Las unidades docentes son responsables ante la sociedad de certificar una correcta formación de sus residentes. Uno de los instrumentos más útiles para llevar a cabo dicho cometido es el portafolio1, un cuaderno de aprendizaje que contiene el listado de competencias que debe adquirir el residente, no sólo de conocimientos y habilidades diagnósticas y terapéuticas, sino también de habilidades de comunicación oral, además de actitudes y valores propios del médico, como el trato empático con el paciente, el interés por aprender, la ética médica y la capacidad científica. El hecho de que las competencias estén definidas desde el comienzo orienta al residente hacia sus objetivos de formación y le ayuda a adquirir los conocimientos de forma ordenada2,3. Por otra parte, el portafolio también sirve para almacenar las evidencias de la adquisición de dichas competencias, permite monitorizar el progreso clínico y estimula el autoaprendizaje, al fomentar la reflexión sobre los casos vividos, con lo que es el propio residente quien sugiere objetivos y tareas. Se ha comprobado que tiene un impacto positivo en la formación global del residente4,5. Esta visión global que proporciona es considerada una de sus principales fortalezas6.

Ahora bien, el portafolio puede servir al mismo tiempo como instrumento de evaluación, ya que permite conjugar diversos métodos de evaluación formativa y sumativa que facilitan la evaluación de cada una de las competencias. La evaluación es imprescindible para medir la calidad de nuestro proceso docente y certificar que el residente es competente para el ejercicio de la profesión de dermatólogo2,7,8. Con el portafolio se pueden realizar tanto evaluaciones parciales, en las que se valoran los objetivos adquiridos en cada rotación, los progresos realizados por el residente, como la evaluación final.

Para que el portafolio se convierta en el instrumento de evaluación del residente es fundamental que sea el método utilizado en la evaluación sumativa y, por tanto, que sea obligatorio. También es importante que el portafolio sea on line, ya que se ha visto que de esta forma su cumplimentación es mayor3.

En el artículo anterior definimos los conceptos de aprendizaje reflexivo, incidente crítico y entrevista estructurada docente, y propusimos la confección de un portafolio semiestructurado que incluyera las competencias a adquirir9. En esta segunda parte nos centraremos en cómo implantarlo en un Servicio de Dermatología y en los aspectos de la evaluación formativa y sumativa relacionados con el mismo.

Una parte importante del portafolio lo constituye el feed-back formativo, los comentarios por parte del tutor. Se ha comprobado que esta interacción tutor-residente tiene un impacto positivo sobre el aprendizaje10. Se produce al inicio prácticamente a diario y posteriormente se realiza de manera más intermitente y formal durante las entrevistas estructuradas. Durante las mismas podemos deducir si el residente evoluciona favorablemente en la adquisición de las competencias prefijadas en el portafolio trimestral.

Podemos evaluar las competencias de conocimientos de manera formativa mediante un análisis de los incidentes críticos y el trabajo reflexivo derivado de los mismos (ver la primera parte del artículo)9. El desarrollo de unos dos incidentes críticos al mes, como promedio, suelen ser suficientes para la adquisición de la mayoría de las competencias. Para evaluar el juicio clínico también se podría utilizar un resumen razonado de la historia de un paciente con una dermatosis inflamatoria crónica de larga evolución, en el que se analice la calidad de vida y el cociente riesgo/beneficio, o de un paciente con un tumor que presenta diversas alternativas terapéuticas. Ahora bien, la forma más habitual de evaluar los conocimientos son los exámenes sobre casos clínicos. Desde un punto de vista formativo, los resultados de todo este tipo de evaluaciones deberían ser comentados entre tutor y residente e introducidos en el portafolio.

La observación de la práctica en el lugar de trabajo (Work-Place Based Assesment [WPBA]), según estándares previamente establecidos, es otro de los métodos de evaluación en los que se basa el portafolio11,12. Las WPBA tienen una función claramente formativa, ya que proporcionan las bases para el feedback y para planificar la formación. Creemos que es un método especialmente útil para evaluar a los residentes de Dermatología, una especialidad con un amplio abanico de técnicas diagnósticas y terapéuticas a desarrollar. Se puede utilizar en el análisis de la entrevista clínica con unos estándares conocidos previamente (tabla 1): cómo se presenta el residente, la comunicación verbal y no verbal, el enfoque del interrogatorio y la recogida de datos, cómo informa al paciente sobre el diagnóstico y las pruebas complementarias a realizar y cómo negocia el plan terapéutico. El tutor toma notas durante la entrevista y, una vez finalizada, ofrece al residente comentarios formativos tanto de los aspectos positivos de la misma como de los aspectos a mejorar. Con este tipo de observación directa también se puede evaluar la capacidad del residente para presentar una comunicación científica (tabla 2). El tutor toma nota de los aspectos formales (aspecto del residente, calidad de las diapositivas, rigurosidad en el tiempo asignado), como del contenido, que debe basarse siempre que sea posible en la evidencia científica, y de las habilidades de comunicar en público del residente (naturalidad, gestualidad, profesionalidad, calidad de la voz, comunicación no verbal). Este método también puede entrenarse para evaluar una intervención quirúrgica en la que el residente actúa como cirujano principal (tabla 3). El tutor, como cirujano ayudante, registra mentalmente los errores y comenta al final de la exéresis con el residente detalles a corregir. Permite identificar áreas de mejora para planificar la formación. Como se dijo en el artículo anterior9, este sistema de evaluación está sustituyendo a la ECOE (Evaluación Clínica Objetiva Estructurada), muy útil en un contexto de rol playing, ya que las WPBA son el instrumento ideal para la evaluación de la práctica clínica «real»4.

De manera similar podemos utilizar la evaluación de videograbaciones. Se trata de un análisis retrospectivo, pero tiene la ventaja de que puede hacerse sin el enfermo, lo que facilita la disponibilidad de tiempo. Tutor y residente analizan conjuntamente la grabación en vídeo de una entrevista realizada por el residente, comentando sobre la propia videograbación las deficiencias y errores detectados, siempre con fines formativos. No debemos olvidar que para la videograbación debemos pedir el consentimiento del paciente y, como en el método anterior, se han de haber definido previamente unos estándares sobre los que el residente será juzgado. Las videograbaciones también pueden utilizarse en el análisis de algunas competencias quirúrgicas, de modo semejante al utilizado en la WPBA, y de habilidades de comunicarse en público, comentando el vídeo de comunicaciones en reuniones y congresos. En ambos casos el residente conoce previamente los ítems a evaluar.

Otro método de evaluación formativa es el audit. Se utiliza habitualmente en el análisis de historias e informes clínicos, pero puede usarse en cualquier tipo de registro, incluyendo encuestas de calidad de vida. Es también una forma de evaluación retrospectiva de la práctica asistencial. El tutor revisa unas cuantas historias clínicas confeccionadas por alguno de sus residentes, con el fin de detectar déficits, según estándares previamente definidos, y proponer las modificaciones a realizar. Cuando el examinador es el propio residente se conoce como self-audit.

La «evaluación de 360°» (anexo 1) sirve para asesorar al residente en su capacidad de interrelación con el paciente y con el resto de compañeros. Se trata de encuestas estandarizadas, anónimas y confidenciales, a las que sólo tienen acceso el tutor y el residente. Una de las encuestas va dirigida al propio residente y con las otras lo evalúa el tutor, un adjunto, otro residente, las enfermeras y los pacientes. Se discuten las coincidencias y disidencias entre todas las encuestas y se intentan encontrar las justificaciones de las mismas y sus soluciones.

Por tratarse de una de las especialidades basadas en la imagen, muchas de las habilidades del dermatólogo pueden valorarse mediante el análisis conjunto de fotografías. Puede tratarse de fotografías clínicas, dermatopatológicas o dermatoscópicas. Tutor y residente las revisan conjuntamente y el tutor interroga sobre detalles importantes, con el fin de detectar errores conceptuales, lo que permitirá elaborar un plan de trabajo. Con una fotografía clínica el tutor puede explicar y, al mismo tiempo, plantear cuestiones sobre los detalles diferenciales de una erupción inguinal o de un tumor pigmentado a los residentes pequeños, o con una fotografía dermatopatológica de un linfoma CD30+ puede preguntarle a un residente mayor cuáles son las características histológicas de las diferentes variedades de linfoma de células anaplásicas, su pronóstico y su tratamiento. Aunque no sirven para evaluar las habilidades de comunicación con el paciente y no se dispone de la ayuda del tacto, con el examen de fotografías se pueden evaluar las competencias diagnósticas y el juicio clínico.

Para evaluar el interés científico de un determinado residente se le puede pedir que comente un artículo con mentalidad crítica, contrastando los objetivos y los resultados con la idoneidad de la metodología utilizada y los comentarios. También se pueden plantear a principios de año un número determinado de comunicaciones y artículos a realizar. Se ha visto que el tutor es fundamental en el desarrollo de las actividades científicas de los residentes. En un estudio reciente se ha comprobado que con un programa específico dirigido por un tutor motivado, los residentes de ginecología consiguieron multiplicar por tres el número de comunicaciones, publicaciones y proyectos de investigación13.

El uso del portafolio como instrumento de formación puede dar lugar a una evaluación poco precisa y «blanda» del residente. Tal como se recoge en los diferentes decretos relacionados con la evaluación14,15, para continuar progresando a lo largo de la residencia es obligatoria la realización de una evaluación sumativa anual. Esta evaluación debería poder cuantificarse lo más objetivamente posible. Los métodos actuales son muy subjetivos, y en algunos casos llevan a otorgar una mejor puntuación al residente más simpático y «pelota», y puntuar con mucho más rigor al residente crítico. Para corregir este posible sesgo debemos utilizar métodos de evaluación más objetivos y precisos.

Se ha comprobado que el portafolio es un instrumento ideal para la formación global del residente. También se ha visto que es útil en la evaluación sumativa16, aunque en un estudio sólo el 20% de los residentes consideraban que era el instrumento ideal para este cometido10. Si se elabora con esta finalidad, el portafolio ha de estar bien planificado y ha de ser obligatorio y de tipo semiestructurado1. El carácter obligatorio de un portafolio como registro profesional en la titulación de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología obligaría a los residentes a dedicarle el tiempo necesario.

Planificado para la evaluación sumativa, debemos otorgar una «nota» a cada una de las técnicas de evaluación comentadas anteriormente y a cada una de las actividades del residente, tras definir y acordar desde el inicio los estándares y las puntuaciones. La fórmula más sencilla para evaluar los conocimientos son los exámenes de pregunta corta sobre casos clínicos. Con ellos puede evaluarse también el juicio clínico sobre las pruebas complementarias a realizar y las habilidades terapéuticas. Los casos deberían siempre ajustarse a los objetivos de aprendizaje planteados. Este tipo de examen no tiene la objetividad de un examen tipo test, pero refleja más fielmente la profundidad de los conocimientos adquiridos por el residente. Su principal limitación es el rechazo que provoca en los examinados. En un examen trimestral podrían plantearse entre 5 y 10 casos clínicos problema con varias preguntas por caso. La descripción de las lesiones y de los patrones dermatopatológicos y dermatoscópicos básicos los podríamos evaluar mediante el análisis de fotografías. También podemos evaluar de una manera semicuantitativa los 6 incidentes críticos a desarrollar cada trimestre: si están bien trabajados, si el razonamiento clínico se ha realizado correctamente y el diagnóstico diferencial planteado es apropiado, y si el enfoque terapéutico se ha hecho en función de la evidencia y contiene bibliografía comentada. Para evaluar la capacidad de interrelación con los compañeros podríamos utilizar la evaluación de 360°, mientras que las habilidades de comunicación con los pacientes y de comunicación oral en público se podrían evaluar mediante el análisis de videograbaciones, gracias a indicadores prefijados con anterioridad.

En fases más avanzadas de su itinerario formativo, mediante la observación de la práctica en el lugar del trabajo (WPBA) podríamos analizar algunas técnicas quirúrgicas y evaluarlas también mediante indicadores prefijados, con lo que obtendríamos la «nota» de habilidad quirúrgica. Al residente de tercer o cuarto año le podríamos pedir que presentase un resumen razonado de un curso sobre metodología de la investigación al que hubiese asistido y puntuar al mismo tiempo las comunicaciones científicas realizadas, los artículos publicados y los proyectos de investigación en los que hubiese participado. La suma de las «notas» trimestrales de cada uno de estos apartados sería la «nota» de la evaluación de final de año. Todas estas evaluaciones deberían ser comentadas con fines formativos en las entrevistas estructuradas realizadas a lo largo del año y ser introducidas en el portafolio. Los métodos de evaluación podrían modificarse de trimestre en trimestre, si fuera necesario, en función de las competencias a desarrollar. Se podrían individualizar en algunos casos adaptándolas a los déficits competenciales detectados en un residente determinado, o teniendo en cuenta las preferencias de cada uno.

Finalmente deberíamos definir el perfil del dermatólogo que nosotros deseamos formar, otorgando diferentes porcentajes a cada uno de los apartados evaluados, aunque manteniendo la formación global imprescindible. De este modo, si un Servicio deseara formar dermatólogos con mayor potencial investigador y académico podría dar un mayor peso relativo al apartado de producción científica, y si tuviese como finalidad formar dermatólogos con un perfil más quirúrgico potenciaría esta habilidad y su evaluación en forma de observación de la práctica (WPBA). Lo mismo podría aplicarse cuando nos quisiéramos adaptar a las preferencias del residente.

Con el fin de cuantificar la evaluación, comenzaremos dando un peso relativo a cada módulo de evaluación, en consonancia con el perfil del dermatólogo que deseamos formar (tabla 4). A cada módulo se adscriben algunas de las competencias que ha de adquirir el residente. Al inicio de cada trimestre podemos pactar con él los objetivos de aprendizaje y el modo de evaluación. A modo de ejemplo podemos considerar que a lo largo del primer trimestre de R2, en su primer contacto con la Dermatología, el residente debería aprender a describir con precisión las lesiones elementales (tipo, forma, color, consistencia) y las características de la erupción (monomorfa-polimorfa, agrupación de las lesiones, dermatología regional, simetría-asimetría, áreas expuestas-fotoexpuestas-cubiertas, etc.). Para la evaluación de esta competencia podríamos utilizar el análisis conjunto de 10 fotografías, un examen con 10 preguntas de respuesta corta o una auditoría de 10 historias clínicas realizadas por el residente, o un resumen de las mismas habiendo pactado previamente las características que debe reflejar (tablas 5 y 6, anexos 2 y 3). A 2 puntos por caso la puntuación máxima sería de 20 puntos. Si consideramos que debería adquirir conocimientos sobre la clínica, el diagnóstico, el diagnóstico diferencial y el tratamiento de las dermatosis y tumores comunes de la piel, esta competencia la podríamos evaluar mediante el análisis conjunto de los 6 incidentes críticos que debe desarrollar durante los tres primeros meses y que habremos ido comentando en las entrevistas estructuradas. Si puntuamos cada incidente crítico de 1 a 5 puntos, según el grado de reflexión y desarrollo, lo máximo serían 30 puntos. Los fundamentos de una buena comunicación con el paciente se deberían adquirir igualmente durante este primer trimestre (mediante un curso de entrevista clínica y gracias a comentarios del tutor), y podrían ser evaluadas gracias a la WPBA o el análisis de videograbaciones de 5 entrevistas clínicas, habiendo pactado previamente los ítems a considerar (presentación, escucha activa, razonamiento de las pruebas a realizar y negociación del tratamiento), a 3 puntos cada una, máximo 15 puntos. Podríamos considerar igualmente que el residente debería aprender la toma de biopsias mediante sacabocados y la técnica de la crioterapia o el curetaje con electrocoagulación para el tratamiento de tumores benignos, y la cuña cutánea con bisturí para la extirpación de pequeños tumores malignos. Estas habilidades, cuya base teórica debería haberla aprendido gracias al estudio individual, pero sobre todo a la formación obtenida durante la práctica, podríamos evaluarlas mediante WPBA o el análisis de videograbaciones de un total de 10 casos a los que otorgaríamos un máximo de 2 puntos, total máximo de 20 puntos. Finalmente, durante este primer trimestre también es importante que el residente adquiera los valores de ética médica, respeto por los pacientes y los compañeros, que sepa trabajar en equipo, que sea puntual y crítico y que demuestre interés por aprender, lo que podríamos evaluar mediante un cuestionario tipo 360° (al propio residente, a otro residente, al tutor, a un paciente y a una enfermera), otorgando, a pesar de ser un método bastante subjetivo, 3 puntos a cada encuesta, un máximo de 15 puntos.

A partir del segundo trimestre se debería dar un mayor protagonismo al residente en la elección de los objetivos de aprendizaje, aunque igualmente debieran pactarse y evaluarse. Los conocimientos clínicos podrían adquirirse principalmente gracias al análisis de los nuevos incidentes críticos y evaluarse de manera similar a como se ha comentado anteriormente. También se debería iniciar el aprendizaje de los patrones dermatopatológicos inflamatorios y tumorales básicos, gracias a una rotación a tiempo parcial por anatomía patológica y a comentarios específicos en las sesiones semanales. La dermatoscopia elemental podría aprenderse asimismo en un curso de dermatoscopia básica y en el día a día con pacientes al lado de un adjunto experto. La cuantificación de este aprendizaje puede realizarse mediante el análisis de fotografías, solicitando al residente que describa lo observado y el diagnóstico diferencial.

Como ya se ha comentado, las competencias quirúrgicas complejas se adquirirán mediante un sistema de tutorización decreciente y responsabilización progresiva, y podrían evaluarse gracias a una WPBA o al análisis de videograbaciones. El desarrollo de las habilidades de hablar en público y preparar comunicaciones científicas se obtendrían a partir del segundo semestre de R2, pudiendo dejarse para R3 y R4 las habilidades de redactar publicaciones científicas y el desarrollo de un proyecto de investigación. Durante el cuarto año, una vez obtenidas las habilidades fundamentales, se podrían programar objetivos y actividades de una manera más libre, dejando que el residente escogiese los temas a explorar, además de los incidentes críticos que se le fueran presentando. Ello permitiría que residentes con más vocación quirúrgica potenciaran estas habilidades, que los interesados en la investigación redactasen proyectos más ambiciosos e iniciasen antes el trabajo de campo para preparar la tesis doctoral, y los que tuviesen espíritu docente se centrasen en la formación del resto de residentes y colaborasen en seminarios prácticos en la facultad o en la formación continuada de otros facultativos. Todas estas habilidades y competencias deberían prefijarse trimestralmente, acordando desde el inicio el tipo de evaluación a implementar y la valoración de cada método, con el fin de realizar la evaluación sumativa anual con la máxima objetividad posible.

El proceso de introducción del portafolio es tan importante como la propia estructura del mismo2. Para que su introducción en una unidad docente sea efectiva se requiere dedicar el tiempo adecuado, explicando de forma esquemática cómo usarlo y poniendo ejemplos prácticos. Un portafolio bien introducido facilita que el residente se implique en su propio aprendizaje. Para una adecuada implantación del portafolio ha de quedar claro que su contenido es estrictamente confidencial, de propiedad exclusiva del residente y accesible únicamente al tutor. Resulta imprescindible que los tutores posean una formación en la cultura del portafolio, lo que hace necesario la realización previa de cursos de formación específicos.

La introducción de un portafolio en una unidad docente requiere un apoyo incondicional por parte del tutor, y la ausencia de tensiones entre el tutor y el residente. El apoyo del tutor también es necesario para la reflexión. Inicialmente los residentes no tienen el hábito del trabajo reflexivo, y por ello son muy importantes las sesiones de información. Para empezar parece aconsejable que dichas sesiones sean individuales, aunque posteriormente puedan realizarse con todos los residentes, lo que permite comentar y compartir experiencias5. Estas sesiones permiten obtener un feed-back que nos facilitará la realización de modificaciones. El papel del portafolio como instrumento de formación también puede reforzarse durante las entrevistas tutor-residente. Al inicio las entrevistas han de ser frecuentes, dedicando tiempo suficiente, y el tutor debe ser proactivo respecto al papel formativo del portafolio7,8.

Nosotros recomendamos que el portafolio se introduzca de manera progresiva, empezando a utilizarlo únicamente como herramienta de formación, que contenga las competencias a adquirir y permita almacenar las actividades que certifiquen la adquisición de las mismas. Durante esta fase el portafolio debería adaptarse a las peculiaridades del servicio, una vez definidos los objetivos docentes y la evaluación de los mismos17,18. Para que su implantación fuese efectiva debería contar con el apoyo del jefe del Servicio, ya que en caso de conflicto se debería mantener el criterio formativo sobre otros en disputa. Con estos criterios, el portafolio se debería materializar en una carpeta archivadora o en un cuaderno anillado con subcarpetas o fundas de plástico taladradas, o en carpetas digitales organizadas en una estructura en árbol cuando se disponga de un portafolio on line. En cualquier caso se debe establecer un índice de contenidos de las subcarpetas y mantener una secuencia cronológica de toda la documentación que se archiva. Como metodología de trabajo al principio se podría tener una subcarpeta en la que se almacenara la documentación de cada actividad, que una vez validada por el tutor, se archivaría en el apartado correspondiente. Durante esta fase es imprescindible realizar reuniones semanales entre tutor y residente con el fin de comentar dudas y corregir errores y potenciar las actividades reflexivas. La estructura de estas entrevistas debe ser definida previamente, aunque puede modificarse según las necesidades de cada uno de los implicados. Posteriormente podemos introducir el incidente crítico como elemento de reflexión y la WPBA y el análisis de fotografías como evaluación formativa.

Una vez que el portafolio se haya consolidado como herramienta de formación (guía de competencias, reflexión sobre incidentes críticos, entrevistas estructuradas, etc.) y como archivo de la documentación acreditativa de las competencias adquiridas, se podrían introducir los elementos de evaluación sumativa del mismo: exámenes de casos clínicos, cuantificación de los incidentes críticos, cuantificación de las WPBA, de los comentarios de las fotografías y de las videograbaciones.

La evaluación anual del residente en España se basa en el informe individualizado del tutor y la evaluación del portafolio. Ya hemos dicho que la evaluación del portafolio en Medicina no es fácil, sobre todo si tenemos en cuenta el equilibrio que debe haber entre las actividades prefijadas, que se deben certificar, y la libertad de los aspectos reflexivos planteados por el residente. Sin embargo, el portafolio es una herramienta que admite múltiples métodos de evaluación, adaptables a cada tipo de competencia19. Cuando el portafolio se diseña con fines formativos deben definirse de forma precisa tanto los objetivos de aprendizaje como los indicadores. La monitorización de dichos indicadores permite detectar desviaciones que se comentan durante las entrevistas estructuradas.

El portafolio también puede servir para la evaluación sumativa. Cuando se emplea únicamente con esta finalidad sólo precisa la inclusión de los materiales relacionados con las competencias a evaluar, presentados de una forma concisa, para su posterior revisión por el tutor. Se considera que, para la toma de decisiones, un sistema de evaluación debe tener una fiabilidad del 0,8, mientras que la fiabilidad media de la evaluación sumativa del portafolio es de 0,638,20. La participación de varios evaluadores, preparados específicamente para esta finalidad, o la introducción de una doble puntuación, una del tutor y otra de un evaluador externo, con una discusión conjunta de los resultados, con estándares previamente prefijados, permite incrementar dicho índice. El índice también puede mejorarse si se introduce un proceso de triangulación que implicase varios métodos de evaluación21. Esto es importante cuando se han de tomar decisiones difíciles, como el suspenso del residente.

Finalmente comentar que en la mayoría de los casos los residentes prefieren las versiones de portafolio on line sobre las versiones de papel14, aunque existen algunas barreras para su implantación16. Las versiones on line tienen una mayor flexibilidad de acceso, permiten incorporar links y facilitan una comunicación fluida con el tutor, aunque no parece que existan diferencias significativas en cuanto a los resultados de la evaluación. Los residentes suelen ocupar más tiempo en cumplimentar con comentarios reflexivos las versiones on line que las versiones de papel.

Bajo el auspicio de la AEDV y de la Comisión Nacional de Dermatología intentaremos confeccionar un portafolio on line que sirva para la formación y la evaluación de los residentes de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología en España. Debería ser un portafolio básico que permitiera su adaptación a la mayoría de necesidades y sensibilidades, y que permita y favorezca la crítica de tutores y residentes22 para que dentro de unos años se puedan realizar modificaciones para mejorarlo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.