El portafolio como herramienta de formación y evaluación de los residentes de Dermatología (I)

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El nuevo decreto publicado en el BOE en febrero de 2008 regula el papel de las comisiones de docencia, resalta el papel del tutor y señala la importancia de la evaluación de las competencias adquiridas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Existe consenso universal sobre la importancia de ofrecer una buena formación durante el período de la residencia para obtener especialistas competentes. La legislación europea y los múltiples cambios experimentados en la Dermatología en los últimos años en cuanto a conocimientos (inmunología, farmacología, genética, biología molecular) y habilidades (dermatoscopia) llevaron a la Comisión Nacional de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología (CND) a elaborar una nueva edición del programa oficial de la especialidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, que fue publicado en el BOE en 2007. En él se describen las competencias que debe tener el dermatólogo para ejercer la profesión y su adquisición gradual mediante un sistema de tutorización decreciente y responsabilización progresiva, diferentes para cada residente, lo que debe reflejarse en un plan de formación individual anual.No cabe duda de que el mejor sistema de aprendizaje es el basado en la práctica, “a la cabecera del enfermo”, en especial cuando esta práctica clínica se basa en la evidencia y se apoya en las tecnologías de la información y la comunicación. Este método, con el apoyo de un tutor experto, es el que más y mejor forma y motiva a los residentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.En nuestro país la formación en Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología dura 4 años. Durante el primero el residente realiza una rotación por Medicina Interna y Cirugía durante “un plazo mínimo de seis meses y máximo de un año, a criterio de su unidad docente”, tras lo cual comienza la formación específica. La progresión de los residentes a lo largo de los 4 años de itinerario formativo se consigue mediante una evaluación anual, en la que se comprueba si el residente ha adquirido las competencias correspondientes al año de residencia cursado. Dicha evaluación debe basarse en un “informe objetivo del tutor y en los contenidos de un libro del residente” que certifique las competencias. Finalizado el cuarto año se realiza una evaluación final, que en caso de ser positiva permite inscribir al residente en el Registro Nacional de Especialistas en Formación, lo que será trasladado al Ministerio de Educación y Ciencia que expedirá el título de especialista. Los residentes con evaluación “positiva destacada” pueden optar a “destacado con mención” o “destacado con mención especial” mediante la realización de una prueba convocada por la CND.El portafolio es uno de los mejores métodos para certificar y evaluar la adquisición de las competencias, lo que garantiza una formación más global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. En este artículo proponemos un portafolio semiestructurado para la formación y evaluación de los residentes de Dermatología. Algunas de las afirmaciones que contiene se basan en la experiencia de algunos de los autores (XS y JMC) después de 4 años de aplicarlo. Para su publicación hemos dividido el artículo en dos partes. En la primera se comentan los contenidos, los conceptos de aprendizaje reflexivo y de incidente crítico, en qué consiste la entrevista estructurada y los pasos a seguir para diseñar un portafolio. En la segunda parte nos centraremos en cómo implantarlo en un servicio de Dermatología y en los aspectos de la evaluación formativa y sumativa relacionados con el mismo.El aprendizaje reflexivo y el incidente críticoEn Medicina aplicamos el término de aprendizaje reflexivo a una serie de eventos que se producen de forma sucesiva y casi automática cuando nos enfrentamos a un problema nuevo o incidente crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">anexo 1</a>). En primer lugar revisamos mentalmente lo que ya sabemos sobre el caso y en qué circunstancias hemos aplicado dicho conocimiento. Luego nos preguntamos qué más necesitamos saber y cuál es la mejor manera de resolver el problema (consultar Medline o los textos de referencia de la especialidad, preguntar al médico adjunto o al tutor o preparar una sesión en el servicio). Entre los incidentes críticos se incluyen situaciones profesionales y personales extraordinariamente variadas, que a menudo nos obligan a iniciar un proceso de reflexión: por ejemplo cuando confundimos tiña y eczema, el primer caso de pénfigo o de psoriasis grave, si vemos que las cicatrices de nuestros colgajos son más inestéticas de lo deseable, si nos quedan los bordes quirúrgicos afectados con mayor frecuencia de lo habitual, si no vemos claras las diferencias dermatoscópicas entre un nevus común y uno atípico, si no conseguimos que nuestros pacientes se adhieran al tratamiento o si tenemos dificultad en nuestra relación con alguno de los miembros del servicio. De todos modos, en Medicina, una vez resueltos los primeros problemas siempre surgen nuevos incidentes para reiniciar el bucle, lo que hace que seamos “aprendices de por vida”.El portafolioEn términos generales, se conoce como portafolio a un compendio de documentos ordenados que acreditan el trabajo realizado por un determinado profesional. Se utilizan sobre todo en las entrevistas de empleo. En ciencias de la salud denominamos portafolio a la carpeta o cuaderno de aprendizaje en el que introducimos material que certifica las competencias adquiridas por un alumno o profesional, y que sirven como evidencia de que su propietario es una persona competente para ejercer su profesión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5-7</a>. Debe ser asimismo un registro de los comentarios sobre dudas o problemas que aparecen en el trabajo diario, lo que hemos denominado anteriormente “incidente crítico”. El hecho de anotarlas es muy importante, ya que la adquisición del conocimiento se hace de forma más estructurada y exhaustiva y se consolida mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, facilitando la comprensión del propio proceso de aprendizaje, sin olvidar que “la memoria es frágil y poco fiable”. Durante la residencia, las reflexiones sobre los problemas que surgen en la práctica asistencial son una fuente inagotable de aprendizaje. No hay mejor maestro que la propia experiencia.El material que se debe introducir en el portafolio se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Tutorización y portafolio. Las entrevistas estructuradasEl tutor es el responsable de pactar con el residente su plan de formación individual anual, de discutir, con el tutor del servicio receptor, los objetivos de aprendizaje de una determinada rotación, y de realizar una entrevista con el residente al menos a la mitad y al final de cada rotación para hacer un seguimiento del aprendizaje, tanto en rotaciones externas como internas. Tanto el tutor como el residente deberían dedicar diariamente 10-15 minutos (aproximadamente una hora semanal) para revisar los incidentes críticos observados y comentar las metodologías de aprendizaje. Estas entrevistas deberían ser estructuradas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0065">anexo 2</a>) con el fin de obtener el feedback y realizar comentarios formativos. Durante los primeros meses de la residencia las entrevistas deberían realizarse a menudo para ir espaciándolas a medida que progresa el residente, aunque nunca con una periodicidad inferior a los 3 meses. En cada una de ellas se comentan los avances en relación con los aspectos formativos pactados a principio de año. Los contenidos de las entrevistas deben ser introducidos en el portafolio.En un portafolio quirúrgico que sólo habían rellenado el 50% de los residentes se introdujo la realización de una entrevista mensual tutor-residente, se potenció el contacto por correo electrónico del residente con el tutor y se notificaron trimestralmente y por escrito los pactos incumplidos. Con ello se consiguió una mejor aceptación por parte de los residentes, atribuida a la “mayor dedicación de los facultativos y a la importancia percibida del proyecto”, que condujo a que lo rellenaran el 100% de los participantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Tipos de portafolioSegún el tipo de estructura podemos hablar de: a) portafolio libre cuando, definidos previamente los objetivos de aprendizaje, el residente escoge las tareas a realizar y qué documentación presentar como evidencias; b) portafolio estructurado, en el que se establece de antemano el tipo de actividades que debe realizar el residente para alcanzar las competencias y la documentación que debe recoger; y c) portafolio semiestructurado cuando combina ambos sistemas.Si tenemos en cuenta sus objetivos hablaremos de: a) portafolio formativo, basado principalmente en la reflexión, gracias a la cual se identifican las áreas donde el residente ha progresado en su aprendizaje y las áreas en que esto no se ha producido todavía; b) portafolio evaluativo, cuyo objetivo es certificar que se han obtenido unas determinadas competencias; y c) portafolio mixto, cuando persigue ambos objetivos, lo que hace que sea un instrumento útil también para los tutores.Confección del portafolioPara su implantación en una unidad docente es muy importante que el portafolio esté bien diseñado. En primer lugar debemos definir las competencias que debe adquirir el residente (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2–4</a>), repartidas entre los diversos años de residencia, siguiendo las indicaciones del Plan Docente de Dermatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Seguidamente redactaremos las actividades o tareas que debe realizar el residente para adquirir las competencias prefijadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>). Luego diseñaremos los métodos de evaluación de cada una de las competencias y finalmente definiremos el perfil profesional del dermatólogo que queremos obtener, repartiendo los campos competenciales por porcentajes, lo que aplicaremos también a la evaluación.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Competencias del dermatólogo y tareas a realizar para adquirirlasSiguiendo las recomendaciones de la World Federation of Medical Education (WFME)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> y las directrices del programa docente de la CND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, al finalizar el período de formación, el residente de Dermatología ha de ser competente en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.El diagnóstico y el tratamiento de las dermatosis y tumores comunes y menos comunes, pero graves, definidas en el programa, mostrando conocimientos suficientes que le permitan establecer un correcto diagnóstico diferencial y el juicio clínico para escoger, en su caso, las pruebas a realizar para concretar el diagnóstico y el planteamiento terapéutico más oportuno según la evidencia científica o los estándares de la práctica. Parece obvio comentar que la tarea a realizar para adquirir conocimientos consiste en el estudio individual de libros y la lectura de revistas, lo que puede evidenciarse mediante los comentarios reflexivos respecto a los incidentes críticos, en los que se pueden introducir resúmenes de algunos artículos. Consideramos que, en Dermatología, el desarrollo entre 2 y 5 incidentes críticos al mes, según su tamaño y el momento evolutivo del residente, son suficientes para la adquisición de los conocimientos y el desarrollo del juicio clínico sobre la necesidad o no de solicitar pruebas complementarias y sobre la terapéutica a indicar. La formación del residente se complementa gracias a los comentarios diarios del médico adjunto o del tutor y durante las entrevistas estructuradas. El residente puede además registrar en el portafolio algunas de las historias clínicas que haya realizado o sus resúmenes comentados, con el fin de que el tutor pueda repasarlas y comentar los errores detectados. Esto es muy importante en las fases iniciales de la formación, en las que el residente aprende a describir con precisión la morfología de las lesiones y su distribución. El dermatoscopio de bolsillo se está convirtiendo en un método de rutina para el examen de los tumores cutáneos. Para aprender a diferenciar dermatoscópicamente los tumores pigmentados se pueden visualizar en la pantalla del ordenador fotografías y comentarlas en sesión con el resto de compañeros del servicio. También es muy útil la asistencia a cursos de dermatoscopia y la visualización de aplicaciones on line al respecto (Dermatoweb-Atlas de Dermatoscopia). Para la evaluación podemos introducir en el portafolio algunas fotografías dermatoscópicas significativas y sus comentarios, como un incidente crítico más. A modo de ejemplo citaríamos un caso de carcinoma basocelular, uno de queratosis seborreica, uno de nevus común y atípico y un melanoma.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.La realización de diversas pruebas diagnósticas propias de la especialidad y la interpretación de los resultados de las mismas, como la prueba del parche, para el estudio de las dermatitis de contacto, el examen directo de la piel al microscopio para ver el ácaro de la sarna, el test de Tzanck para el diagnóstico de algunas enfermedades ampollosas y de las infecciones por virus herpes y la técnica del KOH, pudiendo introducir en el portafolio fotografías representativas y sus comentarios como prueba.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.La práctica de biopsias cutáneas, eligiendo el lugar y el tipo de lesión más adecuado, lo que se adquiere gracias al feedback del médico adjunto en la práctica diaria, y la interpretación de los resultados de las mismas, lo que se aprende durante la rotación por Anatomía Patológica y en las sesiones semanales programadas para este fin. Para su evaluación se pueden introducir en el portafolio como tarea fotografías dermatopatológicas de una enfermedad ampollosa, una dermatitis de la interfase, una dermatitis granulomatosa o diferentes tipos de tumores y sus comentarios razonados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Las indicaciones y la práctica de la fototerapia UVB y la fotoquimioterapia (PUVA) que se pueden aprender durante el seguimiento de los pacientes con psoriasis. La enfermera encargada de la unidad puede mostrar la manipulación de las cabinas y el ajuste de las dosis de UV según el fototipo, y avisar a los residentes en caso de complicaciones para que estos las conozcan. Para su formación es suficiente con la introducción de una docena de pacientes, lo que debe reflejarse en el portafolio, con los comentarios oportunos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Habilidades quirúrgicas como el legrado, la electrocirugía, la laserterapia y la crioterapia de los tumores epidérmicos benignos y malignos, y la cirugía con bisturí de manera suficiente para realizar extirpaciones de los principales tumores cutáneos, escogiendo el procedimiento más adecuado y realizando un número suficiente de intervenciones. En cuanto a la cirugía, debe aprender a realizar extirpaciones simples mediante cuña y cierre directo y extirpaciones más complejas como las que requieren cierre mediante colgajos o injertos, previo aprendizaje de los diferentes tipos de puntos y materiales de sutura, anestésicos locales y tipos de anestesia local y regional. La cirugía debe aprenderse de forma escalonada, con tutorización decreciente. Según el programa nacional de la especialidad, se consideran de nivel 1 aquellas actividades que realiza el residente directamente, sin necesidad de tutorización, de nivel 2 las realizadas por el residente con supervisión del tutor y de nivel 3 en las que el residente actúa como observador. Consideramos que el residente durante el primer año de estancia en Dermatología (R2) puede y debe realizar múltiples crioterapias, legrados y electrocoagulaciones, al principio tutorizado (nivel 2) y a final de año consultando únicamente los casos en los que tenga dudas (nivel 1). También puede y debe realizar la extirpación en cuña de múltiples tumores, tras practicar con muñecos de simulación, y más adelante en el servicio, al principio ayudando al tutor (nivel 2) y más adelante como cirujano principal (nivel 1). Durante el segundo año en Dermatología (R3), además de la realización de cuñas, podrá y deberá colaborar como cirujano ayudante, con el médico adjunto como cirujano principal, en la realización de colgajos simples e injertos (nivel 2), finalizando el año como cirujano principal de estos colgajos (nivel 1). Al principio de R4 puede actuar como cirujano principal en colgajos simples (nivel 1) y como ayudante en colgajos e intervenciones más complejas (nivel 2) para actuar como cirujano principal en este tipo de intervenciones a lo largo de la segunda mitad del año (nivel 1) requiriendo la ayuda del tutor en casos seleccionados. Estas indicaciones son únicamente orientativas, ya que dependerán de la destreza del residente. Ejemplos de todo ello deben quedar reflejados en el portafolio, ya sea como resúmenes comentados de las historias de los pacientes y los partes de quirófano o bien en forma de incidente crítico: ¿qué problemática presenta?, ¿qué solución conozco?, ¿cuáles serían las alternativas? ¿cómo aprenderlas? Del mismo modo se podrían introducir videograbaciones de intervenciones seleccionadas y fotografías de antes y después de cada uno de los niveles, que serían utilizadas como evidencias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Habilidades de comunicación oral con el paciente, de modo que le faciliten obtener información e informar adecuadamente sobre la dermatosis o tumor que padece y su gravedad, las pruebas a realizar y el tratamiento a aplicar. Para ello deberá realizar desde el inicio múltiples entrevistas con pacientes, tanto ambulatorios como hospitalizados, desarrollando los recursos adquiridos en los cursos de entrevista clínica sobre los conceptos de empatía, la comunicación verbal y no verbal, la escucha activa y la capacidad de negociación. Algunos ejemplos de entrevista podrían ser introducidos en el portafolio en forma de videograbaciones, que evidencien las habilidades de comunicación, el juicio clínico y la capacidad de negociación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">7.La habilidad de comunicar en público, que se comienza a adquirir presentando sesiones en el servicio y se complementa con las comunicaciones científicas en reuniones y congresos, que va mejorando gracias a los consejos del tutor y aplicando los conceptos aprendidos en cursos de comunicación científica: confección de diapositivas, equilibrio entre naturalidad y profesionalidad, modulación de la voz, gestualidad, comunicación no verbal, etc. Las comunicaciones presentadas se deben introducir en el portafolio. También podemos introducir alguna videograbación de las mismas en la que se demuestre su destreza en este campo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">8.Habilidades de comunicación escrita, para lo que deberá practicar con todo tipo de registros. Empezará realizando historias clínicas sencillas, en las que aprenderá a describir con precisión las características de las erupciones y tumores de la piel (lesión elemental, localización y patrón de distribución, etc.), y más adelante historias más complejas en las que incluya el diagnóstico diferencial y las pruebas a realizar de manera justificada. También aprenderá a sintetizar los hallazgos encontrados redactando informes clínicos y a describir las técnicas quirúrgicas con los registros de quirófano. Ejemplos significativos de ambas pueden irse introduciendo en el portafolio y pueden servir como evidencia.</li></ul>Asimismo, durante su formación, el residente de Dermatología deberá desarrollar actitudes y valores propios de la profesión de médico: a) mostrar consideración, respeto y sensibilidad hacia los pacientes; b) mostrar conductas éticas de dedicación, integridad y responsabilidad profesional, participando en decisiones diagnósticas o terapéuticas éticamente comprometidas; c) mantener el respeto por los compañeros, potenciar la capacidad de relación interpersonal (asertividad, empatía, sensibilidad, necesidad de relacionarse) y de trabajo en equipo (capacidad de colaborar); d) mantener el interés por aprender, potenciar el autoaprendizaje y el empleo de herramientas informáticas para la obtención de la información médica; e) adquirir una mentalidad crítica respecto a la información obtenida a través de los artículos médicos; f) mantener una actitud abierta y altruista de fomento de la docencia, para transmitir las experiencias adquiridas a los otros residentes, los estudiantes y el resto de colegas de la especialidad y de otras especialidades; g) mantener e incrementar una actitud de curiosidad científica que le lleve a conocer los temas en profundidad y poder desarrollar trabajos de investigación; h) concienciarse sobre el impacto social y económico de las decisiones tomadas, que deben basarse siempre que sea posible en la evidencia científica; e i) ser resolutivo, ya que el elevado número de consultas propias de nuestra especialidad hace que el residente aprenda a discriminar con rapidez entre patología banal e importante.El trato con los pacientes se puede mejorar gracias a la realización de cursos de entrevista y con la ayuda del tutor; también podemos comentar con el tutor problemas éticos y trabajarlos en cursos sobre casos clínicos en los que se planteen decisiones diagnósticas o terapéuticas éticamente comprometidas. También existen cursos sobre trabajo en equipo y relación interpersonal. Como tarea a realizar podemos incluir en el portafolio un resumen comentado de todos estos cursos. El interés por aprender y enseñar y la actitud crítica pueden mejorar haciendo participar al residente en las sesiones del servicio y con el ejemplo de los compañeros, un resumen de las cuales deberá registrarse en el portafolio. Como evidencias de la evaluación del coste económico de las decisiones tomadas se puede calcular el importe de las pruebas solicitadas y de los tratamientos recomendados. En cuanto a la actitud de interés y curiosidad por la investigación quedará reflejada en las comunicaciones y publicaciones realizadas. Es importante pactar a principio de año un mínimo de comunicaciones y artículos que se han de introducir en el portafolio. También se debe incluir al residente en alguno de los proyectos de investigación del servicio con el fin de realizar la tesis doctoral. Este proyecto lo debemos incluir en el portafolio.Como ya hemos dicho, la formación del residente se fundamenta en la relación con el tutor. Los contenidos de las entrevistas estructuradas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0065">anexo 2</a>) y planificadas, con fines docentes y visibles sólo para el residente y el tutor, se han de incluir igualmente en el portafolio.Tal como recomienda el programa docente de la especialidad, todas estas habilidades se han de desarrollar de forma progresiva y en espiral, repartiendo su adquisición a lo largo de los años de formación, siguiendo una tutorización decreciente y una responsabilización progresiva.Finalizada la evaluación sumativa anual, tutor y residente se deben fijar nuevos objetivos de aprendizaje para los próximos meses, constituyendo el “Plan de aprendizaje individual” anual que servirá para la adquisición de nuevas competencias. No se ha de ser muy estricto. Los objetivos pueden cambiarse en función de nuevos incidentes críticos, aunque siempre se han de tener de referencia los propuestos en el programa nacional de la especialidad. Los planes de formación también pueden planificarse de forma trimestral.Ventajas del portafolioToda la estructura del portafolio está orientada hacia el aprendizaje del residente. En él se definen desde el inicio, de una forma detallada y precisa, las competencias a adquirir. Dichas competencias incluyen no sólo los conocimientos y las habilidades prácticas, sino también competencias de comunicación con los pacientes y de ética médica, y actitudes de respeto por los compañeros y de interés por aprender. Todo ello permite obtener una formación más completa y global.Al estar basado en las cuestiones que plantea el incidente crítico, el portafolio facilita que el residente se responsabilice de sus competencias y adopte una actitud más activa sobre sus necesidades de aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Se ha comprobado que, con el uso del portafolio, los residentes dedican más horas a la reflexión y al estudio de los incidentes críticos y plantean y resuelven un número mayor de problemas clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. También se plantean un abanico más amplio de objetivos de aprendizaje y de planes de formación individual. Ahora bien, el residente ha de tener la seguridad absoluta sobre la confidencialidad de la información, ya que de lo contrario la reflexión podría llegar a inhibirse.Por otra parte, el portafolio refleja la actividad real del residente, lo que realmente hace, no lo que sabe hacer, lo que está modificando la forma de evaluación. En lugar de las ECOE (Evaluación Clínica Objetiva Estructurada), muy útiles para medir habilidades técnicas y de comunicación en un contexto de rol playing, se están implantando sistemas de evaluación basados en la observación de la práctica clínica en el lugar de trabajo (Workplace-Based Assessments [WPBA])<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12-14</a>.Por último decir que el portafolio es un instrumento ideal de interacción tutorial al servir de puente entre los objetivos propuestos y las actividades formativas del residente, ya que permite proporcionar formación y obtener feedback durante las entrevistas estructuradas. Aunque tenga una función evaluadora, suele ser un instrumento bien aceptado por los residentes, ya que evita la sensación de estar siendo “examinado”.Las principales ventajas del portafolio se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Inconvenientes del portafolioA pesar de que el portafolio es un instrumento muy utilizado en ciencias de la salud en los países anglosajones, en España todavía está poco introducido. Sólo se está empleando en la formación de los residentes de Medicina Familiar y Comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a> y de Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Otras especialidades tienen previsto implementarlo en un futuro próximo.Su diseño es complejo, ya que se han de contemplar las diversas habilidades que componen el aprendizaje en cada especialidad, por lo que antes de introducir un portafolio se ha de analizar con detalle su contenido. Otro aspecto importante es la necesidad de disponer del tiempo preciso para su diseño y aplicación. Los procesos de elaboración previa, introducción en el servicio, cumplimentación por parte del residente y evaluación por parte del tutor exigen tiempo por ambas partes.Se ha de procurar que el portafolio no sea muy voluminoso. Los portafolios voluminosos suelen ser densos y poco claros y consumen más tiempo del tutor para la evaluación y son poco prácticos para el residente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Es preferible ser selectivo e introducir en el portafolio exclusivamente aquellos materiales que sirvan de evidencia de las competencias adquiridas y los que sirvan para la evaluación. Los objetivos de aprendizaje deberían ser claros y significativos. Sería preferible que algunos de ellos fueran individualizados, pactados con cada residente según sus necesidades de formación. También debería pactarse el método de evaluación de cada uno de ellos, con criterios cualitativos y cuantitativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Otro inconveniente del portafolio es su escasa flexibilidad en cuanto a formato y contenidos. A pesar de que las competencias y las tareas a realizar por parte del residente deberían estar bien definidas y explicadas desde el principio, un buen portafolio debería permitir al residente un cierto margen de libertad para escoger parte de los objetivos y de los temas de particular interés (el residente “quirúrgico” poder profundizar en cirugía, el residente “científico” dedicar más tiempo a la investigación, el “dermatopatólogo” poder pasar más horas ante el microscopio, etc.), siempre que se cumplieran una serie de competencias mínimas comunes “obligatorias”. La clave es crear un portafolio equilibrado en cuanto a estructura y libertad.Por otra parte, los portafolios no son fáciles de cuantificar. La evaluación del mismo es, por lo general, contemporizadora con el residente, demasiado subjetiva y “blanda”, por lo que es difícil tomar decisiones comprometidas, como el suspenso. Ahora bien, si se escogen de manera adecuada se pueden reunir un conjunto de criterios psicométricos rigurosos y fiables, suficientemente individualizados, menos estandarizados. La evaluación del portafolio se basa principalmente en información cualitativa, que posteriormente deberá traducirse en datos cuantitativos para la evaluación sumativa anual. La cuantificación puede conseguirse con 2 o 3 evaluadores bien preparados, que hayan prefijado previamente los métodos para evaluar cada competencia y discutan entre ellos los resultados obtenidos durante la evaluación.Otros inconvenientes son que es difícil almacenar gran cantidad de papeles de trabajo en las salas de los grandes hospitales, lo que se obviaría con el uso de portafolios on line<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,21</a>, y que los residentes suelen ser escépticos sobre el papel del mismo como instrumento de formación.De manera resumida, los inconvenientes del portafolio se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>ComentariosNo hace falta destacar la enorme importancia de la tutorización en la docencia MIR. El tutor debe colaborar con el residente en encontrar sus puntos fuertes y sus debilidades, favoreciendo el planteamiento de objetivos de aprendizaje realistas, en consonancia con su momento evolutivo. Las primeras entrevistas tutor-residente deben servir para incidir en el papel formativo del portafolio y para ayudar al residente a desarrollar el aprendizaje reflexivo basado en el incidente crítico. Dicho apoyo permite superar las quejas sobre el tiempo consumido en su cumplimentación al inicio y facilita su implementación. El papel del tutor también es fundamental en la introducción del portafolio en las unidades docentes y en el manejo de residentes problemáticos.El aprendizaje de la Dermatología se ha de entender como el itinerario entre el pregrado y el final del desarrollo profesional, siendo la fase de docencia MIR una de las más importantes, ya que prepara al residente para ser “aprendiz de por vida”. Con la creación del EEES se ha tenido que modificar la formación de médicos especialistas para facilitar la libre circulación de profesionales gracias a la equiparación de las competencias. El portafolio es un instrumento válido para certificar la adquisición de competencias, ya que contiene la documentación que lo certifica.La evaluación anual del residente en España se basa en el informe individualizado del tutor y la evaluación del portafolio. La principal ventaja del portafolio es que impacta en la formación global del residente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,22,23</a>. En su interior se guardan documentos que evidencian las competencias adquiridas, entre las que se incluyen no sólo conocimientos y habilidades diagnósticas y terapéuticas, sino también de comunicación oral, para entrevistarse con los pacientes, relacionarse con los compañeros y para hablar en público, de comunicación escrita, para la redacción de historias e informes, habilidades de capacidad científica y valores como el interés por aprender y la ética médica, lo que facilita una formación más global. Otra de las ventajas es que las competencias en el portafolio están definidas desde el comienzo, lo que orienta al residente hacia sus objetivos de formación, estimulando la reflexión y el autoaprendizaje, al ser el propio residente quien sugiere en parte los objetivos y tareas. Ayuda asimismo a que los residentes puedan monitorizar su propio progreso clínico y adquirir de forma ordenada el conocimiento.Entre sus inconvenientes destacamos que consume tiempo de residente y tutor, lo que hace que no siempre sean bien aceptados y dificulta su introducción, y que su evaluación no es fácil. Para facilitar la introducción es fundamental que esté bien diseñado, que tenga un fuerte apoyo organizativo por parte de los miembros del servicio, que el tutor esté bien informado sobre el objetivo del mismo y que realice entrevistas con el residente de forma regular.Se han de confeccionar portafolios validados y bien estructurados, pero con un componente libre que satisfaga la curiosidad y las preferencias de aprendizaje de los residentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>, aunque nos hemos de asegurar de que se cumplan los requerimientos nucleares de la profesión.El portafolio no ha de ser muy voluminoso, particularmente cuando se planifica un feedback regular y específico. También se necesita un tutor motivado, para superar las actitudes iniciales de rechazo por parte del residente, que el portafolio tenga relevancia y calidad, y la disponibilidad y flexibilidad de tiempo por parte de tutor y residente.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Consiste en una recopilación de documentos (historias e informes clínicos), encuestas, fotografías y videograbaciones que permiten certificar la adquisición de las competencias necesarias para ejercer la profesión. Sirve al mismo tiempo como instrumento de evaluación, tanto formativa como sumativa. Favorece el autoaprendizaje continuo y progresivo alrededor de las preguntas: ¿qué he aprendido?, ¿qué aplicación ha tenido?, ¿qué me falta por aprender? y ¿qué he de hacer para alcanzarlo? Estas preguntas evidencian las competencias adquiridas y las deficiencias de formación, lo que permite la elaboración de un plan de mejora individual y su reevaluación posterior. Para su diseño se necesita en primer lugar hacer una lista de las competencias a adquirir y las actividades a realizar en cada año de residencia, con el fin de definir el perfil del profesional. 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class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conocimiento de las técnicas diagnóstico-terapéuticas de dichas dermatosis y tumores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento farmacológico de dichas dermatosis y tumores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reconocer los signos de alarma y las complicaciones de las dermatosis graves (enfermedades ampollosas, anafilaxia, psoriasis grave, vasculitis, colagenosis) y tumores premalignos y malignos (carcinomas y tumores pigmentados) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Repercusión sobre la calidad de vida de dermatosis graves e incapacitantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspectos preventivos y de detección precoz de infecciones, en especial ITS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspectos preventivos y de detección precoz de tumores cutáneos, en especial carcinomas y melanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Educación para la salud, consejo médico y estilos de vida en especial infecciones y tumores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182280.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Competencias de conocimientos del dermatólogo" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realización de la historia clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realización e interpretación de las técnicas diagnósticas específicas y exploraciones complementarias (dermatoscopias, biopsias y dermatopatología, serologías, KOH, epicutáneas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Establecimiento del plan terapéutico según proceso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manejo de la terapéutica tópica y sistémica en las dermatosis y tumores comunes y menos comunes pero graves (programa nacional de la especialidad, estratificados por año de residencia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manejo de la fototerapia (UVB y PUVA) en dermatosis inflamatorias graves como la psoriasis y en los linfomas cutáneos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manejo de las técnicas quirúrgicas en el tratamiento de tumores benignos y malignos (curetaje y electrocoagulación, crioterapia, cirugía dermatológica con bisturí –extirpación con cierre directo, colgajos e injertos-) (con tutorización decreciente y responsabilización progresiva, según programa nacional de la especialidad, estratificados por año de residencia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Registros de datos (anamnesis, informes clínicos, solicitud de anatomía patológica, parte de quirófano) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Juicio clínico y toma de decisiones en el establecimiento de la elección de pruebas complementarias y en un planteamiento terapéutico proporcionado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrevista clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capacidad en las relaciones interpersonales (asertividad, empatía, sensibilidad interpersonal, capacidad de relacionarse) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trabajo en equipo (capacidad para colaborar y trabajar adecuadamente con los demás miembros del equipo en la consecución de objetivos comunes, generando un entorno de apoyo mutuo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">021 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comunicaciones en sesiones y congresos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182278.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Competencias de habilidades del dermatólogo" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">022 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ser respetuoso con los pacientes y los compañeros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">023 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proporcionar información precisa sobre los procedimientos a realizar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">024 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantener una actitud ética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">025 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantener una buena relación interpersonal y de trabajo en equipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">026 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tener capacidad científica (se interroga sobre el porqué de las cosas y se plantean hipótesis de trabajo y proyectos de investigación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">027 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ser dialogante y negociador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">028 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ser resolutivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">029 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tener actitud de aprendizaje y mejora continua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182284.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Competencias de actitudes y valores del dermatólogo" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Registro de las entrevistas clínicas realizadas (R2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Ejemplos de historias clínicas (descripción de lesiones elementales, dermatosis inflamatorias crónicas con resúmenes de los tratamientos, tumores complejos con los comentarios del comité de tumores) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Registro de “informes clínicos”, con ejemplos significativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Registro de las “encuestas de calidad de vida”, junto con ejemplos significativos y comentarios de los mismos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Tablas de fototerapia y PUVA-terapia de diversos pacientes, comentadas, con las dosis de UV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Registro de las intervenciones realizadas a lo largo de residencia. Comentarios sobre alguna intervención a modo de ejemplo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Registro de partes de quirófano. Ejemplos significativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Registro de las sesiones clínicas presentadas en el servicio, con un resumen de las mismas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. Incidentes críticos y plan de trabajo con cronograma (de 2 a 5 al mes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. Acta de las entrevistas estructuradas (formativas bimensuales y sumativas anuales/bianuales) (visibles sólo para tutor y residente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11. Resúmenes de las sesiones de dermatopatología, comentados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12. Fotografías clínicas comentadas, con la descripción correcta de las lesiones, según estándares prefijados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13. Fotografías comentadas sobre resultados de las pruebas del parche, con el significado de los mismos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14. Fotografías de laminillas y sus comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15. Fotografías dermatoscópicas y sus comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16. Videograbaciones de entrevistas clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17. Videograbaciones de tomas de biopsia en sacabocados, de crioterapias, de curetajes y electrocoagulaciones, comentadas, sobre tumores benignos y malignos de la piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18. Videograbaciones de intervenciones quirúrgicas (cuñas de localizaciones difíciles, colgajos simples y complejos, injertos) comentadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19. Registro de las comunicaciones científicas realizadas, junto con certificados y resúmenes de las mismas. Presentación en Power-Point \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20. Videograbaciones de comunicaciones a congresos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21. Artículos publicados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22. Proyectos de investigación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23. Plan de aprendizaje individual anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182282.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tareas o actividades que debe realizar el residente y que deben incluirse en el portafolio" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Es un instrumento de aprendizaje centrado en el residente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Se conocen desde el inicio los objetivos de aprendizaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Permite centrar el aprendizaje del residente en los objetivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Favorece que el residente se responsabilice de su propio aprendizaje, ya que es él quien escoge parte de los objetivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Contiene objetivos de conocimientos, de habilidades prácticas y de comunicación, de actitudes y valores, lo que permite conseguir una formación más global \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Potencia el aprendizaje reflexivo y estimula el autoaprendizaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Registra lo que realmente hace el residente, no lo que sabe hacer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Suele ser bien aceptado, ya que no produce sensación de “examen” \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. Sirve de puente en las relaciones entre el tutor y el residente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. Es un instrumento de evaluación flexible, ya que combina diversos métodos de evaluación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11. Combina la evaluación formativa y la sumativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182279.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ventajas del portafolio" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Poco introducido en nuestro medio y posibles resistencias a su introducción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Diseño complejo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Consumo de tiempo para rellenarlo por parte del residente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Consumo de tiempo para evaluarlo por parte del tutor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Poca flexibilidad en cuanto al formato y los contenidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Es difícil de cuantificar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Provoca un cúmulo de papeles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Escepticismo sobre su utilidad por parte de los residentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182283.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Inconvenientes del portafolio" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "BOE núm. 45. Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.msps.es/profesionales/formacion/docs/realDecreto183_2008.pdf">http://www.msps.es/profesionales/formacion/docs/realDecreto183_2008.pdf</a>" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "BOE núm. 230. Orden SCO/2754/2007, de 4 de septiembre, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.msc.es/profesionales/formacion/docs/dermatologiaMedicoQuirurVenerologia.pdf">http://www.msc.es/profesionales/formacion/docs/dermatologiaMedicoQuirurVenerologia.pdf</a>" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effectiveness of portfolios for post-graduate assessment and education: BEME Guide No 12" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. Tochel" 1 => "A. Haig" 2 => "A. Hesketh" 3 => "A. Cadzow" 4 => "K. Beggs" 5 => "I. Colthart" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1080/01421590902883056" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Teach." 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Revisión

El portafolio como herramienta de formación y evaluación de los residentes de Dermatología (I)

Portfolios: A Tool for the Training and Assessment of Residents in Dermatology, Part 1

J.M. Casanovaa,

Autor para correspondencia

jmcasanova@medicina.udl.cat

Autor para correspondencia.

, X. Soriaa, L. Borregob, D. de Argilac, M. Riberad, R. Pujole

a Servicio de Dermatología, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España

b Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Insular de Las Palmas de Gran Canaria, España

c Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España

d Servicio de Dermatología, Hospital Universitari de Sabadell, Corporació Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España

e Servicio de Dermatología, Hospital Universitari del Mar, Barcelona, España

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La legislaci&#243;n europea y los m&#250;ltiples cambios experimentados en la Dermatolog&#237;a en los &#250;ltimos a&#241;os en cuanto a conocimientos &#40;inmunolog&#237;a&#44; farmacolog&#237;a&#44; gen&#233;tica&#44; biolog&#237;a molecular&#41; y habilidades &#40;dermatoscopia&#41; llevaron a la Comisi&#243;n Nacional de Dermatolog&#237;a M&#233;dico-Quir&#250;rgica y Venereolog&#237;a &#40;CND&#41; a elaborar una nueva edici&#243;n del programa oficial de la especialidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; que fue publicado en el BOE en 2007&#46; En &#233;l se describen las competencias que debe tener el dermat&#243;logo para ejercer la profesi&#243;n y su adquisici&#243;n gradual mediante un sistema de tutorizaci&#243;n decreciente y responsabilizaci&#243;n progresiva&#44; diferentes para cada residente&#44; lo que debe reflejarse en un plan de formaci&#243;n individual anual&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cabe duda de que el mejor sistema de aprendizaje es el basado en la pr&#225;ctica&#44; &#8220;a la cabecera del enfermo&#8221;&#44; en especial cuando esta pr&#225;ctica cl&#237;nica se basa en la evidencia y se apoya en las tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n y la comunicaci&#243;n&#46; Este m&#233;todo&#44; con el apoyo de un tutor experto&#44; es el que m&#225;s y mejor forma y motiva a los residentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s la formaci&#243;n en Dermatolog&#237;a M&#233;dico-Quir&#250;rgica y Venereolog&#237;a dura 4 a&#241;os&#46; Durante el primero el residente realiza una rotaci&#243;n por Medicina Interna y Cirug&#237;a durante &#8220;un plazo m&#237;nimo de seis meses y m&#225;ximo de un a&#241;o&#44; a criterio de su unidad docente&#8221;&#44; tras lo cual comienza la formaci&#243;n espec&#237;fica&#46; La progresi&#243;n de los residentes a lo largo de los 4 a&#241;os de itinerario formativo se consigue mediante una evaluaci&#243;n anual&#44; en la que se comprueba si el residente ha adquirido las competencias correspondientes al a&#241;o de residencia cursado&#46; Dicha evaluaci&#243;n debe basarse en un &#8220;informe objetivo del tutor y en los contenidos de un libro del residente&#8221; que certifique las competencias&#46; Finalizado el cuarto a&#241;o se realiza una evaluaci&#243;n final&#44; que en caso de ser positiva permite inscribir al residente en el Registro Nacional de Especialistas en Formaci&#243;n&#44; lo que ser&#225; trasladado al Ministerio de Educaci&#243;n y Ciencia que expedir&#225; el t&#237;tulo de especialista&#46; Los residentes con evaluaci&#243;n &#8220;positiva destacada&#8221; pueden optar a &#8220;destacado con menci&#243;n&#8221; o &#8220;destacado con menci&#243;n especial&#8221; mediante la realizaci&#243;n de una prueba convocada por la CND&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El portafolio es uno de los mejores m&#233;todos para certificar y evaluar la adquisici&#243;n de las competencias&#44; lo que garantiza una formaci&#243;n m&#225;s global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En este art&#237;culo proponemos un portafolio semiestructurado para la formaci&#243;n y evaluaci&#243;n de los residentes de Dermatolog&#237;a&#46; Algunas de las afirmaciones que contiene se basan en la experiencia de algunos de los autores &#40;XS y JMC&#41; despu&#233;s de 4 a&#241;os de aplicarlo&#46; Para su publicaci&#243;n hemos dividido el art&#237;culo en dos partes&#46; En la primera se comentan los contenidos&#44; los conceptos de aprendizaje reflexivo y de incidente cr&#237;tico&#44; en qu&#233; consiste la entrevista estructurada y los pasos a seguir para dise&#241;ar un portafolio&#46; En la segunda parte nos centraremos en c&#243;mo implantarlo en un servicio de Dermatolog&#237;a y en los aspectos de la evaluaci&#243;n formativa y sumativa relacionados con el mismo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El aprendizaje reflexivo y el incidente cr&#237;tico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Medicina aplicamos el t&#233;rmino de aprendizaje reflexivo a una serie de eventos que se producen de forma sucesiva y casi autom&#225;tica cuando nos enfrentamos a un problema nuevo o incidente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">anexo 1</a>&#41;&#46; En primer lugar revisamos mentalmente lo que ya sabemos sobre el caso y en qu&#233; circunstancias hemos aplicado dicho conocimiento&#46; Luego nos preguntamos qu&#233; m&#225;s necesitamos saber y cu&#225;l es la mejor manera de resolver el problema &#40;consultar <span class="elsevierStyleItalic">Medline</span> o los textos de referencia de la especialidad&#44; preguntar al m&#233;dico adjunto o al tutor o preparar una sesi&#243;n en el servicio&#41;&#46; Entre los incidentes cr&#237;ticos se incluyen situaciones profesionales y personales extraordinariamente variadas&#44; que a menudo nos obligan a iniciar un proceso de reflexi&#243;n&#58; por ejemplo cuando confundimos ti&#241;a y eczema&#44; el primer caso de p&#233;nfigo o de psoriasis grave&#44; si vemos que las cicatrices de nuestros colgajos son m&#225;s inest&#233;ticas de lo deseable&#44; si nos quedan los bordes quir&#250;rgicos afectados con mayor frecuencia de lo habitual&#44; si no vemos claras las diferencias dermatosc&#243;picas entre un nevus com&#250;n y uno at&#237;pico&#44; si no conseguimos que nuestros pacientes se adhieran al tratamiento o si tenemos dificultad en nuestra relaci&#243;n con alguno de los miembros del servicio&#46; De todos modos&#44; en Medicina&#44; una vez resueltos los primeros problemas siempre surgen nuevos incidentes para reiniciar el bucle&#44; lo que hace que seamos &#8220;aprendices de por vida&#8221;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El portafolio</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos generales&#44; se conoce como portafolio a un compendio de documentos ordenados que acreditan el trabajo realizado por un determinado profesional&#46; Se utilizan sobre todo en las entrevistas de empleo&#46; En ciencias de la salud denominamos portafolio a la carpeta o cuaderno de aprendizaje en el que introducimos material que certifica las competencias adquiridas por un alumno o profesional&#44; y que sirven como evidencia de que su propietario es una persona competente para ejercer su profesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46; Debe ser asimismo un registro de los comentarios sobre dudas o problemas que aparecen en el trabajo diario&#44; lo que hemos denominado anteriormente &#8220;incidente cr&#237;tico&#8221;&#46; El hecho de anotarlas es muy importante&#44; ya que la adquisici&#243;n del conocimiento se hace de forma m&#225;s estructurada y exhaustiva y se consolida mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; facilitando la comprensi&#243;n del propio proceso de aprendizaje&#44; sin olvidar que &#8220;la memoria es fr&#225;gil y poco fiable&#8221;&#46; Durante la residencia&#44; las reflexiones sobre los problemas que surgen en la pr&#225;ctica asistencial son una fuente inagotable de aprendizaje&#46; No hay mejor maestro que la propia experiencia&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El material que se debe introducir en el portafolio se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tutorizaci&#243;n y portafolio&#46; Las entrevistas estructuradas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tutor es el responsable de pactar con el residente su plan de formaci&#243;n individual anual&#44; de discutir&#44; con el tutor del servicio receptor&#44; los objetivos de aprendizaje de una determinada rotaci&#243;n&#44; y de realizar una entrevista con el residente al menos a la mitad y al final de cada rotaci&#243;n para hacer un seguimiento del aprendizaje&#44; tanto en rotaciones externas como internas&#46; Tanto el tutor como el residente deber&#237;an dedicar diariamente 10-15 minutos &#40;aproximadamente una hora semanal&#41; para revisar los incidentes cr&#237;ticos observados y comentar las metodolog&#237;as de aprendizaje&#46; Estas entrevistas deber&#237;an ser estructuradas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0065">anexo 2</a>&#41; con el fin de obtener el <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> y realizar comentarios formativos&#46; Durante los primeros meses de la residencia las entrevistas deber&#237;an realizarse a menudo para ir espaci&#225;ndolas a medida que progresa el residente&#44; aunque nunca con una periodicidad inferior a los 3 meses&#46; En cada una de ellas se comentan los avances en relaci&#243;n con los aspectos formativos pactados a principio de a&#241;o&#46; Los contenidos de las entrevistas deben ser introducidos en el portafolio&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un portafolio quir&#250;rgico que s&#243;lo hab&#237;an rellenado el 50&#37; de los residentes se introdujo la realizaci&#243;n de una entrevista mensual tutor-residente&#44; se potenci&#243; el contacto por correo electr&#243;nico del residente con el tutor y se notificaron trimestralmente y por escrito los pactos incumplidos&#46; Con ello se consigui&#243; una mejor aceptaci&#243;n por parte de los residentes&#44; atribuida a la &#8220;mayor dedicaci&#243;n de los facultativos y a la importancia percibida del proyecto&#8221;&#44; que condujo a que lo rellenaran el 100&#37; de los participantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipos de portafolio</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el tipo de estructura podemos hablar de&#58; a&#41; portafolio libre cuando&#44; definidos previamente los objetivos de aprendizaje&#44; el residente escoge las tareas a realizar y qu&#233; documentaci&#243;n presentar como evidencias&#59; b&#41; portafolio estructurado&#44; en el que se establece de antemano el tipo de actividades que debe realizar el residente para alcanzar las competencias y la documentaci&#243;n que debe recoger&#59; y c&#41; portafolio semiestructurado cuando combina ambos sistemas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si tenemos en cuenta sus objetivos hablaremos de&#58; a&#41; portafolio formativo&#44; basado principalmente en la reflexi&#243;n&#44; gracias a la cual se identifican las &#225;reas donde el residente ha progresado en su aprendizaje y las &#225;reas en que esto no se ha producido todav&#237;a&#59; b&#41; portafolio evaluativo&#44; cuyo objetivo es certificar que se han obtenido unas determinadas competencias&#59; y c&#41; portafolio mixto&#44; cuando persigue ambos objetivos&#44; lo que hace que sea un instrumento &#250;til tambi&#233;n para los tutores&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confecci&#243;n del portafolio</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su implantaci&#243;n en una unidad docente es muy importante que el portafolio est&#233; bien dise&#241;ado&#46; En primer lugar debemos definir las competencias que debe adquirir el residente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2&#8211;4</a>&#41;&#44; repartidas entre los diversos a&#241;os de residencia&#44; siguiendo las indicaciones del Plan Docente de Dermatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Seguidamente redactaremos las actividades o tareas que debe realizar el residente para adquirir las competencias prefijadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; Luego dise&#241;aremos los m&#233;todos de evaluaci&#243;n de cada una de las competencias y finalmente definiremos el perfil profesional del dermat&#243;logo que queremos obtener&#44; repartiendo los campos competenciales por porcentajes&#44; lo que aplicaremos tambi&#233;n a la evaluaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Competencias del dermat&#243;logo y tareas a realizar para adquirirlas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">World Federation of Medical Education</span> &#40;WFME&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y las directrices del programa docente de la CND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; al finalizar el per&#237;odo de formaci&#243;n&#44; el residente de Dermatolog&#237;a ha de ser competente en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico y el tratamiento de las dermatosis y tumores comunes y menos comunes&#44; pero graves&#44; definidas en el programa&#44; mostrando conocimientos suficientes que le permitan establecer un correcto diagn&#243;stico diferencial y el juicio cl&#237;nico para escoger&#44; en su caso&#44; las pruebas a realizar para concretar el diagn&#243;stico y el planteamiento terap&#233;utico m&#225;s oportuno seg&#250;n la evidencia cient&#237;fica o los est&#225;ndares de la pr&#225;ctica&#46; Parece obvio comentar que la tarea a realizar para adquirir conocimientos consiste en el estudio individual de libros y la lectura de revistas&#44; lo que puede evidenciarse mediante los comentarios reflexivos respecto a los incidentes cr&#237;ticos&#44; en los que se pueden introducir res&#250;menes de algunos art&#237;culos&#46; Consideramos que&#44; en Dermatolog&#237;a&#44; el desarrollo entre 2 y 5 incidentes cr&#237;ticos al mes&#44; seg&#250;n su tama&#241;o y el momento evolutivo del residente&#44; son suficientes para la adquisici&#243;n de los conocimientos y el desarrollo del juicio cl&#237;nico sobre la necesidad o no de solicitar pruebas complementarias y sobre la terap&#233;utica a indicar&#46; La formaci&#243;n del residente se complementa gracias a los comentarios diarios del m&#233;dico adjunto o del tutor y durante las entrevistas estructuradas&#46; El residente puede adem&#225;s registrar en el portafolio algunas de las historias cl&#237;nicas que haya realizado o sus res&#250;menes comentados&#44; con el fin de que el tutor pueda repasarlas y comentar los errores detectados&#46; Esto es muy importante en las fases iniciales de la formaci&#243;n&#44; en las que el residente aprende a describir con precisi&#243;n la morfolog&#237;a de las lesiones y su distribuci&#243;n&#46; El dermatoscopio de bolsillo se est&#225; convirtiendo en un m&#233;todo de rutina para el examen de los tumores cut&#225;neos&#46; Para aprender a diferenciar dermatosc&#243;picamente los tumores pigmentados se pueden visualizar en la pantalla del ordenador fotograf&#237;as y comentarlas en sesi&#243;n con el resto de compa&#241;eros del servicio&#46; Tambi&#233;n es muy &#250;til la asistencia a cursos de dermatoscopia y la visualizaci&#243;n de aplicaciones <span class="elsevierStyleItalic">on line</span> al respecto &#40;Dermatoweb-Atlas de Dermatoscopia&#41;&#46; Para la evaluaci&#243;n podemos introducir en el portafolio algunas fotograf&#237;as dermatosc&#243;picas significativas y sus comentarios&#44; como un incidente cr&#237;tico m&#225;s&#46; A modo de ejemplo citar&#237;amos un caso de carcinoma basocelular&#44; uno de queratosis seborreica&#44; uno de nevus com&#250;n y at&#237;pico y un melanoma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de diversas pruebas diagn&#243;sticas propias de la especialidad y la interpretaci&#243;n de los resultados de las mismas&#44; como la prueba del parche&#44; para el estudio de las dermatitis de contacto&#44; el examen directo de la piel al microscopio para ver el &#225;caro de la sarna&#44; el test de Tzanck para el diagn&#243;stico de algunas enfermedades ampollosas y de las infecciones por virus herpes y la t&#233;cnica del KOH&#44; pudiendo introducir en el portafolio fotograf&#237;as representativas y sus comentarios como prueba&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#225;ctica de biopsias cut&#225;neas&#44; eligiendo el lugar y el tipo de lesi&#243;n m&#225;s adecuado&#44; lo que se adquiere gracias al <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> del m&#233;dico adjunto en la pr&#225;ctica diaria&#44; y la interpretaci&#243;n de los resultados de las mismas&#44; lo que se aprende durante la rotaci&#243;n por Anatom&#237;a Patol&#243;gica y en las sesiones semanales programadas para este fin&#46; Para su evaluaci&#243;n se pueden introducir en el portafolio como tarea fotograf&#237;as dermatopatol&#243;gicas de una enfermedad ampollosa&#44; una dermatitis de la interfase&#44; una dermatitis granulomatosa o diferentes tipos de tumores y sus comentarios razonados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones y la pr&#225;ctica de la fototerapia UVB y la fotoquimioterapia &#40;PUVA&#41; que se pueden aprender durante el seguimiento de los pacientes con psoriasis&#46; La enfermera encargada de la unidad puede mostrar la manipulaci&#243;n de las cabinas y el ajuste de las dosis de UV seg&#250;n el fototipo&#44; y avisar a los residentes en caso de complicaciones para que estos las conozcan&#46; Para su formaci&#243;n es suficiente con la introducci&#243;n de una docena de pacientes&#44; lo que debe reflejarse en el portafolio&#44; con los comentarios oportunos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habilidades quir&#250;rgicas como el legrado&#44; la electrocirug&#237;a&#44; la laserterapia y la crioterapia de los tumores epid&#233;rmicos benignos y malignos&#44; y la cirug&#237;a con bistur&#237; de manera suficiente para realizar extirpaciones de los principales tumores cut&#225;neos&#44; escogiendo el procedimiento m&#225;s adecuado y realizando un n&#250;mero suficiente de intervenciones&#46; En cuanto a la cirug&#237;a&#44; debe aprender a realizar extirpaciones simples mediante cu&#241;a y cierre directo y extirpaciones m&#225;s complejas como las que requieren cierre mediante colgajos o injertos&#44; previo aprendizaje de los diferentes tipos de puntos y materiales de sutura&#44; anest&#233;sicos locales y tipos de anestesia local y regional&#46; La cirug&#237;a debe aprenderse de forma escalonada&#44; con tutorizaci&#243;n decreciente&#46; Seg&#250;n el programa nacional de la especialidad&#44; se consideran de nivel 1 aquellas actividades que realiza el residente directamente&#44; sin necesidad de tutorizaci&#243;n&#44; de nivel 2 las realizadas por el residente con supervisi&#243;n del tutor y de nivel 3 en las que el residente act&#250;a como observador&#46; Consideramos que el residente durante el primer a&#241;o de estancia en Dermatolog&#237;a &#40;R2&#41; puede y debe realizar m&#250;ltiples crioterapias&#44; legrados y electrocoagulaciones&#44; al principio tutorizado &#40;nivel 2&#41; y a final de a&#241;o consultando &#250;nicamente los casos en los que tenga dudas &#40;nivel 1&#41;&#46; Tambi&#233;n puede y debe realizar la extirpaci&#243;n en cu&#241;a de m&#250;ltiples tumores&#44; tras practicar con mu&#241;ecos de simulaci&#243;n&#44; y m&#225;s adelante en el servicio&#44; al principio ayudando al tutor &#40;nivel 2&#41; y m&#225;s adelante como cirujano principal &#40;nivel 1&#41;&#46; Durante el segundo a&#241;o en Dermatolog&#237;a &#40;R3&#41;&#44; adem&#225;s de la realizaci&#243;n de cu&#241;as&#44; podr&#225; y deber&#225; colaborar como cirujano ayudante&#44; con el m&#233;dico adjunto como cirujano principal&#44; en la realizaci&#243;n de colgajos simples e injertos &#40;nivel 2&#41;&#44; finalizando el a&#241;o como cirujano principal de estos colgajos &#40;nivel 1&#41;&#46; Al principio de R4 puede actuar como cirujano principal en colgajos simples &#40;nivel 1&#41; y como ayudante en colgajos e intervenciones m&#225;s complejas &#40;nivel 2&#41; para actuar como cirujano principal en este tipo de intervenciones a lo largo de la segunda mitad del a&#241;o &#40;nivel 1&#41; requiriendo la ayuda del tutor en casos seleccionados&#46; Estas indicaciones son &#250;nicamente orientativas&#44; ya que depender&#225;n de la destreza del residente&#46; Ejemplos de todo ello deben quedar reflejados en el portafolio&#44; ya sea como res&#250;menes comentados de las historias de los pacientes y los partes de quir&#243;fano o bien en forma de incidente cr&#237;tico&#58; &#191;qu&#233; problem&#225;tica presenta&#63;&#44; &#191;qu&#233; soluci&#243;n conozco&#63;&#44; &#191;cu&#225;les ser&#237;an las alternativas&#63; &#191;c&#243;mo aprenderlas&#63; Del mismo modo se podr&#237;an introducir videograbaciones de intervenciones seleccionadas y fotograf&#237;as de antes y despu&#233;s de cada uno de los niveles&#44; que ser&#237;an utilizadas como evidencias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habilidades de comunicaci&#243;n oral con el paciente&#44; de modo que le faciliten obtener informaci&#243;n e informar adecuadamente sobre la dermatosis o tumor que padece y su gravedad&#44; las pruebas a realizar y el tratamiento a aplicar&#46; Para ello deber&#225; realizar desde el inicio m&#250;ltiples entrevistas con pacientes&#44; tanto ambulatorios como hospitalizados&#44; desarrollando los recursos adquiridos en los cursos de entrevista cl&#237;nica sobre los conceptos de empat&#237;a&#44; la comunicaci&#243;n verbal y no verbal&#44; la escucha activa y la capacidad de negociaci&#243;n&#46; Algunos ejemplos de entrevista podr&#237;an ser introducidos en el portafolio en forma de videograbaciones&#44; que evidencien las habilidades de comunicaci&#243;n&#44; el juicio cl&#237;nico y la capacidad de negociaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La habilidad de comunicar en p&#250;blico&#44; que se comienza a adquirir presentando sesiones en el servicio y se complementa con las comunicaciones cient&#237;ficas en reuniones y congresos&#44; que va mejorando gracias a los consejos del tutor y aplicando los conceptos aprendidos en cursos de comunicaci&#243;n cient&#237;fica&#58; confecci&#243;n de diapositivas&#44; equilibrio entre naturalidad y profesionalidad&#44; modulaci&#243;n de la voz&#44; gestualidad&#44; comunicaci&#243;n no verbal&#44; etc&#46; Las comunicaciones presentadas se deben introducir en el portafolio&#46; Tambi&#233;n podemos introducir alguna videograbaci&#243;n de las mismas en la que se demuestre su destreza en este campo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habilidades de comunicaci&#243;n escrita&#44; para lo que deber&#225; practicar con todo tipo de registros&#46; Empezar&#225; realizando historias cl&#237;nicas sencillas&#44; en las que aprender&#225; a describir con precisi&#243;n las caracter&#237;sticas de las erupciones y tumores de la piel &#40;lesi&#243;n elemental&#44; localizaci&#243;n y patr&#243;n de distribuci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; y m&#225;s adelante historias m&#225;s complejas en las que incluya el diagn&#243;stico diferencial y las pruebas a realizar de manera justificada&#46; Tambi&#233;n aprender&#225; a sintetizar los hallazgos encontrados redactando informes cl&#237;nicos y a describir las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas con los registros de quir&#243;fano&#46; Ejemplos significativos de ambas pueden irse introduciendo en el portafolio y pueden servir como evidencia&#46;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; durante su formaci&#243;n&#44; el residente de Dermatolog&#237;a deber&#225; desarrollar actitudes y valores propios de la profesi&#243;n de m&#233;dico&#58; a&#41; mostrar consideraci&#243;n&#44; respeto y sensibilidad hacia los pacientes&#59; b&#41; mostrar conductas &#233;ticas de dedicaci&#243;n&#44; integridad y responsabilidad profesional&#44; participando en decisiones diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas &#233;ticamente comprometidas&#59; c&#41; mantener el respeto por los compa&#241;eros&#44; potenciar la capacidad de relaci&#243;n interpersonal &#40;asertividad&#44; empat&#237;a&#44; sensibilidad&#44; necesidad de relacionarse&#41; y de trabajo en equipo &#40;capacidad de colaborar&#41;&#59; d&#41; mantener el inter&#233;s por aprender&#44; potenciar el autoaprendizaje y el empleo de herramientas inform&#225;ticas para la obtenci&#243;n de la informaci&#243;n m&#233;dica&#59; e&#41; adquirir una mentalidad cr&#237;tica respecto a la informaci&#243;n obtenida a trav&#233;s de los art&#237;culos m&#233;dicos&#59; f&#41; mantener una actitud abierta y altruista de fomento de la docencia&#44; para transmitir las experiencias adquiridas a los otros residentes&#44; los estudiantes y el resto de colegas de la especialidad y de otras especialidades&#59; g&#41; mantener e incrementar una actitud de curiosidad cient&#237;fica que le lleve a conocer los temas en profundidad y poder desarrollar trabajos de investigaci&#243;n&#59; h&#41; concienciarse sobre el impacto social y econ&#243;mico de las decisiones tomadas&#44; que deben basarse siempre que sea posible en la evidencia cient&#237;fica&#59; e i&#41; ser resolutivo&#44; ya que el elevado n&#250;mero de consultas propias de nuestra especialidad hace que el residente aprenda a discriminar con rapidez entre patolog&#237;a banal e importante&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trato con los pacientes se puede mejorar gracias a la realizaci&#243;n de cursos de entrevista y con la ayuda del tutor&#59; tambi&#233;n podemos comentar con el tutor problemas &#233;ticos y trabajarlos en cursos sobre casos cl&#237;nicos en los que se planteen decisiones diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas &#233;ticamente comprometidas&#46; Tambi&#233;n existen cursos sobre trabajo en equipo y relaci&#243;n interpersonal&#46; Como tarea a realizar podemos incluir en el portafolio un resumen comentado de todos estos cursos&#46; El inter&#233;s por aprender y ense&#241;ar y la actitud cr&#237;tica pueden mejorar haciendo participar al residente en las sesiones del servicio y con el ejemplo de los compa&#241;eros&#44; un resumen de las cuales deber&#225; registrarse en el portafolio&#46; Como evidencias de la evaluaci&#243;n del coste econ&#243;mico de las decisiones tomadas se puede calcular el importe de las pruebas solicitadas y de los tratamientos recomendados&#46; En cuanto a la actitud de inter&#233;s y curiosidad por la investigaci&#243;n quedar&#225; reflejada en las comunicaciones y publicaciones realizadas&#46; Es importante pactar a principio de a&#241;o un m&#237;nimo de comunicaciones y art&#237;culos que se han de introducir en el portafolio&#46; Tambi&#233;n se debe incluir al residente en alguno de los proyectos de investigaci&#243;n del servicio con el fin de realizar la tesis doctoral&#46; Este proyecto lo debemos incluir en el portafolio&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya hemos dicho&#44; la formaci&#243;n del residente se fundamenta en la relaci&#243;n con el tutor&#46; Los contenidos de las entrevistas estructuradas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0065">anexo 2</a>&#41; y planificadas&#44; con fines docentes y visibles s&#243;lo para el residente y el tutor&#44; se han de incluir igualmente en el portafolio&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como recomienda el programa docente de la especialidad&#44; todas estas habilidades se han de desarrollar de forma progresiva y en espiral&#44; repartiendo su adquisici&#243;n a lo largo de los a&#241;os de formaci&#243;n&#44; siguiendo una tutorizaci&#243;n decreciente y una responsabilizaci&#243;n progresiva&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalizada la evaluaci&#243;n sumativa anual&#44; tutor y residente se deben fijar nuevos objetivos de aprendizaje para los pr&#243;ximos meses&#44; constituyendo el &#8220;Plan de aprendizaje individual&#8221; anual que servir&#225; para la adquisici&#243;n de nuevas competencias&#46; No se ha de ser muy estricto&#46; Los objetivos pueden cambiarse en funci&#243;n de nuevos incidentes cr&#237;ticos&#44; aunque siempre se han de tener de referencia los propuestos en el programa nacional de la especialidad&#46; Los planes de formaci&#243;n tambi&#233;n pueden planificarse de forma trimestral&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ventajas del portafolio</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda la estructura del portafolio est&#225; orientada hacia el aprendizaje del residente&#46; En &#233;l se definen desde el inicio&#44; de una forma detallada y precisa&#44; las competencias a adquirir&#46; Dichas competencias incluyen no s&#243;lo los conocimientos y las habilidades pr&#225;cticas&#44; sino tambi&#233;n competencias de comunicaci&#243;n con los pacientes y de &#233;tica m&#233;dica&#44; y actitudes de respeto por los compa&#241;eros y de inter&#233;s por aprender&#46; Todo ello permite obtener una formaci&#243;n m&#225;s completa y global&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al estar basado en las cuestiones que plantea el incidente cr&#237;tico&#44; el portafolio facilita que el residente se responsabilice de sus competencias y adopte una actitud m&#225;s activa sobre sus necesidades de aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se ha comprobado que&#44; con el uso del portafolio&#44; los residentes dedican m&#225;s horas a la reflexi&#243;n y al estudio de los incidentes cr&#237;ticos y plantean y resuelven un n&#250;mero mayor de problemas cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Tambi&#233;n se plantean un abanico m&#225;s amplio de objetivos de aprendizaje y de planes de formaci&#243;n individual&#46; Ahora bien&#44; el residente ha de tener la seguridad absoluta sobre la confidencialidad de la informaci&#243;n&#44; ya que de lo contrario la reflexi&#243;n podr&#237;a llegar a inhibirse&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el portafolio refleja la actividad real del residente&#44; lo que realmente hace&#44; no lo que sabe hacer&#44; lo que est&#225; modificando la forma de evaluaci&#243;n&#46; En lugar de las ECOE &#40;Evaluaci&#243;n Cl&#237;nica Objetiva Estructurada&#41;&#44; muy &#250;tiles para medir habilidades t&#233;cnicas y de comunicaci&#243;n en un contexto de <span class="elsevierStyleItalic">rol playing</span>&#44; se est&#225;n implantando sistemas de evaluaci&#243;n basados en la observaci&#243;n de la pr&#225;ctica cl&#237;nica en el lugar de trabajo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Workplace-Based Assessments</span> &#91;WPBA&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo decir que el portafolio es un instrumento ideal de interacci&#243;n tutorial al servir de puente entre los objetivos propuestos y las actividades formativas del residente&#44; ya que permite proporcionar formaci&#243;n y obtener <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> durante las entrevistas estructuradas&#46; Aunque tenga una funci&#243;n evaluadora&#44; suele ser un instrumento bien aceptado por los residentes&#44; ya que evita la sensaci&#243;n de estar siendo &#8220;examinado&#8221;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales ventajas del portafolio se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inconvenientes del portafolio</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el portafolio es un instrumento muy utilizado en ciencias de la salud en los pa&#237;ses anglosajones&#44; en Espa&#241;a todav&#237;a est&#225; poco introducido&#46; S&#243;lo se est&#225; empleando en la formaci&#243;n de los residentes de Medicina Familiar y Comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> y de Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Otras especialidades tienen previsto implementarlo en un futuro pr&#243;ximo&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su dise&#241;o es complejo&#44; ya que se han de contemplar las diversas habilidades que componen el aprendizaje en cada especialidad&#44; por lo que antes de introducir un portafolio se ha de analizar con detalle su contenido&#46; Otro aspecto importante es la necesidad de disponer del tiempo preciso para su dise&#241;o y aplicaci&#243;n&#46; Los procesos de elaboraci&#243;n previa&#44; introducci&#243;n en el servicio&#44; cumplimentaci&#243;n por parte del residente y evaluaci&#243;n por parte del tutor exigen tiempo por ambas partes&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha de procurar que el portafolio no sea muy voluminoso&#46; Los portafolios voluminosos suelen ser densos y poco claros y consumen m&#225;s tiempo del tutor para la evaluaci&#243;n y son poco pr&#225;cticos para el residente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Es preferible ser selectivo e introducir en el portafolio exclusivamente aquellos materiales que sirvan de evidencia de las competencias adquiridas y los que sirvan para la evaluaci&#243;n&#46; Los objetivos de aprendizaje deber&#237;an ser claros y significativos&#46; Ser&#237;a preferible que algunos de ellos fueran individualizados&#44; pactados con cada residente seg&#250;n sus necesidades de formaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n deber&#237;a pactarse el m&#233;todo de evaluaci&#243;n de cada uno de ellos&#44; con criterios cualitativos y cuantitativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro inconveniente del portafolio es su escasa flexibilidad en cuanto a formato y contenidos&#46; A pesar de que las competencias y las tareas a realizar por parte del residente deber&#237;an estar bien definidas y explicadas desde el principio&#44; un buen portafolio deber&#237;a permitir al residente un cierto margen de libertad para escoger parte de los objetivos y de los temas de particular inter&#233;s &#40;el residente &#8220;quir&#250;rgico&#8221; poder profundizar en cirug&#237;a&#44; el residente &#8220;cient&#237;fico&#8221; dedicar m&#225;s tiempo a la investigaci&#243;n&#44; el &#8220;dermatopat&#243;logo&#8221; poder pasar m&#225;s horas ante el microscopio&#44; etc&#46;&#41;&#44; siempre que se cumplieran una serie de competencias m&#237;nimas comunes &#8220;obligatorias&#8221;&#46; La clave es crear un portafolio equilibrado en cuanto a estructura y libertad&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; los portafolios no son f&#225;ciles de cuantificar&#46; La evaluaci&#243;n del mismo es&#44; por lo general&#44; contemporizadora con el residente&#44; demasiado subjetiva y &#8220;blanda&#8221;&#44; por lo que es dif&#237;cil tomar decisiones comprometidas&#44; como el suspenso&#46; Ahora bien&#44; si se escogen de manera adecuada se pueden reunir un conjunto de criterios psicom&#233;tricos rigurosos y fiables&#44; suficientemente individualizados&#44; menos estandarizados&#46; La evaluaci&#243;n del portafolio se basa principalmente en informaci&#243;n cualitativa&#44; que posteriormente deber&#225; traducirse en datos cuantitativos para la evaluaci&#243;n sumativa anual&#46; La cuantificaci&#243;n puede conseguirse con 2 o 3 evaluadores bien preparados&#44; que hayan prefijado previamente los m&#233;todos para evaluar cada competencia y discutan entre ellos los resultados obtenidos durante la evaluaci&#243;n&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros inconvenientes son que es dif&#237;cil almacenar gran cantidad de papeles de trabajo en las salas de los grandes hospitales&#44; lo que se obviar&#237;a con el uso de portafolios <span class="elsevierStyleItalic">on line</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; y que los residentes suelen ser esc&#233;pticos sobre el papel del mismo como instrumento de formaci&#243;n&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera resumida&#44; los inconvenientes del portafolio se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hace falta destacar la enorme importancia de la tutorizaci&#243;n en la docencia MIR&#46; El tutor debe colaborar con el residente en encontrar sus puntos fuertes y sus debilidades&#44; favoreciendo el planteamiento de objetivos de aprendizaje realistas&#44; en consonancia con su momento evolutivo&#46; Las primeras entrevistas tutor-residente deben servir para incidir en el papel formativo del portafolio y para ayudar al residente a desarrollar el aprendizaje reflexivo basado en el incidente cr&#237;tico&#46; Dicho apoyo permite superar las quejas sobre el tiempo consumido en su cumplimentaci&#243;n al inicio y facilita su implementaci&#243;n&#46; El papel del tutor tambi&#233;n es fundamental en la introducci&#243;n del portafolio en las unidades docentes y en el manejo de residentes problem&#225;ticos&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aprendizaje de la Dermatolog&#237;a se ha de entender como el itinerario entre el pregrado y el final del desarrollo profesional&#44; siendo la fase de docencia MIR una de las m&#225;s importantes&#44; ya que prepara al residente para ser &#8220;aprendiz de por vida&#8221;&#46; Con la creaci&#243;n del EEES se ha tenido que modificar la formaci&#243;n de m&#233;dicos especialistas para facilitar la libre circulaci&#243;n de profesionales gracias a la equiparaci&#243;n de las competencias&#46; El portafolio es un instrumento v&#225;lido para certificar la adquisici&#243;n de competencias&#44; ya que contiene la documentaci&#243;n que lo certifica&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n anual del residente en Espa&#241;a se basa en el informe individualizado del tutor y la evaluaci&#243;n del portafolio&#46; La principal ventaja del portafolio es que impacta en la formaci&#243;n global del residente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;22&#44;23</span></a>&#46; En su interior se guardan documentos que evidencian las competencias adquiridas&#44; entre las que se incluyen no s&#243;lo conocimientos y habilidades diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas&#44; sino tambi&#233;n de comunicaci&#243;n oral&#44; para entrevistarse con los pacientes&#44; relacionarse con los compa&#241;eros y para hablar en p&#250;blico&#44; de comunicaci&#243;n escrita&#44; para la redacci&#243;n de historias e informes&#44; habilidades de capacidad cient&#237;fica y valores como el inter&#233;s por aprender y la &#233;tica m&#233;dica&#44; lo que facilita una formaci&#243;n m&#225;s global&#46; Otra de las ventajas es que las competencias en el portafolio est&#225;n definidas desde el comienzo&#44; lo que orienta al residente hacia sus objetivos de formaci&#243;n&#44; estimulando la reflexi&#243;n y el autoaprendizaje&#44; al ser el propio residente quien sugiere en parte los objetivos y tareas&#46; Ayuda asimismo a que los residentes puedan monitorizar su propio progreso cl&#237;nico y adquirir de forma ordenada el conocimiento&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre sus inconvenientes destacamos que consume tiempo de residente y tutor&#44; lo que hace que no siempre sean bien aceptados y dificulta su introducci&#243;n&#44; y que su evaluaci&#243;n no es f&#225;cil&#46; Para facilitar la introducci&#243;n es fundamental que est&#233; bien dise&#241;ado&#44; que tenga un fuerte apoyo organizativo por parte de los miembros del servicio&#44; que el tutor est&#233; bien informado sobre el objetivo del mismo y que realice entrevistas con el residente de forma regular&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han de confeccionar portafolios validados y bien estructurados&#44; pero con un componente libre que satisfaga la curiosidad y las preferencias de aprendizaje de los residentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; aunque nos hemos de asegurar de que se cumplan los requerimientos nucleares de la profesi&#243;n&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El portafolio no ha de ser muy voluminoso&#44; particularmente cuando se planifica un <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> regular y espec&#237;fico&#46; Tambi&#233;n se necesita un tutor motivado&#44; para superar las actitudes iniciales de rechazo por parte del residente&#44; que el portafolio tenga relevancia y calidad&#44; y la disponibilidad y flexibilidad de tiempo por parte de tutor y residente&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Registros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Historias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Informes cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Partes de quir&#243;fano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grabaciones de v&#237;deo y fotograf&#237;as de procedimientos realizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Documentos propios del aprendizaje tutorizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Actas de las entrevistas estructuradas tutor-residente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Documentos derivados de la evaluaci&#243;n formativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Documentos derivados de la evaluaci&#243;n sumativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incidentes cr&#237;ticos resultantes del aprendizaje reflexivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Actividades cient&#237;ficas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Sesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Comunicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Art&#237;culos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Evidencias de haber adquirido las competencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Videograbaciones de intervenciones quir&#250;rgicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Videograbaciones de entrevistas cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Fotograf&#237;as cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Fotograf&#237;as dermatosc&#243;picas y sus comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Fotograf&#237;as histol&#243;gicas y sus comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Res&#250;menes de los cursos a los que ha asistido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Semiolog&#237;a cl&#237;nica de las dermatosis y tumores comunes y menos comunes pero graves &#40;seg&#250;n programa de la especialidad&#44; estratificados por a&#241;o de residencia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico&#44; tratamiento y pron&#243;stico de dichas dermatosis y tumores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conocimiento de las t&#233;cnicas diagn&#243;stico-terap&#233;uticas de dichas dermatosis y tumores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento farmacol&#243;gico de dichas dermatosis y tumores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reconocer los signos de alarma y las complicaciones de las dermatosis graves &#40;enfermedades ampollosas&#44; anafilaxia&#44; psoriasis grave&#44; vasculitis&#44; colagenosis&#41; y tumores premalignos y malignos &#40;carcinomas y tumores pigmentados&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Repercusi&#243;n sobre la calidad de vida de dermatosis graves e incapacitantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aspectos preventivos y de detecci&#243;n precoz de infecciones&#44; en especial ITS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aspectos preventivos y de detecci&#243;n precoz de tumores cut&#225;neos&#44; en especial carcinomas y melanoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Educaci&#243;n para la salud&#44; consejo m&#233;dico y estilos de vida en especial infecciones y tumores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Realizaci&#243;n de la historia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Realizaci&#243;n e interpretaci&#243;n de las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas espec&#237;ficas y exploraciones complementarias &#40;dermatoscopias&#44; biopsias y dermatopatolog&#237;a&#44; serolog&#237;as&#44; KOH&#44; epicut&#225;neas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Establecimiento del plan terap&#233;utico seg&#250;n proceso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manejo de la terap&#233;utica t&#243;pica y sist&#233;mica en las dermatosis y tumores comunes y menos comunes pero graves &#40;programa nacional de la especialidad&#44; estratificados por a&#241;o de residencia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Manejo de la fototerapia &#40;UVB y PUVA&#41; en dermatosis inflamatorias graves como la psoriasis y en los linfomas cut&#225;neos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manejo de las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas en el tratamiento de tumores benignos y malignos &#40;curetaje y electrocoagulaci&#243;n&#44; crioterapia&#44; cirug&#237;a dermatol&#243;gica con bistur&#237; &#8211;extirpaci&#243;n con cierre directo&#44; colgajos e injertos-&#41; &#40;con tutorizaci&#243;n decreciente y responsabilizaci&#243;n progresiva&#44; seg&#250;n programa nacional de la especialidad&#44; estratificados por a&#241;o de residencia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Registros de datos &#40;anamnesis&#44; informes cl&#237;nicos&#44; solicitud de anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; parte de quir&#243;fano&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Juicio cl&#237;nico y toma de decisiones en el establecimiento de la elecci&#243;n de pruebas complementarias y en un planteamiento terap&#233;utico proporcionado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entrevista cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Capacidad en las relaciones interpersonales &#40;asertividad&#44; empat&#237;a&#44; sensibilidad interpersonal&#44; capacidad de relacionarse&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trabajo en equipo &#40;capacidad para colaborar y trabajar adecuadamente con los dem&#225;s miembros del equipo en la consecuci&#243;n de objetivos comunes&#44; generando un entorno de apoyo mutuo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">021&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comunicaciones en sesiones y congresos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">022&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ser respetuoso con los pacientes y los compa&#241;eros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">023&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proporcionar informaci&#243;n precisa sobre los procedimientos a realizar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">024&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mantener una actitud &#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">025&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mantener una buena relaci&#243;n interpersonal y de trabajo en equipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">026&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tener capacidad cient&#237;fica &#40;se interroga sobre el porqu&#233; de las cosas y se plantean hip&#243;tesis de trabajo y proyectos de investigaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">027&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ser dialogante y negociador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">028&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ser resolutivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">029&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tener actitud de aprendizaje y mejora continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Registro de las entrevistas cl&#237;nicas realizadas &#40;R2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Ejemplos de historias cl&#237;nicas &#40;descripci&#243;n de lesiones elementales&#44; dermatosis inflamatorias cr&#243;nicas con res&#250;menes de los tratamientos&#44; tumores complejos con los comentarios del comit&#233; de tumores&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Registro de &#8220;informes cl&#237;nicos&#8221;&#44; con ejemplos significativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Registro de las &#8220;encuestas de calidad de vida&#8221;&#44; junto con ejemplos significativos y comentarios de los mismos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Tablas de fototerapia y PUVA-terapia de diversos pacientes&#44; comentadas&#44; con las dosis de UV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; Registro de las intervenciones realizadas a lo largo de residencia&#46; Comentarios sobre alguna intervenci&#243;n a modo de ejemplo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Registro de partes de quir&#243;fano&#46; Ejemplos significativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46; Registro de las sesiones cl&#237;nicas presentadas en el servicio&#44; con un resumen de las mismas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46; Incidentes cr&#237;ticos y plan de trabajo con cronograma &#40;de 2 a 5 al mes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46; Acta de las entrevistas estructuradas &#40;formativas bimensuales y sumativas anuales&#47;bianuales&#41; &#40;visibles s&#243;lo para tutor y residente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46; Res&#250;menes de las sesiones de dermatopatolog&#237;a&#44; comentados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#46; Fotograf&#237;as cl&#237;nicas comentadas&#44; con la descripci&#243;n correcta de las lesiones&#44; seg&#250;n est&#225;ndares prefijados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46; Fotograf&#237;as comentadas sobre resultados de las pruebas del parche&#44; con el significado de los mismos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46; Fotograf&#237;as de laminillas y sus comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#46; Fotograf&#237;as dermatosc&#243;picas y sus comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#46; Videograbaciones de entrevistas cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#46; Videograbaciones de tomas de biopsia en sacabocados&#44; de crioterapias&#44; de curetajes y electrocoagulaciones&#44; comentadas&#44; sobre tumores benignos y malignos de la piel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#46; Videograbaciones de intervenciones quir&#250;rgicas &#40;cu&#241;as de localizaciones dif&#237;ciles&#44; colgajos simples y complejos&#44; injertos&#41; comentadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#46; Registro de las comunicaciones cient&#237;ficas realizadas&#44; junto con certificados y res&#250;menes de las mismas&#46; Presentaci&#243;n en Power-Point&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#46; Videograbaciones de comunicaciones a congresos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#46; Art&#237;culos publicados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#46; Proyectos de investigaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#46; Plan de aprendizaje individual anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Es un instrumento de aprendizaje centrado en el residente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Se conocen desde el inicio los objetivos de aprendizaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Permite centrar el aprendizaje del residente en los objetivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Favorece que el residente se responsabilice de su propio aprendizaje&#44; ya que es &#233;l quien escoge parte de los objetivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Contiene objetivos de conocimientos&#44; de habilidades pr&#225;cticas y de comunicaci&#243;n&#44; de actitudes y valores&#44; lo que permite conseguir una formaci&#243;n m&#225;s global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; Potencia el aprendizaje reflexivo y estimula el autoaprendizaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Registra lo que realmente hace el residente&#44; no lo que sabe hacer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46; Suele ser bien aceptado&#44; ya que no produce sensaci&#243;n de &#8220;examen&#8221;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46; Sirve de puente en las relaciones entre el tutor y el residente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46; Es un instrumento de evaluaci&#243;n flexible&#44; ya que combina diversos m&#233;todos de evaluaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46; Combina la evaluaci&#243;n formativa y la sumativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Poco introducido en nuestro medio y posibles resistencias a su introducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Dise&#241;o complejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Consumo de tiempo para rellenarlo por parte del residente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Consumo de tiempo para evaluarlo por parte del tutor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Poca flexibilidad en cuanto al formato y los contenidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Es dif&#237;cil de cuantificar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Provoca un c&#250;mulo de papeles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46; Escepticismo sobre su utilidad por parte de los residentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2010.11.003

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	144	59	203
2024 Septiembre	136	33	169
2024 Agosto	150	65	215
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2024 Junio	137	49	186
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2024 Marzo	108	40	148
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2023 Noviembre	141	28	169
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2022 Agosto	107	49	156
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2021 Octubre	105	54	159
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2021 Agosto	103	38	141
2021 Julio	68	35	103
2021 Junio	84	34	118
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2021 Abril	146	81	227
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2021 Febrero	75	32	107
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2020 Diciembre	67	21	88
2020 Noviembre	71	25	96
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2020 Agosto	69	15	84
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2020 Febrero	1	2	3
2020 Enero	2	5	7
2019 Diciembre	11	3	14
2019 Noviembre	0	5	5
2019 Octubre	0	1	1
2019 Septiembre	8	3	11
2019 Agosto	2	0	2
2019 Julio	0	4	4
2019 Junio	0	1	1
2019 Mayo	2	8	10
2019 Abril	0	8	8
2019 Marzo	1	8	9
2019 Febrero	5	9	14
2019 Enero	8	0	8
2018 Diciembre	2	1	3
2018 Noviembre	3	0	3
2018 Octubre	3	3	6
2018 Septiembre	2	0	2
2018 Abril	1	0	1
2018 Marzo	3	2	5
2018 Febrero	82	5	87
2018 Enero	68	5	73
2017 Diciembre	72	8	80
2017 Noviembre	99	9	108
2017 Octubre	56	8	64
2017 Septiembre	60	6	66
2017 Agosto	65	7	72
2017 Julio	58	1	59
2017 Junio	88	9	97
2017 Mayo	79	11	90
2017 Abril	80	9	89
2017 Marzo	95	7	102
2017 Febrero	74	9	83
2017 Enero	54	15	69
2016 Diciembre	106	12	118
2016 Noviembre	132	15	147
2016 Octubre	121	18	139
2016 Septiembre	137	15	152
2016 Agosto	127	15	142
2016 Julio	74	17	91
2016 Junio	16	17	33
2016 Mayo	6	8	14
2016 Abril	7	5	12
2016 Marzo	13	2	15
2016 Febrero	9	4	13
2016 Enero	13	24	37
2015 Diciembre	11	17	28
2015 Noviembre	11	22	33
2015 Octubre	10	20	30
2015 Septiembre	16	19	35
2015 Agosto	22	5	27
2015 Julio	90	1	91
2015 Junio	136	14	150
2015 Mayo	154	17	171
2015 Abril	132	15	147
2015 Marzo	86	13	99
2015 Febrero	90	9	99
2015 Enero	78	11	89
2014 Diciembre	101	12	113
2014 Noviembre	91	16	107
2014 Octubre	105	14	119
2014 Septiembre	97	18	115
2014 Agosto	120	21	141
2014 Julio	131	26	157
2014 Junio	140	28	168
2014 Mayo	155	25	180
2014 Abril	119	18	137
2014 Marzo	145	55	200
2014 Febrero	106	42	148
2014 Enero	128	31	159
2013 Diciembre	129	36	165
2013 Noviembre	114	67	181
2013 Octubre	133	45	178
2013 Septiembre	111	50	161
2013 Agosto	82	55	137
2013 Julio	125	67	192
2013 Junio	101	88	189
2013 Mayo	85	65	150
2013 Abril	8	25	33
2013 Marzo	11	17	28
2013 Febrero	37	10	47
2013 Enero	37	7	44
2012 Diciembre	10	5	15
2012 Noviembre	1	1	2
2012 Octubre	1	3	4
2011 Mayo	8	0	8
2011 Abril	10	0	10

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