; rinitis&#44; conjuntivitis o dermatitis at&#243;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos respecto a los antecedentes at&#243;picos personales de los pacientes&#44; &#40;asma 40&#37;&#44; rinitis 28&#37;&#44; conjuntivitis 12&#37; y dermatitis at&#243;pica en todos los casos&#41; indican la alta prevalencia de atopia que hay en la poblaci&#243;n objeto del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Criterios menores de atopia cut&#225;nea en el paciente</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios menores m&#225;s frecuentes en nuestro estudio eran&#58; xerosis&#44; eccema numular&#44; pitiriasis alba&#44; intolerancia a la lana y el pliegue de Dennie-Morgan&#46; Sin embargo&#44; no se encontr&#243; el eccema del pez&#243;n&#44; ni la ictiosis&#44; ni la afectaci&#243;n ocular&#44; posiblemente por presentarse en etapas posteriores&#46; Por ello apoyamos la idea de modificar la clasificaci&#243;n de los signos menores&#44; incluyendo en ella la edad de los pacientes como elemento modificador de la cl&#237;nica&#44; pues es un factor importante que influye en la localizaci&#243;n de los diferentes criterios<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Por otro lado muchos de los ni&#241;os que presentaban varios criterios menores claros nunca hab&#237;an presentado criterios mayores de dermatitis at&#243;pica&#44; por lo que es posible que los signos menores de la clasificaci&#243;n de Hanifin et al pudieran corresponder a marcadores de la atopia en s&#237; misma y no s&#243;lo de la afectaci&#243;n cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Laboratorio</p><p class="elsevierStylePara">Se encontraron alteraciones significativas en los valores de eosin&#243;filos&#44; inmunoglobulinas y poblaci&#243;n linfocitaria&#46; Encontramos aumento de eosin&#243;filos en el 26&#37; de los pacientes&#44; con un m&#225;ximo del 18&#44;4&#37; &#40;N &#61; 0&#44;1&#37;-7&#44;6&#37;&#41;&#44; y siempre con aumento de IgE&#44; pero sin coincidir las cifras m&#225;s altas de eosin&#243;filos con las m&#225;s altas de IgE&#44; salvo en los dos casos con &#62; 2&#46;000 U de IgE&#44; que presentaban las cifras m&#225;s altas de eosin&#243;filos&#46; Estos casos correspond&#237;an a un paciente con asma intensa y otro con asma moderada&#59; sin embargo&#44; otro caso tambi&#233;n con cifras muy altas de IgE manten&#237;a cifras normales de eosin&#243;filos&#46; De los pacientes con aumento de eosin&#243;filos&#44; nueve presentaban asma con intensidad moderada a intensa y el resto ten&#237;an antecedentes familiares de asma&#44; pero ellos no la sufr&#237;an actualmente y las cifras de eosin&#243;filos en estos casos&#44; aunque aumentadas&#44; ten&#237;an poca diferencia con la normalidad&#46; Sin embargo&#44; la intensidad de la dermatitis no se correlacionaba con la cantidad de eosin&#243;filos&#44; sugiriendo que la cifra de eosin&#243;filos no ser&#237;a indicativa de la intensidad del cuadro cut&#225;neo puro&#44; sino de la intensidad del proceso respiratorio&#44; acompa&#241;ante o no del cuadro cut&#225;neo&#46; No obstante&#44; esta observaci&#243;n deber&#237;a ser valorada con mayor precisi&#243;n en trabajos posteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La IgE se encontraba elevada en un alto porcentaje &#40;90&#37;&#41;&#44; con un valor m&#225;ximo &#62; 2&#46;000 &#40;m&#225;xima medici&#243;n de nuestro laboratorio&#58; N&#58; 3-29 UI&#47;ml&#41;&#46; Los pacientes que estaban sensibilizados a mayor n&#250;mero de neumoalergenos no se correspond&#237;an con los que ten&#237;an el nivel m&#225;s alto de IgE&#44; ni tampoco se correspond&#237;a mayor intensidad del asma con niveles m&#225;s altos de IgE&#46; Sin embargo&#44; cuando presentaban dos o m&#225;s enfermedades at&#243;picas con intensidad moderada o intensa s&#237; se correlacionaban con los niveles m&#225;s altos de IgE&#46; Las cifras de IgE eran altas en todos los casos positivos a los &#225;caros en pruebas epicut&#225;neas&#44; pero no coincid&#237;an los niveles m&#225;s altos con mayor intensidad de la reacci&#243;n&#46; En cuanto a los alimentos&#44; en nuestro trabajo s&#243;lo exist&#237;a un caso con cifras de IgE &#62; 2&#46;000 UI que era positivo al huevo y a la leche&#44; adem&#225;s de presentar positividad a otros cinco alimentos&#59; sin embargo&#44; en otro caso con positividad tambi&#233;n a la leche presentaba niveles m&#225;s altos que las cifras normales&#44; pero no en exceso &#40;60&#44;1 UI&#47;ml&#41;&#46; Otro caso que presentaba positividad a la almendra y a la avellana tambi&#233;n ten&#237;a un valor de &#62; 2&#46;000 UI&#46; Por tanto&#44; no podemos en este trabajo comprobar que haya relaci&#243;n entre las positividades a los alimentos y los niveles de IgE&#46; Por otra parte&#44; los resultados est&#225;n de acuerdo con lo propuesto por diversos trabajos que defienden que la IgE podr&#237;a estar bajo ordenamiento gen&#233;tico&#44; siendo un indicador de la predisposici&#243;n at&#243;pica&#44; pero no de la intensidad de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; adem&#225;s de estar influido por los agentes medioambientales que influyen en la enfermedad at&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">44&#44; 45</span>&#46; Las diferencias estad&#237;sticas significativas observadas por nosotros entre los niveles de IgE y la intensidad de la xerosis&#44; eccema numular&#44; palidez facial y prurito sudoral podr&#237;a indicar a su vez que estos signos son verdaderos marcadores de la constituci&#243;n at&#243;pica y no s&#243;lo de la dermatitis at&#243;pica&#46; La mayor&#237;a de los pacientes mostraban cifras de IgG e IgM normales&#46; Los pocos casos con disminuci&#243;n de IgG no guardaban relaci&#243;n con la sensibilidad a los ant&#237;genos de los &#225;caros ni con los niveles de IgE&#44; salvo en un caso en que coincid&#237;an con cifras muy altas de IgE y sensibilizaci&#243;n a los cuatro &#225;caros &#40;intraepid&#233;rmicas&#41;&#46; No encontramos tampoco diferencia estad&#237;stica entre los niveles de estas inmunoglobulinas y la reacci&#243;n a los diferentes &#225;caros y hongos&#46; La IgM s&#243;lo se encontr&#243; aumentada en un caso y disminuida en otro&#44; sin relaci&#243;n con los niveles de IgE&#46; Sin embargo&#44; la IgA se encontr&#243; disminuida en el 26&#37; de los casos sin relaci&#243;n con los niveles de IgE&#44; ni con la reactividad a los neumoalergenos ni alimentos&#44; pero s&#237; con determinados criterios menores como la xerosis&#44; pitiriasis alba y&#44; sobre todo&#44; con la queratosis pilar&#44; guardando con esta &#250;ltima relaci&#243;n una significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Por tanto&#44; no hemos encontrado evidencia de que la IgG e IgM desempe&#241;an un papel importante en la patogenia de la enfermedad y hacen falta estudios posteriores que aclaren el papel de la IgA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los linfocitos T totales estaban disminuidos en el 80&#37; de los casos&#44; existiendo diferencia estad&#237;sticamente significativa entre los pacientes que no presentaban o lo hac&#237;an de forma leve&#44; tendencia a la infecci&#243;n&#44; queilitis&#44; intolerancia a la lana y pliegue de Dennie-Morgan&#44; respecto a los que las presentaban en grado moderado o intenso&#46; Por tanto&#44; la disminuci&#243;n de los linfocitos T totales podr&#237;a ser un hecho que favoreciera la mayor frecuencia de infecciones en estos pacientes&#46; M&#225;s del 90&#37; de los casos mostraban un cociente CD4&#47;CD8 normal con cifras de T4 y c&#233;lulas CD57 normales en sangre perif&#233;rica&#44; lo que puede ser debido a que la poblaci&#243;n seleccionada presenta dermatitis at&#243;pica leve&#46; Por otro lado no hab&#237;a diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los diferentes par&#225;metros en la poblaci&#243;n T y la reactividad frente a los &#225;caros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Epicut&#225;neas a alergenos de contacto</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de sensibilidad de contacto en la dermatitis at&#243;pica es m&#225;s baja&#44; y las reacciones irritativas parecen ser m&#225;s frecuentes que en la poblaci&#243;n no at&#243;pica&#44; aumentando su incidencia con la edad&#44; fundamentalmente frente a los medicamentos de uso t&#243;pico<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; En nuestro estudio las pruebas epicut&#225;neas fueron positivas en 18 pacientes&#44; generalmente con patr&#243;n irritativo&#44; destacando el n&#237;quel&#44; y s&#243;lo en 7 casos mostraron un patr&#243;n al&#233;rgico &#40;dos al tiomersal y uno al mercaptobenzotiazol&#44; mercapto mix&#44; n&#237;quel&#44; quaternium y cromo&#41;&#46; Estas sustancias est&#225;n presentes en los tratamientos t&#243;picos y en los productos del calzado&#44; por lo que es de esperar un aumento de las reacciones al&#233;rgicas por la continua utilizaci&#243;n de los mismos durante largos per&#237;odos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Epicut&#225;neas a los &#225;caros</p><p class="elsevierStylePara">Se ha propuesto la hip&#243;tesis de que los &#225;caros son los causantes de las lesiones de la dermatitis at&#243;pica al producir las lesiones por contacto directo en pacientes de constituci&#243;n predispuesta&#46; De hecho se ha comprobado que los <span class="elsevierStyleItalic">patch test</span> con aeroalergenos pueden producir eccema en ni&#241;os at&#243;picos&#44; con y sin dermatitis at&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Se han valorado diferentes m&#233;todos y concentraciones en las epicut&#225;neas de &#225;caros&#44; comprob&#225;ndose que elevadas concentraciones de alergenos incrementan el n&#250;mero de pacientes con reacciones espec&#237;ficas a las 48 horas de aplicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">48&#44; 49</span>&#46; El gran problema es la definici&#243;n de las pruebas est&#225;ndar de <span class="elsevierStyleItalic">patch-test</span> a los neumoalergenos&#44; ya que los estudios actuales divergen en cuanto al material&#44; veh&#237;culo&#44; m&#233;todo del test&#44; concentraci&#243;n y lectura<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio nos encontramos con el problema de estandarizaci&#243;n de esta prueba que permita la comparaci&#243;n fiable de los resultados&#44; por lo que decidimos realizar las pruebas epicut&#225;neas con &#225;caros a las mismas concentraciones que se han descrito en las pruebas intraepid&#233;rmicas<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Las reacciones frente a &#225;caros fueron positivas en 12 casos&#44; predominando nuevamente el patr&#243;n irritativo y siendo raros los casos claramente al&#233;rgicos&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Dermatophagoide pteronyssinus</span> fue m&#225;s frecuente &#40;10 casos&#41;&#44; hay que destacar que hemos encontrado 8 casos positivos al <span class="elsevierStyleItalic">Dermatophagoide farinae&#44;</span> la mayor&#237;a positivos tambi&#233;n al <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; pteronyssinus</span>&#44; lo que contrasta con otros trabajos en que es poco frecuente su positividad<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; Tres pacientes presentaron positividad a los cuatro &#225;caros y uno a tres de ellos&#44; apoyando la hip&#243;tesis de la importancia de los &#225;caros en las reacciones de contacto al producir el desencadenamiento&#44; mantenimiento o empeoramiento de las lesiones cut&#225;neas de dermatitis at&#243;pica&#46; Esto se comprob&#243; en nuestro estudio&#44; por la mejor&#237;a subjetiva y objetiva de los pacientes al cambiar de zona geogr&#225;fica&#44; donde los niveles de humedad eran m&#225;s re-ducidos y por tanto exist&#237;a menor concentraci&#243;n de &#225;caros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Intraepid&#233;rmicas a los alimentos</p><p class="elsevierStylePara">La importancia de la alergia o intolerancia alimentaria en el desencadenamiento de la dermatitis at&#243;pica o en su mantenimiento es defendido por alerg&#243;logos<span class="elsevierStyleSup">53</span> y pediatras<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#44; mientras que es discutido por los dermat&#243;logos<span class="elsevierStyleSup">55&#44; 56</span>&#46; En nuestro trabajo&#44; las pruebas intraepid&#233;rmicas con alimentos fueron positivas en seis casos &#40;un caso presentaba historia cl&#237;nica de anafilaxia a diferentes especies de pescados&#44; por lo que no se le realizaron&#41;&#46; De ellos&#44; un paciente presentaba positividad a siete alimentos&#44; dos a dos alimentos y tres a uno s&#243;lo&#44; siempre con poca intensidad del hab&#243;n &#40;de 1 a 4 mm&#41;&#46; Los pacientes que presentaban alergia a los alimentos ten&#237;an IgE aumentado y siempre coincid&#237;an en el paciente dos o m&#225;s manifestaciones at&#243;picas moderadas o intensas&#44; destacando por su frecuencia el asma&#44; adem&#225;s de historia familiar de alergia respiratoria&#46; La poca frecuencia e intensidad en las pruebas intraepid&#233;rmicas positivas a los alimentos en nuestro estudio apoyan la poca importancia que los alimentos tienen en la aparici&#243;n de los criterios menores de dermatitis at&#243;pica o en su empeoramiento&#44; coincidiendo con la opini&#243;n de Hanifin&#44; que sugiere que la alteraci&#243;n m&#225;s importante es irritativa&#44; probablemente reflejo de la consistente inflamaci&#243;n celular hiperreactiva secundaria a la elevada actividad de monofosfato de adenosina &#40;AMP&#41; fosfodiesterasa que se descubre en estos pacientes y que por tanto es muy dudoso que pueda ser causado por alimentos o inhalantes<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; Asimismo&#44; la intolerancia a los alimentos que aparecen en algunos at&#243;picos parece guardar relaci&#243;n con la historia familiar y personal de s&#237;ntomas respiratorios&#44; hecho tambi&#233;n destacado por otros investigadores<span class="elsevierStyleSup">58&#44; 59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Intraepid&#233;rmicas a los neumoalergenos</p><p class="elsevierStylePara">La importancia de los neumoalergenos en la etiolog&#237;a de la dermatitis at&#243;pica ha cobrado importancia en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y aunque la implicaci&#243;n de la hipersensibilidad retardada a los neumoalergenos en la g&#233;nesis de las lesiones cut&#225;neas no est&#225; probada&#44; la mejor&#237;a de estos pacientes al cambiar de h&#225;bitat hace pensar en su importancia<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro trabajo&#44; el neumoalergeno m&#225;s frecuentemente positivo fue el <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; pteronyssinus</span> &#40;32&#37;&#41;&#44; seguido del <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; farinae</span> &#40;28&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Tyrophagus putrecentiae</span> &#40;16&#37;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Lepidoglyphus destructor</span> &#40;12&#37;&#41;&#46; Todos los casos positivos coincid&#237;an con aumentos de IgE&#44; pudi&#233;ndose relacionar de nuevo los &#225;caros como factor del medio ambiente que puede influir en las cifras de IgE&#46; La hipersensibilidad a los &#225;caros en nuestro estudio fue muy frecuente&#44; present&#225;ndose incluso en pacientes sin cl&#237;nica de asma &#40;3 casos&#41;&#44; y encontrando siempre en los dem&#225;s casos dos o tres manifestaciones at&#243;picas diferentes &#40;en tres casos las cuatro&#41;&#44; por lo que podr&#237;a relacionarse el &#225;caro y la dermatitis at&#243;pica en su presentaci&#243;n o su empeoramiento&#44; siendo quiz&#225; los neumoalergenos los responsables no s&#243;lo de la atopia respiratoria&#44; sino tambi&#233;n de la dermatitis&#46; Como ya se ha comentado&#44; las peculiaridades clim&#225;ticas de las islas favorecen la proliferaci&#243;n de &#225;caros y las enfermedades respiratorias at&#243;picas&#46; Las modificaciones en el medio ambiente&#44; como&#44; por ejemplo&#44; la limpieza frecuente del polvo de casa&#44; la no utilizaci&#243;n de objetos que lo puedan acumular y la deshumidificaci&#243;n del h&#225;bitat podr&#237;an influir en la mejor&#237;a cl&#237;nica de la dermatitis at&#243;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">Del estudio realizado creemos que se pueden obtener las siguientes conclusiones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;La dermatitis at&#243;pica es una enfermedad en la que el medio ambiente influye de forma importante y que ha aumentado su incidencia en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; En nuestro trabajo constatamos que el alto grado de humedad ambiental y las elevadas concentraciones de &#225;caros en el medio son factores importantes de la enfermedad en la sociedad canaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46;Comprobamos que los antecedentes familiares son muy importantes&#44; pudiendo ser la causa de la alta prevalencia de atopia encontrada en nuestro medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;La presencia de criterios menores parece guardar relaci&#243;n con la constituci&#243;n at&#243;pica m&#225;s que con la existencia de eccema at&#243;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;El n&#250;mero de eosin&#243;filos s&#233;ricos se relacionan con la intensidad de la atopia respiratoria&#44; pero no con la intensidad ni la extensi&#243;n de dermatitis at&#243;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;Los niveles de IgE est&#225;n marcados por la herencia y la reactividad frente a ant&#237;genos ambientales&#44; pero no con la intensidad de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;La mayor&#237;a de nuestros pacientes presenta una disminuci&#243;n de los valores de linfocitos T en sangre perif&#233;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;La piel del at&#243;pico es muy irritable&#44; lo que comprobamos al parchear los alergenos de contacto&#44; y encontrar frecuentes lecturas de irritaci&#243;n&#44; independiente de que se probara &#225;caros u otra sustancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;La mayor&#237;a de nuestros pacientes no presentan hiperreactividad a las pruebas al&#233;rgicas a alimentos&#46; Los pocos casos positivos no guardan relaci&#243;n con la cl&#237;nica de dermatitis at&#243;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;Las pruebas intrad&#233;rmicas a neumoalergenos son frecuentemente positivas&#44; pero de escasa intensidad&#46; Se precisan nuevos estudios para valorar si est&#225;n en relaci&#243;n con la dermatitis at&#243;pica o con la constituci&#243;n at&#243;pica&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	8	6	14
2024 Octubre	162	55	217
2024 Septiembre	185	39	224
2024 Agosto	139	62	201
2024 Julio	206	45	251
2024 Junio	226	40	266
2024 Mayo	192	47	239
2024 Abril	209	46	255
2024 Marzo	211	37	248
2024 Febrero	300	38	338
2024 Enero	260	35	295
2023 Diciembre	254	37	291
2023 Noviembre	328	41	369
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2023 Julio	371	51	422
2023 Junio	411	44	455
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2023 Marzo	260	38	298
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2022 Diciembre	204	37	241
2022 Noviembre	281	43	324
2022 Octubre	265	58	323
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2022 Agosto	178	61	239
2022 Julio	145	44	189
2022 Junio	143	45	188
2022 Mayo	224	43	267
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2021 Julio	146	37	183
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2021 Mayo	196	60	256
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2021 Marzo	217	42	259
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2021 Enero	140	39	179
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2020 Noviembre	80	26	106
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2019 Junio	0	60	60
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2017 Febrero	399	13	412
2017 Enero	137	15	152
2016 Diciembre	165	18	183
2016 Noviembre	334	29	363
2016 Octubre	225	30	255
2016 Septiembre	261	19	280
2016 Agosto	266	26	292
2016 Julio	94	7	101
2016 Junio	9	10	19
2016 Mayo	4	5	9
2016 Abril	13	1	14
2016 Marzo	10	15	25
2016 Febrero	4	24	28
2016 Enero	6	16	22
2015 Diciembre	10	20	30
2015 Noviembre	17	19	36
2015 Octubre	11	11	22
2015 Septiembre	5	18	23
2015 Agosto	10	14	24
2015 Julio	185	6	191
2015 Junio	118	5	123
2015 Mayo	133	11	144
2015 Abril	128	8	136
2015 Marzo	135	5	140
2015 Febrero	102	7	109
2015 Enero	115	6	121
2014 Diciembre	90	8	98
2014 Noviembre	76	6	82
2014 Octubre	101	7	108
2014 Septiembre	87	11	98
2014 Agosto	89	15	104
2014 Julio	93	17	110
2014 Junio	118	17	135
2014 Mayo	116	17	133
2014 Abril	78	13	91
2014 Marzo	80	15	95
2014 Febrero	72	17	89
2014 Enero	66	13	79
2013 Diciembre	80	25	105
2013 Noviembre	69	26	95
2013 Octubre	66	21	87
2013 Septiembre	70	28	98
2013 Agosto	70	24	94
2013 Julio	67	18	85
2013 Junio	38	16	54
2013 Mayo	67	18	85
2013 Abril	57	12	69
2013 Marzo	50	16	66
2013 Febrero	52	12	64
2013 Enero	46	10	56
2012 Diciembre	36	8	44
2012 Noviembre	26	8	34
2012 Octubre	15	2	17
2012 Septiembre	11	1	12
2012 Agosto	0	1	1
2011 Mayo	3	0	3
2011 Abril	7	0	7
2011 Marzo	5	0	5
2011 Febrero	27	0	27
2011 Enero	23	0	23
2010 Diciembre	9	0	9
2010 Noviembre	29	0	29
2010 Octubre	10	0	10
2010 Septiembre	8	0	8
2010 Agosto	9	0	9
2010 Julio	15	0	15
2010 Junio	8	0	8
2010 Mayo	22	0	22
2010 Abril	10	0	10
2010 Marzo	7	0	7
2010 Febrero	3	0	3
2010 Enero	10	0	10
2009 Diciembre	12	0	12
2009 Noviembre	10	0	10
2009 Octubre	15	0	15
2009 Septiembre	12	0	12
2009 Agosto	16	0	16
2009 Julio	13	0	13
2009 Junio	7	0	7
2009 Mayo	18	0	18
2009 Abril	12	0	12
2009 Marzo	4	0	4
2009 Febrero	5	0	5
2009 Enero	3	0	3
2008 Diciembre	3	0	3
2008 Noviembre	6	0	6
2008 Octubre	3	0	3
2008 Septiembre	4	0	4
2008 Agosto	3	0	3
2008 Julio	3	0	3
2008 Junio	3	0	3
2008 Mayo	6	0	6
2008 Abril	1	0	1
2008 Marzo	3	0	3
2008 Febrero	1	0	1
2007 Junio	1	0	1
2007 Febrero	1	0	1

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