El reticuloideactínico (RA) es una enfermedad cutánea que seencuadra dentro de los pseudolinfomas de células T. Lospseudolinfomas son procesos inflamatorios que simulan linfomasclínica y/o histopatológicamente.
HISTORIA
En 1969, Ive y cols. (1)describieron el reticuloide actínico como una entidaddifícil de distinguir clínica ehistopalógicamente de una MF en pacientes con una fuertesensibilidad a la luz UV y a veces también a la luzvisible.
Unos años antes,Wilkinson (2) había acuñado el término dereacciones persistentes a la luz para aquellas fotodermatosis en elespectro de los rayos UVB que estaban asociadas al uso dejabón que contenía salicinílidos halogenados yque persistían en ausencia del antígeno. Mástarde, en 1973, Ramsay y Black (3) describieron el eccemafotosensible, clínicamente similar al RA pero confinado alespectro de los rayos UVB y con una histología que remedabamás un eccema crónico liquenificado que una micosisfungoide. Dada la dificultad de establecer fronteras entre estastres entidades, varios autores decidieron agruparlas bajodenominaciones más genéricas. Así, en 1974,Frain-Bell y cols. acuñaron el término dermatitis porfotosensibilidad/reticuloide actínico, sugiriendo que el RAes el estadio más tardío del primero (4).Posteriormente, Hawk y Magnus (5) en 1979 y Norris y Hawk (6) en1990 prefirieron utilizar el término dermatitisactínica crónica (DAC), definiéndolo comotrastorno fotosensible crónico principalmente en el espectrode la luz UVB, con histología de eccema o de linfomacutáneo.
INCIDENCIA
Resulta difícil deconocer ya que muchos casos aparecen recogidos dentro del conceptomás amplio de DAC. Respecto a esta última, los datosmás exactos proceden de una región escocesa (Tayside)donde la frecuencia de DAC es de 1/6.000 habitantes (7). La DACrepresenta entre un 11 y un 17% del total de fotorreacciones (8, 9)y su distribución es mundial. Aunque la DAC sólopresenta un discreto predominio en el sexo masculino, el RA es unaentidad casi exclusiva de hombres ancianos. La explicaciónde este hecho no está del todo aclarada, como discutiremosposteriormente. Por último, reseñar que la DAC puedeaparecer en pacientes con fototipos V y VI (10).
FISIOPATOLOGIA
Se consideraprácticamente aceptado que el RA es la fase tardía deuna DAC, hecho constatado por la evolución clínica delos pacientes (11, 12) y por la progresión de sus cambioshistológicos, demostrado mediante la realización debiopsias seriadas a un grupo de pacientes con DAC (12).
A su vez, la DAC pareceser consecuencia de reacciones fotoalérgicas, pero adiferencia de éstas las lesiones de una DAC son yapersistentes. Varios fotoalergenos han sido implicados como agentesdesencadenantes: resinas oleosas de plantas compuestas, caucho,dicromato potásico o fragancias (13). También ciertosalergenos de contacto sin fotosensibilidad han sido consideradoscomo posibles factores etiológicos (14). Por otro lado, lospacientes con DAC poseen una mayor susceptibilidad a la luz comodemuestra la disminución de su dosis eritema mínima(MED) frente a determinadas longitudes de onda. Estasusceptibilidad es tan acusada que algunos pacientes empeoran alexponerse a la luz de los tubos fluorescentes o al resplandor de lapantalla del televisor (1, 15).
Queda por aclarar elmecanismo íntimo por el cual se produce latransformación de una reacción fotoalérgica enuna DAC y de ésta en un RA. Como hipótesis de laprimera transformación se ha esgrimido que determinadosalergenos actúan como haptenos y se unen a proteínasendógenas mediante una unión covalente para la cualse requiere la participación de la luz UV. Los cambiosinducidos en estas proteínas permiten que posteriormente nosea necesaria la presencia del hapteno y baste la acción dela radiación UV para que esa proteína endógenamodificada se comporte como antígeno (16). En estalínea de investigación, Kochevar y cols. han probadoin vitro la capacidad de fotooxidación de lahistidina (sustancia comprendida en muchas plantas compuestas),transformando la albúmina en un antígeno(17).
Otra hipótesis serefiere a la hipersensibilidad celular de los fibroblastos frente ala radiación UV. El cultivo de fibroblastos procedentes depacientes con RA irradiados con luz UVA (18) o tratados conperóxido de hidrógeno (19) demuestra unahipersensibilidad al estrés oxidativo, lo cual se traduce endaño citopático.
El predominio de RA enhombres ancianos se ha atribuido a la disminución de lafunción barrera de la piel envejecida, lo cual favorece laaparición de reacciones alérgicas de contacto.También podría influir el uso por parte de estospacientes de lociones para después del afeitado quecontienen musk ambrette (20).
CLINICA
Con frecuencia existenantecedentes de fotoexposición intensa en los añosprevios e incluso de fotosensibilidad anormal. El cuadro comienzacon lesiones eccematosas en zonas fotoexpuestas (cara, escote ydorso de antebrazos y manos) (Fig. 1). Posteriormente se formanplacas infiltradas y liquenificadas (Fig. 2) que se extienden azonas cubiertas (Figs. 3 y 4), pudiendo llegar a desarrollar unaeritrodermia (1, 4, 5, 7, 21, 22). Con frecuencia el rostro adoptaun aspecto leonino con marcado engrosamiento de la piel y surcadopor profundas arrugas (13). Las exacerbaciones están enrelación con la exposición a la luz, pero no siguenun ritmo estacional (1, 14). Casi siempre hay prurito dedifícil control. Puede haber adenopatíasgeneralizadas. En ocasiones se observa alopecia difusa secundariaal rascado vigoroso (13).
FIG. 1.--Eritemay exudación en zonas fotoexpuestas.
FIG. 2.--Eritemay liquenificación en dorso de mano.
FIG.3.--Eritema, infiltración y liquenificación en todoel miembro inferior.
FIG. 4.--Eritemae infiltración difusa de la piel del tronco.
HISTOPATOLOGIA
Los hallazgoshistopatológicos dependen del momento en el que realicemosla biopsia:
-- En las fases precocesde una DAC se observa una dermatitis eccematosa: espongiosis,acantosis, paraqueratosis focal e infiltrados linfocitariosperivasculares en dermis papilar (22-24) (Fig. 5).
FIG. 5.--Faseeccematosa de la dermatitis actínica crónica:acantosis con espongiois focal; dermatitis perivascular superficiallinfocitaria junto con un comienzo de esclerosis de la dermissuperficial, más eosinófila que el resto de lamisma.
-- En las fases másavanzadas se observa un patrón más parecido al de lamicosis fungoide (Fig. 6): infiltrado linfocitario en banda en ladermis superficial y a veces en la media. Los linfocitos pueden sernormales o tener núcleos convolutos y hay epidermotropismo aveces remedando microabcesos de Pautrier (22, 23).Acompañando a los linfocitos dérmicos con frecuenciapueden verse eosinófilos, histiocitos, célulasplasmáticas, células gigantes y fibroblastosestrellados y multinucleados (13, 21, 24). En la dermis papilarsuele ser evidente la presencia de bandas de colágenoperpendiculares a la superficie (13) (Fig. 7). Pueden persistiralgunas de las alteraciones epidérmicas descritas en la faseanterior.
Fig. 6.--Imagensugestiva de micosis fungoide: el infiltrado superficial tiende adisponerse en banda, la espongiosis es mínima y seacompaña de mayor exocitosis linfocitaria. Se acentúala esclerosis de la dermis superficial.
Fig. 7.--En estalesión son más llamativos los signos deliquenificación (acantosis irregular y esclerosis enestrías verticales); también es llamativa la densidaddel infiltrado linfocitario dérmico y suepidermotropismo.
OTRASTÉCNICAS
Inmunohistoquímica
El predominio delinfocitos T supresores en el RA frente al predominio de linfocitosT colaboradores en la micosis fungoide ha sido esgrimido por variosautores como un importante criterio diferencial entre ambasentidades (13, 21, 26, 27). Otros autores han hallado datos encontra de este supuesto (12, 28). El predominio de linfocitos Tsupresores en piel se ha observado también en otrasentidades clínicas como enfermedad injerto contrahuésped (29), liquen plano (30), eritema multiforme (31),pitiriasis liquenoide (32) y estadios avanzados de erupciónsolar polimorfa (33). No se ha encontrado explicación paraeste predominio, pero se ha especulado sobre si la radiaciónUV puede inducir la presencia de estas células(34).
La no clonalidad de loslinfocitos del RA puesta de manifiesto en diversos estudios (26,35) habla a favor de la benignidad del proceso, a diferencia de laMF en la que, al menos en el estadio tumoral, hay clonalidad de loslinfocitos dérmicos (35).
En cambio otros autoreshan encontrado una alta frecuencia de aneuploidia en los linfocitosdérmicos de pacientes con DAC, indicando su similitud conlos de la MF (36).
Índice decontorno nuclear de los linfocitos sanguíneos
Es útil en eldiagnóstico diferencial entre reticuloide actínicoeritrodérmico y síndrome de Sézary. Se definecomo perímetro nuclear dividido por la raíz cuadradadel área nuclear. Se estudian tres parámetrosdiferentes: ICN principal, porcentaje de células con ICNsuperior a 6,5 y mayor ICN. Únicamente se han encontradodiferencias significativas respecto a los dos últimosparámetros y no respecto al primero (37).
En pacientes con RAeritrodérmico los linfocitos supresores predominan sobre loscolaboradores también en la sangre periférica,pudiendo llegar a invertirse el cociente CD-4/CD-8. Ademásse encuentran células de Sézary en sangreperiférica en una proporción superior al 10% deltotal de linfocitos. Ambos hallazgos se consideran muycaracterísticos del RA (22).
Fotobiología
Los pacientes con RAtienen una MED disminuida, tanto para UVA como para UVB, y enocasiones también para luz visible (13).
Además de realizaruna MED a todos los pacientes con sospecha de RA debemos completarel estudio realizando pruebas epicutáneas y fotoparche. Yacomentábamos en el apartado de etiopatogenia cuáleseran los fotoalergenos más frecuentemente implicados y laimportancia de su detección.
Diagnóstico
Se basa en criteriosclínicos, fotobiológicos e histopatológicos.En 1991, Toonstra (22) propuso que el diagnóstico de RA debehacerse sólo si cumple estos tres criterios:
-- Pápulas o placaspersistentes en piel fotoexpuesta, a veces con extensión aáreas cubiertas o infiltración eritrodérmicageneralizada.
-- Fotosensibilidad a unamplio espectro de radiación, incluyendo UVB, UVA y, aveces, luz visible.
-- Infiltrado linfocitarioT dérmico con presencia de linfocitosatípicos.
Cuando no se cumplen uno odos de estos criterios es preferible, según dicho autor,utilizar el término DAC.
El diagnósticodiferencial debe hacerse tanto con MF como con otras dermatosisactínicas
Tratamiento
Como primera medida lospacientes con RA deben evitar los dos grandes factoresdesencadenantes de su proceso: la luz y los fotoalergenos. Durantelos brotes estas medidas serán más estrictas,requiriendo en ocasiones el aislamiento en una habitaciónsemioscura. Las pantallas solares son útiles, pero nodebemos olvidar su posible papel como fotosensibilizante y debemosvigilar si se produce un empeoramiento coincidiendo con suutilización.
Aunque el RA siguegeneralmente un curso crónico, se han ensayado diversostratamientos con los cuales se ha logrado ciertamejoría.
Los corticosteroidestópicos u orales, dependiendo del grado deafectación, se han utilizado con mucha frecuencia en estaenfermedad tanto de forma aislada como combinados con algunas delas alternativas que describiremos acontinuación.
La respuesta a cloroquinay betacarotenos es variable (23, 25, 38, 39) y generalmente no seutilizan en monoterapia.
La azatioprina a dosis deentre 100 y 200 mg/día ha demostrado ser eficaz, pero laaparición de graves efectos secundarios limita su uso (13,40). En ocasiones se utiliza como ahorrador decorticosteroides.
La ciclosporina (3-5mg/kg/día) es otro agente útil capaz de inducirmejoría relativamente rápida, pero las lesionesrecidivan al suspender el tratamiento. Hasta ahora laspublicaciones se refieren a casos aislados (41-43).
Los tratamientos conradiación ultravioleta pretenden aumentar la tolerancia a laluz que en estos pacientes está disminuida. Se hanconseguido buenos resultados, pero el problema es la incomodidaddel tratamiento ya que una vez alcanzada la mejoríaclínica requiere sesiones de mantenimiento para evitar larecidiva. Dentro de esta modalidad terapéutica se distinguendos variantes: psoralenos más radiación UVA (PWA) oradiación UVB. Respecto a esta última destaca laserie de Toonstra (21) con 15 pacientes tratados, en 13 de loscuales se observó una mejoría franca. Comienzanirradiando toda la superficie corporal con 1/10 de la MEDpredeterminada, aumentando progresivamente la dosis y espaciandolas sesiones. Respecto al PUVA son varios los autores quepreconizan su utilización (10, 25, 43-45).
Se han utilizadotambién tratamientos con nicotinamida, interferónalfa y mostaza nitrogenada tópica, aunque se dispone depocos casos para evaluar su utilidad (46, 47).
Evolución
Aunque se han descritocasos de resolución espontánea (22), el curso del RAsuele ser crónico. Dado que encuadramos esta entidad dentrode los pseudolinfomas, nos encontramos con el problema ya comentadoen la introducción de dilucidar si el RA es o no unaenfermedad premaligna o, dicho de otro modo, si su evoluciónnatural es hacia una neoplasia.
Se han descrito casosaislados de aparición de linfomas y otros tumores enpacientes con RA. Algunos de ellos se han interpretado como unposible efecto secundario de la medicación inmunosupresora:pseudolinfoma mixto (10% de linfocitos B, 90% de linfocitos T) ylinfoma de células T tras tratamiento con ciclosporina (48),sarcoma de Kaposi tras tratamiento con ciclosporina (49), linfoma Tno micosis fungoide tras tratamiento con PUVA (50), etc., por loque se discute el uso de dichas terapéuticas a pesar de sueficacia y, caso de emplearlas, es importante el control estrictode los pacientes. En otras ocasiones se han descrito tumores noatribuibles al tratamiento, tanto de estirpe linfoide como nolinfoide: sarcoma ganglionar generalizado (51), carcinomasespinocelulares y queratoacantomas (23), enfermedad de Hodgkin (52)y otros linfomas (53). En 1994, Bilsland y cols. (54) publicaronuna serie de 231 pacientes con dermatitis porfotosensibilidad/reticuloide actínico estudiados entre 1971y 1991. En 38 pacientes encontraron neoplasias malignas diversas(digestivas, respiratorias, etc.), de las cuales sólo seiscorrespondían a linfomas. De estos seis, sólo uno eraun verdadero linfoma (linfoma B de alto grado). El resto eranpseudolinfomas o neoplasias de otro origen mal diagnosticadas. Losautores concluyen que el riesgo de desarrollar linfomas u otro tipode neoplasias no difiere del de la poblacióngeneral.
