El número de desfibriladores cardiacos implantados en nuestro país ha aumentado de forma espectacular en los últimos años, estimándose una incidencia de 49 implantes por millón de habitantes en el año 20041. Sin embargo, se han descrito pocos efectos adversos cutáneos asociados, y aunque las infecciones son las complicaciones más frecuentes, también pueden presentarse casos de dermatitis alérgica de contacto y eritema reticular telangiectásico. El intento de correlacionar algunas de estas dermatitis con alergias a los componentes del desfibrilador ha sido en muchos casos infructuoso, sugiriendo otros mecanismos etiopatogénicos.
Presentamos un caso clínico que tiene características de eritema reticular telangiectásico, pero con otros hallazgos no descritos hasta el momento. Se trata de un varón de 69 años de edad, con antecedentes de cardiopatía y taquicardia ventricular (no candidata de ablación), que precisó implante de un desfibrilador cardiaco (Medtronic GEM-DR7271) en el hemitórax izquierdo en el año 2000, así como derivación aorto-aórtico en 2006 debido a la existencia de un aneurisma de aorta abdominal. En ese mismo año, a causa de la disminución patológica de la impedancia del desfibrilador, se procedió al recambio del mismo, implantándole uno nuevo (Medtronic EnTrust D154Atg) en el hemitórax derecho mediante esterneotomía (fig. 1a). Tres meses más tarde presentó una lesión cutánea localizada en la proximidad de la zona de implante, en forma de placa eritematosa, con telangiectasias superficiales, de 4cm de diámetro y con márgenes mal definidos (fig. 1B). El paciente permanecía asintomático y sin afectación del estado general.
La biopsia cutánea mostró telangiectasias en la dermis superficial, con infiltrado perivascular linfohistocitario y leve espongiosis en la epidermis (fig. 2).
Se realizaron pruebas epicutáneas con la batería estándar (29 alérgenos, incluyendo las resinas epoxi) del Grupo Español de Investigación de Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC) y con metales (32 alergenos Marti-tor®, incluyendo titanio). La lectura a las 48 y 96h, de acuerdo con los criterios ICDRG, mostraron positividad no relevante al tiomersal y berilio, resultando negativas para el resto de los alergenos.
La lesión permaneció sin cambios durante 6 meses, para finalmente desaparecer de modo espontáneo.
Los efectos colaterales cutáneos tras la implantación de desfibriladores son relativamente infrecuentes2, e incluyen infecciones en el bolsillo del desfibrilador, extrusiones del implante y dermatitis alérgica de contacto. La mayoría de casos de dermatitis alérgicas de contacto son debidas a los componentes metálicos y plásticos del desfibrilador, siendo los más frecuentes el titanio, las resinas epoxi y componentes del poliuretano3.
En 1981 Gensch y Schmitt4 describieron el primer caso de eritema reticular telangiectásico (ERT), y desde entonces se han publicado 22 casos más con este patrón cutáneo, caracterizado por placas mal delimitadas, eritematosas, localizadas sobre el lugar de implantación del desfibrilador5 y que, histológicamente, presentan telangiectasias en la dermis superficial2,5. En esta entidad las pruebas de contacto no identifican ningún alergeno relevante6–8. Se especulan como posibles mecanismos patogénicos la obstrucción mecánica al flujo venoso, la formación de campos electromagnéticos y la disregulación autonómica8–10.
Nuestro caso tiene interés debido a que la localización de la placa no estaba sobre la zona de implante, que es la ubicación más frecuente. Hasta la fecha, sólo en casos aislados la lesión aparece en la proximidad del lugar de implantación5,8. Además, desapareció espontáneamente a los pocos meses de su aparición y aunque a simple vista no objetivamos vesiculación, se pudo observar histológicamente una leve espongiosis, pero con otros hallazgos compatibles con el diagnóstico de ERT. Las pruebas de contacto fueron positivas a berilio y tiomersal. Teniendo en cuenta los componentes del desfibrilador en contacto con los tejidos (según el departamento técnico de Medtronic), el berilio no es un componente del desfibrilador y, por tanto, creemos que la positividad al berilio no es relevante en el desarrollo del cuadro cutáneo actual.
La patogenia del ERT continúa siendo desconocida. Son necesarias más investigaciones para determinar el papel preciso de diferentes factores en este cuadro y los posibles mecanismos por los que se produce una resolución espontánea.
