La hidroxiurea (HU) es un agente antitumoral que inhibe la síntesis de ADN debido a su acción sobre la enzima ribonucleótido-reductasa1. Se utiliza en enfermedades mieloproliferativas crónicas como la policitemia vera, la leucemia mieloide crónica y la trombocitosis esencial, aunque también ha sido utilizada para casos refractarios de psoriasis2.
Presentamos el caso de una mujer de 76 años, diagnosticada de mielofibrosis idiopática y en tratamiento desde 2004 con HU. Consultó 4 años tras el inicio del tratamiento por presentar placas eritemato-descamativas en las articulaciones interfalángicas, junto con eritema periorbitario y lesiones papulosas eritematosas en la región frontal (fig. 1 A) y retroauricular (fig. 1 B). Además, en el maléolo interno presentaba una úlcera dolorosa, de aproximadamente 3cm de diámetro, con fondo blanquecino y rodeada de piel eritematosa y atrófica. No refería debilidad muscular ni disfagia. Se realizó un estudio analítico incluyendo enzimas musculares, reactantes de fase aguda y autoanticuerpos, que no mostró alteraciones. La biopsia tomada del dorso de la mano mostró una epidermis acantósica, con hiperqueratosis, disqueratosis y vacuolización de la capa basal, junto con un infiltrado inflamatorio liquenoide en la interfase dermoepidérmica. Además, en la epidermis se observaba desorganización y atipia queratinocítica con núcleos de mayor tamaño (fig. 2 A). Se realizó inmunohistoquímica que mostró expresión intensa de p53 en los queratinocitos displásicos (fig. 2 B). Estos hallazgos clínico-patológicos fueron compatibles con una erupción dermatomiositis-like (DM-like) y displasia escamosa asociadas al tratamiento con HU. Se decidió la sustitución del tratamiento por anagrelide, objetivándose a los 10 meses una clara mejoría de las lesiones cutáneas (fig. 3). Actualmente la paciente se mantiene en controles periódicos en el servicio de dermatología.
A. Hiperqueratosis, acantosis, disqueratosis y vacuolización de la capa basal, junto con un infiltrado inflamatorio liquenoide en la interfase dermoepidérmica. Se observa además desorganización y atipia queratinocítica. B. Intensa expresión de p53 en los queratinocitos displásicos.
Los pacientes en terapia crónica con HU pueden desarrollar diversos efectos adversos, incluyendo una gran variedad de manifestaciones mucocutáneas, que aparecen en el 10-35% de los pacientes. Los más comunes son el eritema facial, la hiperpigmentación, la xerosis, la alopecia, la atrofia cutánea, la melanoniquia y las úlceras en los miembros inferiores. Otros efectos adversos menos frecuentes son la erupción DM-like y el cáncer cutáneo no-melanoma (CCNM)3. La erupción DM-like se asemeja tanto clínica como histológicamente a la verdadera DM. Se presenta como pápulas o placas eritemato-descamativas en el dorso de las manos, acompañado generalmente de eritema facial e intensa xerosis cutánea. Los pacientes raramente refieren otra clínica acompañante ni presentan alteraciones analíticas significativas. Desde el punto de vista histológico existe un infiltrado inflamatorio liquenoide en la interfase dermoepidérmica, vacuolización de la capa basal, disqueratosis y raramente depósitos de mucina4. Además pueden asociar lesiones ulcerativas crónicas, que se localizan sobre todo en zonas predispuestas a sufrir traumatismos, como la región maleolar, el dorso del pie o los talones. Característicamente son úlceras muy dolorosas y se resuelven de forma espontánea tras la retirada del fármaco5.
También se conoce la asociación de la HU con el desarrollo de carcinomas epidermoides, que aparecen tras un periodo de latencia entre 2 y 13 años, y suelen ser de naturaleza agresiva, por lo que requieren la retirada del tratamiento6. En el año 2004 Sánchez-Palacios y Guitart7 propusieron el término de displasia escamosa asociada a HU como una condición precancerosa precursora de CCNM, e identificaron la expresión de p-53 a lo largo de la capa basal de la epidermis, demostrando que se trata de una entidad premaligna. Recientemente Kalajian et al.3 describen un caso de DM-like en el que también demuestran la expresión de p53 de forma focal en las capas basales de la epidermis. Estos autores proponen un cambio en la consideración clínica de la DM-like, que pasaría a considerarse una entidad premaligna subsidiaria de seguimiento periódico y que requeriría la retirada del tratamiento.
En nuestro caso la paciente presentaba lesiones cutáneas clínica e histológicamente compatibles con DM, pero a su vez destacaba en la biopsia la presencia de queratinocitos displásicos con intensa expresión de p53. Por ello, consideramos que se trata de una DM-like asociada a una displasia escamosa producida por HU, ambas manifestaciones clínicas de un proceso fototóxico. Así mismo, destacar la completa resolución de las lesiones tras la retirada del tratamiento, hecho que apoyaría la implicación de la HU en la clínica cutánea.
En conclusión, la HU es un fármaco con importante toxicidad cutánea asociada. La aparición en un paciente de lesiones clínica e histológicamente compatibles con DM-like indica la necesidad de retirar el tratamiento, así como de iniciar un seguimiento estrecho, dado el riesgo de desarrollo de carcinomas potencialmente agresivos.
