El tutor es el responsable de pactar con el residente su plan de formación individual anual, de discutir, con el tutor del servicio receptor, los objetivos de aprendizaje de una determinada rotación, y de realizar una entrevista con el residente al menos a la mitad y al final de cada rotación para hacer un seguimiento del aprendizaje, tanto en rotaciones externas como internas. Tanto el tutor como el residente deberían dedicar diariamente 10-15 minutos (aproximadamente una hora semanal) para revisar los incidentes críticos observados y comentar las metodologías de aprendizaje. Estas entrevistas deberían ser estructuradas (anexo 2) con el fin de obtener el feedback y realizar comentarios formativos. Durante los primeros meses de la residencia las entrevistas deberían realizarse a menudo para ir espaciándolas a medida que progresa el residente, aunque nunca con una periodicidad inferior a los 3 meses. En cada una de ellas se comentan los avances en relación con los aspectos formativos pactados a principio de año. Los contenidos de las entrevistas deben ser introducidos en el portafolio.

En un portafolio quirúrgico que sólo habían rellenado el 50% de los residentes se introdujo la realización de una entrevista mensual tutor-residente, se potenció el contacto por correo electrónico del residente con el tutor y se notificaron trimestralmente y por escrito los pactos incumplidos. Con ello se consiguió una mejor aceptación por parte de los residentes, atribuida a la “mayor dedicación de los facultativos y a la importancia percibida del proyecto”, que condujo a que lo rellenaran el 100% de los participantes9.

Según el tipo de estructura podemos hablar de: a) portafolio libre cuando, definidos previamente los objetivos de aprendizaje, el residente escoge las tareas a realizar y qué documentación presentar como evidencias; b) portafolio estructurado, en el que se establece de antemano el tipo de actividades que debe realizar el residente para alcanzar las competencias y la documentación que debe recoger; y c) portafolio semiestructurado cuando combina ambos sistemas.

Si tenemos en cuenta sus objetivos hablaremos de: a) portafolio formativo, basado principalmente en la reflexión, gracias a la cual se identifican las áreas donde el residente ha progresado en su aprendizaje y las áreas en que esto no se ha producido todavía; b) portafolio evaluativo, cuyo objetivo es certificar que se han obtenido unas determinadas competencias; y c) portafolio mixto, cuando persigue ambos objetivos, lo que hace que sea un instrumento útil también para los tutores.

Para su implantación en una unidad docente es muy importante que el portafolio esté bien diseñado. En primer lugar debemos definir las competencias que debe adquirir el residente (tablas 2–4), repartidas entre los diversos años de residencia, siguiendo las indicaciones del Plan Docente de Dermatología2. Seguidamente redactaremos las actividades o tareas que debe realizar el residente para adquirir las competencias prefijadas (tabla 5). Luego diseñaremos los métodos de evaluación de cada una de las competencias y finalmente definiremos el perfil profesional del dermatólogo que queremos obtener, repartiendo los campos competenciales por porcentajes, lo que aplicaremos también a la evaluación.

Siguiendo las recomendaciones de la World Federation of Medical Education (WFME)10 y las directrices del programa docente de la CND2, al finalizar el período de formación, el residente de Dermatología ha de ser competente en:

• 1.

  El diagnóstico y el tratamiento de las dermatosis y tumores comunes y menos comunes, pero graves, definidas en el programa, mostrando conocimientos suficientes que le permitan establecer un correcto diagnóstico diferencial y el juicio clínico para escoger, en su caso, las pruebas a realizar para concretar el diagnóstico y el planteamiento terapéutico más oportuno según la evidencia científica o los estándares de la práctica. Parece obvio comentar que la tarea a realizar para adquirir conocimientos consiste en el estudio individual de libros y la lectura de revistas, lo que puede evidenciarse mediante los comentarios reflexivos respecto a los incidentes críticos, en los que se pueden introducir resúmenes de algunos artículos. Consideramos que, en Dermatología, el desarrollo entre 2 y 5 incidentes críticos al mes, según su tamaño y el momento evolutivo del residente, son suficientes para la adquisición de los conocimientos y el desarrollo del juicio clínico sobre la necesidad o no de solicitar pruebas complementarias y sobre la terapéutica a indicar. La formación del residente se complementa gracias a los comentarios diarios del médico adjunto o del tutor y durante las entrevistas estructuradas. El residente puede además registrar en el portafolio algunas de las historias clínicas que haya realizado o sus resúmenes comentados, con el fin de que el tutor pueda repasarlas y comentar los errores detectados. Esto es muy importante en las fases iniciales de la formación, en las que el residente aprende a describir con precisión la morfología de las lesiones y su distribución. El dermatoscopio de bolsillo se está convirtiendo en un método de rutina para el examen de los tumores cutáneos. Para aprender a diferenciar dermatoscópicamente los tumores pigmentados se pueden visualizar en la pantalla del ordenador fotografías y comentarlas en sesión con el resto de compañeros del servicio. También es muy útil la asistencia a cursos de dermatoscopia y la visualización de aplicaciones on line al respecto (Dermatoweb-Atlas de Dermatoscopia). Para la evaluación podemos introducir en el portafolio algunas fotografías dermatoscópicas significativas y sus comentarios, como un incidente crítico más. A modo de ejemplo citaríamos un caso de carcinoma basocelular, uno de queratosis seborreica, uno de nevus común y atípico y un melanoma.

• 2.

  La realización de diversas pruebas diagnósticas propias de la especialidad y la interpretación de los resultados de las mismas, como la prueba del parche, para el estudio de las dermatitis de contacto, el examen directo de la piel al microscopio para ver el ácaro de la sarna, el test de Tzanck para el diagnóstico de algunas enfermedades ampollosas y de las infecciones por virus herpes y la técnica del KOH, pudiendo introducir en el portafolio fotografías representativas y sus comentarios como prueba.

• 3.

  La práctica de biopsias cutáneas, eligiendo el lugar y el tipo de lesión más adecuado, lo que se adquiere gracias al feedback del médico adjunto en la práctica diaria, y la interpretación de los resultados de las mismas, lo que se aprende durante la rotación por Anatomía Patológica y en las sesiones semanales programadas para este fin. Para su evaluación se pueden introducir en el portafolio como tarea fotografías dermatopatológicas de una enfermedad ampollosa, una dermatitis de la interfase, una dermatitis granulomatosa o diferentes tipos de tumores y sus comentarios razonados.

• 4.

  Las indicaciones y la práctica de la fototerapia UVB y la fotoquimioterapia (PUVA) que se pueden aprender durante el seguimiento de los pacientes con psoriasis. La enfermera encargada de la unidad puede mostrar la manipulación de las cabinas y el ajuste de las dosis de UV según el fototipo, y avisar a los residentes en caso de complicaciones para que estos las conozcan. Para su formación es suficiente con la introducción de una docena de pacientes, lo que debe reflejarse en el portafolio, con los comentarios oportunos.

• 5.

  Habilidades quirúrgicas como el legrado, la electrocirugía, la laserterapia y la crioterapia de los tumores epidérmicos benignos y malignos, y la cirugía con bisturí de manera suficiente para realizar extirpaciones de los principales tumores cutáneos, escogiendo el procedimiento más adecuado y realizando un número suficiente de intervenciones. En cuanto a la cirugía, debe aprender a realizar extirpaciones simples mediante cuña y cierre directo y extirpaciones más complejas como las que requieren cierre mediante colgajos o injertos, previo aprendizaje de los diferentes tipos de puntos y materiales de sutura, anestésicos locales y tipos de anestesia local y regional. La cirugía debe aprenderse de forma escalonada, con tutorización decreciente. Según el programa nacional de la especialidad, se consideran de nivel 1 aquellas actividades que realiza el residente directamente, sin necesidad de tutorización, de nivel 2 las realizadas por el residente con supervisión del tutor y de nivel 3 en las que el residente actúa como observador. Consideramos que el residente durante el primer año de estancia en Dermatología (R2) puede y debe realizar múltiples crioterapias, legrados y electrocoagulaciones, al principio tutorizado (nivel 2) y a final de año consultando únicamente los casos en los que tenga dudas (nivel 1). También puede y debe realizar la extirpación en cuña de múltiples tumores, tras practicar con muñecos de simulación, y más adelante en el servicio, al principio ayudando al tutor (nivel 2) y más adelante como cirujano principal (nivel 1). Durante el segundo año en Dermatología (R3), además de la realización de cuñas, podrá y deberá colaborar como cirujano ayudante, con el médico adjunto como cirujano principal, en la realización de colgajos simples e injertos (nivel 2), finalizando el año como cirujano principal de estos colgajos (nivel 1). Al principio de R4 puede actuar como cirujano principal en colgajos simples (nivel 1) y como ayudante en colgajos e intervenciones más complejas (nivel 2) para actuar como cirujano principal en este tipo de intervenciones a lo largo de la segunda mitad del año (nivel 1) requiriendo la ayuda del tutor en casos seleccionados. Estas indicaciones son únicamente orientativas, ya que dependerán de la destreza del residente. Ejemplos de todo ello deben quedar reflejados en el portafolio, ya sea como resúmenes comentados de las historias de los pacientes y los partes de quirófano o bien en forma de incidente crítico: ¿qué problemática presenta?, ¿qué solución conozco?, ¿cuáles serían las alternativas? ¿cómo aprenderlas? Del mismo modo se podrían introducir videograbaciones de intervenciones seleccionadas y fotografías de antes y después de cada uno de los niveles, que serían utilizadas como evidencias.

• 6.

  Habilidades de comunicación oral con el paciente, de modo que le faciliten obtener información e informar adecuadamente sobre la dermatosis o tumor que padece y su gravedad, las pruebas a realizar y el tratamiento a aplicar. Para ello deberá realizar desde el inicio múltiples entrevistas con pacientes, tanto ambulatorios como hospitalizados, desarrollando los recursos adquiridos en los cursos de entrevista clínica sobre los conceptos de empatía, la comunicación verbal y no verbal, la escucha activa y la capacidad de negociación. Algunos ejemplos de entrevista podrían ser introducidos en el portafolio en forma de videograbaciones, que evidencien las habilidades de comunicación, el juicio clínico y la capacidad de negociación.

• 7.

  La habilidad de comunicar en público, que se comienza a adquirir presentando sesiones en el servicio y se complementa con las comunicaciones científicas en reuniones y congresos, que va mejorando gracias a los consejos del tutor y aplicando los conceptos aprendidos en cursos de comunicación científica: confección de diapositivas, equilibrio entre naturalidad y profesionalidad, modulación de la voz, gestualidad, comunicación no verbal, etc. Las comunicaciones presentadas se deben introducir en el portafolio. También podemos introducir alguna videograbación de las mismas en la que se demuestre su destreza en este campo.

• 8.

  Habilidades de comunicación escrita, para lo que deberá practicar con todo tipo de registros. Empezará realizando historias clínicas sencillas, en las que aprenderá a describir con precisión las características de las erupciones y tumores de la piel (lesión elemental, localización y patrón de distribución, etc.), y más adelante historias más complejas en las que incluya el diagnóstico diferencial y las pruebas a realizar de manera justificada. También aprenderá a sintetizar los hallazgos encontrados redactando informes clínicos y a describir las técnicas quirúrgicas con los registros de quirófano. Ejemplos significativos de ambas pueden irse introduciendo en el portafolio y pueden servir como evidencia.

Asimismo, durante su formación, el residente de Dermatología deberá desarrollar actitudes y valores propios de la profesión de médico: a) mostrar consideración, respeto y sensibilidad hacia los pacientes; b) mostrar conductas éticas de dedicación, integridad y responsabilidad profesional, participando en decisiones diagnósticas o terapéuticas éticamente comprometidas; c) mantener el respeto por los compañeros, potenciar la capacidad de relación interpersonal (asertividad, empatía, sensibilidad, necesidad de relacionarse) y de trabajo en equipo (capacidad de colaborar); d) mantener el interés por aprender, potenciar el autoaprendizaje y el empleo de herramientas informáticas para la obtención de la información médica; e) adquirir una mentalidad crítica respecto a la información obtenida a través de los artículos médicos; f) mantener una actitud abierta y altruista de fomento de la docencia, para transmitir las experiencias adquiridas a los otros residentes, los estudiantes y el resto de colegas de la especialidad y de otras especialidades; g) mantener e incrementar una actitud de curiosidad científica que le lleve a conocer los temas en profundidad y poder desarrollar trabajos de investigación; h) concienciarse sobre el impacto social y económico de las decisiones tomadas, que deben basarse siempre que sea posible en la evidencia científica; e i) ser resolutivo, ya que el elevado número de consultas propias de nuestra especialidad hace que el residente aprenda a discriminar con rapidez entre patología banal e importante.

El trato con los pacientes se puede mejorar gracias a la realización de cursos de entrevista y con la ayuda del tutor; también podemos comentar con el tutor problemas éticos y trabajarlos en cursos sobre casos clínicos en los que se planteen decisiones diagnósticas o terapéuticas éticamente comprometidas. También existen cursos sobre trabajo en equipo y relación interpersonal. Como tarea a realizar podemos incluir en el portafolio un resumen comentado de todos estos cursos. El interés por aprender y enseñar y la actitud crítica pueden mejorar haciendo participar al residente en las sesiones del servicio y con el ejemplo de los compañeros, un resumen de las cuales deberá registrarse en el portafolio. Como evidencias de la evaluación del coste económico de las decisiones tomadas se puede calcular el importe de las pruebas solicitadas y de los tratamientos recomendados. En cuanto a la actitud de interés y curiosidad por la investigación quedará reflejada en las comunicaciones y publicaciones realizadas. Es importante pactar a principio de año un mínimo de comunicaciones y artículos que se han de introducir en el portafolio. También se debe incluir al residente en alguno de los proyectos de investigación del servicio con el fin de realizar la tesis doctoral. Este proyecto lo debemos incluir en el portafolio.

Como ya hemos dicho, la formación del residente se fundamenta en la relación con el tutor. Los contenidos de las entrevistas estructuradas (anexo 2) y planificadas, con fines docentes y visibles sólo para el residente y el tutor, se han de incluir igualmente en el portafolio.

Tal como recomienda el programa docente de la especialidad, todas estas habilidades se han de desarrollar de forma progresiva y en espiral, repartiendo su adquisición a lo largo de los años de formación, siguiendo una tutorización decreciente y una responsabilización progresiva.

Finalizada la evaluación sumativa anual, tutor y residente se deben fijar nuevos objetivos de aprendizaje para los próximos meses, constituyendo el “Plan de aprendizaje individual” anual que servirá para la adquisición de nuevas competencias. No se ha de ser muy estricto. Los objetivos pueden cambiarse en función de nuevos incidentes críticos, aunque siempre se han de tener de referencia los propuestos en el programa nacional de la especialidad. Los planes de formación también pueden planificarse de forma trimestral.

Toda la estructura del portafolio está orientada hacia el aprendizaje del residente. En él se definen desde el inicio, de una forma detallada y precisa, las competencias a adquirir. Dichas competencias incluyen no sólo los conocimientos y las habilidades prácticas, sino también competencias de comunicación con los pacientes y de ética médica, y actitudes de respeto por los compañeros y de interés por aprender. Todo ello permite obtener una formación más completa y global.

Al estar basado en las cuestiones que plantea el incidente crítico, el portafolio facilita que el residente se responsabilice de sus competencias y adopte una actitud más activa sobre sus necesidades de aprendizaje11. Se ha comprobado que, con el uso del portafolio, los residentes dedican más horas a la reflexión y al estudio de los incidentes críticos y plantean y resuelven un número mayor de problemas clínicos5. También se plantean un abanico más amplio de objetivos de aprendizaje y de planes de formación individual. Ahora bien, el residente ha de tener la seguridad absoluta sobre la confidencialidad de la información, ya que de lo contrario la reflexión podría llegar a inhibirse.

Por otra parte, el portafolio refleja la actividad real del residente, lo que realmente hace, no lo que sabe hacer, lo que está modificando la forma de evaluación. En lugar de las ECOE (Evaluación Clínica Objetiva Estructurada), muy útiles para medir habilidades técnicas y de comunicación en un contexto de rol playing, se están implantando sistemas de evaluación basados en la observación de la práctica clínica en el lugar de trabajo (Workplace-Based Assessments [WPBA])12-14.

Por último decir que el portafolio es un instrumento ideal de interacción tutorial al servir de puente entre los objetivos propuestos y las actividades formativas del residente, ya que permite proporcionar formación y obtener feedback durante las entrevistas estructuradas. Aunque tenga una función evaluadora, suele ser un instrumento bien aceptado por los residentes, ya que evita la sensación de estar siendo “examinado”.

Las principales ventajas del portafolio se resumen en la tabla 6.

A pesar de que el portafolio es un instrumento muy utilizado en ciencias de la salud en los países anglosajones, en España todavía está poco introducido. Sólo se está empleando en la formación de los residentes de Medicina Familiar y Comunitaria15,16 y de Medicina Interna17. Otras especialidades tienen previsto implementarlo en un futuro próximo.

Su diseño es complejo, ya que se han de contemplar las diversas habilidades que componen el aprendizaje en cada especialidad, por lo que antes de introducir un portafolio se ha de analizar con detalle su contenido. Otro aspecto importante es la necesidad de disponer del tiempo preciso para su diseño y aplicación. Los procesos de elaboración previa, introducción en el servicio, cumplimentación por parte del residente y evaluación por parte del tutor exigen tiempo por ambas partes.

Se ha de procurar que el portafolio no sea muy voluminoso. Los portafolios voluminosos suelen ser densos y poco claros y consumen más tiempo del tutor para la evaluación y son poco prácticos para el residente18. Es preferible ser selectivo e introducir en el portafolio exclusivamente aquellos materiales que sirvan de evidencia de las competencias adquiridas y los que sirvan para la evaluación. Los objetivos de aprendizaje deberían ser claros y significativos. Sería preferible que algunos de ellos fueran individualizados, pactados con cada residente según sus necesidades de formación. También debería pactarse el método de evaluación de cada uno de ellos, con criterios cualitativos y cuantitativos19.

Otro inconveniente del portafolio es su escasa flexibilidad en cuanto a formato y contenidos. A pesar de que las competencias y las tareas a realizar por parte del residente deberían estar bien definidas y explicadas desde el principio, un buen portafolio debería permitir al residente un cierto margen de libertad para escoger parte de los objetivos y de los temas de particular interés (el residente “quirúrgico” poder profundizar en cirugía, el residente “científico” dedicar más tiempo a la investigación, el “dermatopatólogo” poder pasar más horas ante el microscopio, etc.), siempre que se cumplieran una serie de competencias mínimas comunes “obligatorias”. La clave es crear un portafolio equilibrado en cuanto a estructura y libertad.

Por otra parte, los portafolios no son fáciles de cuantificar. La evaluación del mismo es, por lo general, contemporizadora con el residente, demasiado subjetiva y “blanda”, por lo que es difícil tomar decisiones comprometidas, como el suspenso. Ahora bien, si se escogen de manera adecuada se pueden reunir un conjunto de criterios psicométricos rigurosos y fiables, suficientemente individualizados, menos estandarizados. La evaluación del portafolio se basa principalmente en información cualitativa, que posteriormente deberá traducirse en datos cuantitativos para la evaluación sumativa anual. La cuantificación puede conseguirse con 2 o 3 evaluadores bien preparados, que hayan prefijado previamente los métodos para evaluar cada competencia y discutan entre ellos los resultados obtenidos durante la evaluación.

Otros inconvenientes son que es difícil almacenar gran cantidad de papeles de trabajo en las salas de los grandes hospitales, lo que se obviaría con el uso de portafolios on line20,21, y que los residentes suelen ser escépticos sobre el papel del mismo como instrumento de formación.

De manera resumida, los inconvenientes del portafolio se enumeran en la tabla 7.