INTRODUCCIÓN

El cáncer de pieles el grupo de neoplasias malignas más frecuente en laspoblaciones de piel blanca de todo el mundo. En un grannúmero de países, en los que se han seguido lastendencias temporales, se ha evidenciado un aumento de suincidencia, atribuido, en parte, a la disminución de la capade ozono, pero también, y de un modo sustantivo, a loscambios de los hábitos de exposición al sol y delmodo de vestirse (1, 2).

Bajo ladenominación cáncer de piel se incluyen un conjuntode neoplasias malignas con características muy diferentes,tanto por su origen como por sus factores de riesgo y por supronóstico. Cabe distinguir dos grandes grupos: el grupomelanoma maligno (MM) y el de los que, por exclusión,reciben la denominación de cáncer cutáneo nomelanoma (CCNM); este último grupo incluye,fundamentalmente, los carcinomas espinocelulares y basocelulares,siendo el resto de las neoplasias incluidas en el (anexiales,sarcomas, etc.) de muy baja frecuencia (3, 4).

Entre los factores deriesgo, en los tres tipos histológicos predominantes, elmelanoma maligno, el carcinoma basocelular y el carcinomaespinocelular, los resultados de múltiples estudiosepidemiológicos han mostrado su asociación con laradiación solar, principalmente a la luz UVB, con longitudesde onda entre 290 y 320 nm. Ya en 1992, en uno de sus informessobre carcinógenos para los seres humanos, la International Agency forResearch on Cancer (IARC), de la OMS, aceptaba que existía suficienteevidencia científica para poder considerar como cierto elpapel de las radiaciones solares (5). También se hanevidenciado lesiones de la piel inducidas por la radiaciónsolar y mutaciones producidas por la luz solar, principalmente enel CCNM (6).

Las dosis y patrones deexposición a las radiaciones solares presentan diferencias:tanto en el carcinoma basocelular como en el espinocelular existeun patrón dosis respuesta ante la exposición a la luzsolar; el melanoma, sin embargo, responde más a unpatrón de exposiciones intermitentes, intensas y de cortaduración. El carcinoma espinocelular se ha asociado con unnúmero elevado de horas de sol acumuladas a lo largo de lavida y en relación con actividades laborales al aire libre.En el carcinoma basocelular, sin embargo, este efecto no se apreciaen los altos niveles de exposición y se ha relacionado conactividades de ocio desarrolladas al aire libre. Igual que en elmelanoma, en el carcinoma basocelular se ha puesto de manifiesto lainfluencia de la exposición intermitente al sol y laaparición de quemaduras en edades precoces; son pocos losestudios que asocian el melanoma con exposiciones laborales o delarga duración. Pero si bien el papel de la radiacionultravioleta es determinante, también lo es el fenotipo, elcolor de la piel, del pelo y de los ojos y la sensibilidad de lapiel frente a la exposición al sol (7-10). Otros factorescomo la inmunosupresión, la dieta o la presencia de ciertostipos de nevos o el virus del papiloma humano también se hanasociado más específicamente con algunos tipos decáncer cutáneo (4, 11).

El MM, aun siendo muchomenos frecuente que el CCNM, es responsable de la mayor parte de lamortalidad por cáncer de piel debido a su peorpronóstico (6). Este hecho, unido al incremento de las tasasde incidencia en un gran número de poblaciones de todo elmundo, ha dado lugar a un creciente interés por su estudio(12-14). Los cánceres incluidos en el grupo del CCNM sepresentan, generalmente, en personas de edad más avanzada, ydado el buen pronóstico y fácil tratamiento de lamayor parte de los casos se les ha restado importancia. Sinembargo, son cánceres que debido al gran número decasos consumen un importante volumen de recursos intra yextrahospitalarios. Por otro lado son cánceres curablescuando se tratan adecuadamente e igualmente son susceptibles deprevención primaria (15, 16).

Por todas estascircunstancias se ha considerado de interés conocer lamagnitud del cáncer cutáneo y lascaracterísticas de las personas afectadas por la enfermedaden poblaciones específicas. El conocimiento de la incidenciade cáncer en un ámbito específico requiere laexistencia de un registro de cáncer de población (17). Como alternativa, en algunospaíses como EE. UU. o Australia, donde el cáncer depiel alcanza unas tasas muy elevadas, se han realizado encuestaspoblacionales orientadas a conocer la incidencia y la prevalencia(18, 19).

El objetivo de esteestudio es conocer la incidencia del cáncer de piel en laprovincia de Granada en el período 1990-1994, através de la información existente en el Registro deCáncer de Granada, y comparar esta incidencia con otrosregistros de cáncer españoles y del resto delmundo.

MATERIAL YMÉTODOS

Se realizó unestudio descriptivo incluyendo todos los pacientes concáncer de piel diagnosticados por primera vez en elperíodo 1990-1994 y residentes en la provincia de Granada(casos incidentes). Los datos analizados proceden del Registro deCáncer de Granada (RCG), que es un registro de cáncerde población cuyo ámbito es la provincia, con unapoblación de 800.000 habitantes (20), representando el 51%las mujeres y el 49% los hombres.

Se estudiaron 2.684 casosde cáncer de piel. Se incluyeron como variables la edad, elsexo y el tipo histológico, para el que se consideraron dosgrupos: MM y CCNM.

Para cada uno de estosgrupos de tumores se estudió el número de casosnuevos por edad y sexo, el porcentaje respecto al total de casos decáncer y la incidencia media anual en forma de tasas brutasy estandarizadas por 100.000 habitantes. Se estudióigualmente la distribución por tipos histológicosdentro de cada grupo.

La datos se codificaronutilizando la Clasificación Internacional de Enfermedadespara Oncología, 2.a edición(CIE-O-2) (21), agrupando los CCNM enespinocelulares, basocelulares y otros, y los MM en los cuatroprincipales tipos clinicohistológicos --extensiónsuperficial (MES), léntigo maligno (MLM), nodular (MN) ylentiginoso acro (MLA)--. En un quinto grupo, bajo eltérmino melanoma SAI y otros, se incluyeron otros tipostales como fusocelulares, amelanóticos y aquellos en cuyoinforme anatomopatológico no existía ninguna otraespecificación más que «melanoma» (lassiglas SAI se utilizan en la Clasificación Internacional deEnfermedades para los casos en los que no existe otraespecificación, y proceden del latín sine altero inscripcione).No se incluyeron en el estudio loscarcinomas y melanomas in situ.

La comparación dela incidencia en Granada con la de otros registros españolesy del resto del mundo se hizo a través de lainformación que contiene la publicación Cancer Incidence in FiveContinents, vol. VII,editada por la IARC. Esta publicación incluyeinformación correspondiente al período 1988-1992 demás de 150 registros de cáncer de población detodo el mundo. En 30 de estos registros no se incluye el CCNM(22).

RESULTADOS

En el período1990-1994 el cáncer de piel en la provincia de Granadaocupó el primer lugar por orden de frecuencia en ambossexos, seguido por el de pulmón y vejiga en hombres y el demama y colon en mujeres (Fig. 1). Elnúmero total de cánceres cutáneos delperíodo fue de 2.684 (1.472 hombres y 1.212 mujeres), lo querepresenta una incidencia media anual de 76 y 60,1 por 100.000,respectivamente. Esto significa el 20% del total del cánceren ambos sexos.

FIG.1.--Incidencia de cáncer en Granada (1990-1994).Localizaciones más frecuentes por sexo. Fuente: Registro deCáncer de Granada.

La incidencia media anualde CCNM en el período estudiado fue más elevada enlos hombres, con tasas brutas de 72 y 54,7 por 100.000 hombres ymujeres, respectivamente. Para el MM las tasas fueron de 4 por100.000 en hombres y de 5,4 por 100.000 en mujeres (tabla I).

En el CCNM las tasasespecíficas por edad muestran una pendiente que seacentúa a partir de los 45 años en los hombres y delos 60 años en las mujeres (Fig.2). El MM, sin embargo, presenta una distribuciónmás homogénea en todas las edades. El CCNM,fundamentalmente el carcinoma espinocelular, se diagnosticóen un porcentaje muy elevado de casos en el grupo de 65 omás años en ambos sexos (tablaII).

FIG.2.--Incidencia de cáncer de piel en Granada (1990-1994).Tasas específicas por grupos de edad. Fuente: Registro deCáncer de Granada.

En cuanto al tipohistológico, la mayor frecuencia dentro del CCNM, tanto enhombres como en mujeres, correspondió al carcinomabasocelular, con tasas brutas de 51,6 y 40,6 por 100.000 hombres ymujeres, respectivamente (Fig. 3).Dentro de los MM el tipo más frecuente fue el MES, quesupone más de un tercio de todos los melanomas en ambossexos, seguido por el MN (Fig.4).

FIG. 3.--Tiposde cáncer de piel. Granada (1990-1994). Fuente: Registro deCáncer de Granada.

FIG. 4.--Tiposde melanomas. Granada (1990-1994). Fuente: Registro deCáncer de Granada. MES: melanoma de extensiónsuperficial. MN: melanoma nodular. MLM: melanoma léntigomaligno. MLA: melanoma lentiginoso acral. SAI: melanoma (sin otraespecificación).

Entre los 120 registrosque incluyen el CCNM, la incidencia más alta del mundo seobserva en la población de origen europeo de Harare(Zimbabwe), y dentro de Europa, en Ginebra (Suiza); entre losregistros españoles, las tasas más elevadas, tanto enhombres como en mujeres, corresponden al registro de cáncerde Mallorca, que ocupa el quinto lugar a nivel mundial, y lasmás bajas, al de Zaragoza (Fig.5). Granada se sitúa en los puestos 37 y 38, hombresy mujeres, respectivamente, para este tipo decáncer.

FIG.5.--Incidencia de CCNM (1988-1992). Fuente: Parkin y cols., 1997(22).

Para el MM las tasasmás elevadas se encuentran en los registros australianos yneozelandeses, y dentro de Europa, en Noruega y Tirol (Austria).Los registros españoles ocupan una situaciónintermedia-baja en el contexto mundial, siendo las tasas másaltas las de Mallorca en hombres y las de Murcia en mujeres, y lasmás bajas las de Albacete en ambos sexos (Fig. 6). Granada se sitúa en laposición 107 para los hombres y en la 97 para lasmujeres.

FIG.6.--Incidencia de melanoma (1988-1992). Fuente: Parkin y cols.,1997(22).

DISCUSIÓN

El cáncer de pielfue, como se puede apreciar por los datos presentados, elmás importante entre los cánceres en la provincia deGranada si se expresa en términos de magnitud. Durante elperíodo de estudio se registró una media anual de 550casos nuevos en la provincia, cifra que representa el 20% del totalde casos y que aproximadamente duplica la de los cánceresmás frecuentes, el de pulmón en hombres y el de mamaen mujeres. Esto es debido a que tanto el cáncer de mamacomo el de pulmón afectan casi exclusivamente a las mujeresen el primer caso y a los hombres en el segundo, mientras que parael cáncer de piel, aunque las tasas son más altas enlos hombres, en las mujeres son también elevadas (20). Estafrecuencia relativa es coincidente con la observada en otrosregistros de cáncer españoles; por ejemplo, en Murciarepresentó el 21% y en Mallorca el 27%.

Las diferencias en ladistribución del cáncer cutáneo segúnla edad, el sexo y el tipo histológico se explicaríanpor la influencia de los distintos patrones de exposición ala luz solar. Así, la incidencia es más elevada enlos hombres, siendo la razón de tasas hombre/mujer de 1,6para el CCNM, probablemente asociada a una mayor exposiciónhabitual al sol en los hombres, entre otros, por motivos laborales.Sin embargo, para el MM esta razón fue máspróxima a la unidad (0,8) en consonancia con unaexposición al sol de tipo esporádico, mássimilar en ambos sexos. También las tasas específicaspor edad sugieren la misma explicación de los distintospatrones de exposición al sol que se han relacionado con elMM y el CCNM. Para este último las tasas aumentanprogresivamente con la edad; esta tendencia se inicia antes en loshombres, presentando también una mayor pendiente, lo quesubraya la importancia del patrón dosis respuesta frente alas radiaciones solares descrito para el CCNM donde, además,el efecto acumulativo que en distintos estudios se ha evidenciadopara los carcinomas espinocelulares se expresa en la elevadafrecuencia relativa de los casos en pacientes mayores de 65años.

En cuanto al tipohistológico, la mayor frecuencia del CCNM, que supone el 90%de todo el cáncer de piel, así como el predominio delcarcinoma basocelular dentro del grupo de los CCNM, es similar a lodescrito en otras series (4, 23). En este sentido hay datos querefuerzan la teoría de la mayor influencia de las dosisacumuladas en el carcinoma espinocelular, ya que, aunque en casitodos los países la razón carcinomabasocelular/carcinoma espinocelular es muy superior a 1, a medidaque se avanza geográficamente hacia latitudes decrecientes ycuyas poblaciones, por tanto, están más expuestashabitualmente a las radiaciones solares esta razón disminuyedebido al aumento del carcinoma espinocelular (24). En ladistribución del MM por tipos clinicohistológicosdestaca la mayor frecuencia del MES en ambos sexos, coincidente conlo encontrado en otras series (6, 25).

Las variaciones en laincidencia observadas en diferentes áreas geográficashan puesto de manifiesto la asociación positiva con laexposición a la luz solar y la relación inversa conla pigmentación cutánea de la población (5).Así, las diferencias en la incidencia se establecen nosolamente para distintas áreas con mayor o menornúmero de horas anuales de sol, sino también para lasdistintas etnias dentro de una misma población, y estosucede tanto para el MM como para el CCNM. Para las mujeres, lastasas de incidencia de MM más elevadas de todo el mundo seobservan en Nueva Zelanda, pero únicamente en lapoblación no maorí que es, en general, de origenanglosajón, siendo en esta población las tasas nueveveces superiores a las de las mujeres de origen maorí. Delmismo modo, el CCNM presenta las tasas más elevadas en lapoblación de origen europeo de Harare (Zimbabwe), 80 vecessuperiores a las de la población de origen africano para lasmujeres (22).

Los datos que se presentanen este artículo proceden de un registro de cáncer depoblación, cuyo objetivo básico es conocer laincidencia del cáncer en el área geográfica enque se ubica (17), lo que permite conocer el riesgo de lapoblación para desarrollar la enfermedad, por ello esesencial que «todos» los casos de cáncerresidentes en el área de referencia se encuentrenregistrados. Esto supone para los registros de cáncer unimportante trabajo de búsqueda de los casos incidentes entodas aquellas fuentes de información, públicas yprivadas, donde los casos hayan podido ser diagnosticados y/otratados. Para el conjunto de los cánceres, el porcentaje delos casos que no están incluidos en el registro, es decir,el subregistro, va disminuyendo a medida que el registro esmás antiguo y se va consolidando, cubriendo mejor susfuentes de información; por otro lado, existen indicadoresque permiten hacer una estimación, aunque sea grosera, delposible subregistro (26). Sin embargo, el cáncer de pielpresenta peculiaridades que hacen el registro de los casosmás dificultoso que en otros tipos de cáncer(27).

En el conjunto de lostumores cutáneos el MM no presenta problemas especiales y seconsidera que el subregistro, si existe, puede ser mínimopor ser un cáncer que afecta a personas jóvenes yprecisa un tratamiento que, en general, requierehospitalización (28). El CCNM, sin embargo, plantea mayoresproblemas para la identificación y registro de todos loscasos por ser en ocasiones pequeñas lesiones tratadas en elmedio ambulatorio y de las que a veces no se realiza eldiagnóstico histológico. Por otro lado, cuando setrata de personas de edad avanzada y de tumores con pocossíntomas, el enfermo puede no acudir nunca a una consulta,lo que igualmente daría lugar a una subestimación dela incidencia real.

Éste es el motivopor el que en algunos registros de cáncer no se incluye elCCNM en las estadísticas de incidencia. En lapublicación Cancer Incidence in Five Continents, vol. VII, los registros de cáncerde Norteamérica y de Oceanía no aportan datos sobreCCNM. En el resto de los registros se incluye este tipo decáncer o, en algunos casos, exclusivamente el carcinomaespinocelular (29). En España de los nueve registros queconstan en la publicación, tres de ellos únicamenteregistran el MM, por lo que en la comparación de laincidencia de Granada con la de otros registros éstos seencuentran excluidos.

El RCG desde su inicio en1985 consideró pertinente su inclusión por laimportancia que se atribuyó a este cáncer y porexistir en esta provincia una escuela dermatológica con grantradición en el diagnóstico y tratamiento de estetipo de tumores (30).

A través de losdatos que se presentan en este artículo se puede apreciarque el cáncer cutáneo es el más frecuente enla población de Granada y que, en su conjunto, afectaprincipalmente a una población de edad avanzada, por lo queen el futuro, debido al previsible envejecimiento de lapoblación, el número de casos de cáncer depiel aumentará. Sin embargo, contrariamente a lo que sucedecon otros tipos de cáncer, las medidas de prevenciónprimaria son fácilmente aplicables y pasan por laeducación de la población. El factor de riesgomás importante es la radiación UV; por tanto, laintroducción de medidas orientadas a la protecciónfrente a la acción nociva de la radiación solarcontribuiría a la disminución de la incidencia deeste cáncer. Entre estas medidas se ha señalado de unmodo especial el evitar la exposición en las horas en tornoal mediodía, reducir las exposiciones intensas y protegersecon ropa adecuada (2, 3). La utilización de cremasprotectoras de factor alto, según los resultados dedistintos estudios, ha tenido un efecto positivo sobre lasqueratosis solares, pero no existe la misma evidencia para laprevención del cáncer, motivo por el que larecomendación de su uso debe hacerse con prudencia (31-33).Estas normas de prevención primaria deberían irespecialmente orientadas a los niños y a las personas en lasque por su fenotipo, o por su profesión, o por haber tenidopreviamente otro cáncer de este tipo la acción de lasradiaciones UV pueda provocar un mayor riesgo de desarrollar uncáncer de piel.

AGRADECIMIENTOS

A los profesionales delRegistro de Cáncer de Granada, responsables de la recogida yprocesamiento de la información, que contribuyen a asegurarla calidad de los datos del registro.

A los profesionales de loscentros sanitarios, públicos y privados de la provincia deGranada por su colaboración.

Al doctor ManuelBobenrieth por la revisión del manuscrito y sus valiosasaportaciones.