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positiva para la prote&#237;na S-100&#44; estudios prote&#243;micos y gen&#233;ticos m&#225;s recientes abogan por un origen neural y&#47;o mioepitelial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En la &#250;ltima d&#233;cada se ha puesto de manifiesto la idea de que no existen TFMO malignos&#44; puesto que no cumplen la descripci&#243;n histol&#243;gica cl&#225;sica&#44; y podr&#237;an corresponderse con otras entidades tumorales malignas de partes blandas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos 20 a&#241;os se han identificado 2 casos de TFMO en nuestra instituci&#243;n&#44; ambos afectando a varones de 55 y 46 a&#241;os en el cuero cabelludo y la mano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; respectivamente&#44; de curso cl&#237;nico indoloro&#46; La histolog&#237;a de las biopsias escisionales coincidi&#243; con la descripci&#243;n cl&#225;sica de TFMO&#58; c&#225;psula bien delimitada&#44; &#225;reas fibrosas compuestas por l&#225;minas de c&#233;lulas uniformes ovoides&#44; de n&#250;cleos redondos en un estroma hialino y otras &#225;reas mixoides de menor celularidad con positividad moderada y difusa a la prote&#237;na S-100 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En ninguno de los casos de realiz&#243; ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes&#46; Tras un seguimiento de 18 a&#241;os y 21 meses&#44; respectivamente&#44; no hay signos de recidiva local ni met&#225;stasis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta entidad aparece t&#237;picamente en hombres con una edad media de 50 a&#241;os&#46; Suelen localizarse en la regi&#243;n proximal de los miembros&#44; con mayor frecuencia en la extremidad inferior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunohistoqu&#237;mica presenta una estrecha relaci&#243;n con la controversia existente en torno a la histog&#233;nesis del tumor&#46; Los or&#237;genes que se han postulado con m&#225;s fuerza son el schwanniano &#40;en funci&#243;n de la existencia de una l&#225;mina externa bien desarrollada y duplicada&#44; y la positividad para la prote&#237;na S-100<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#41; y el cartilaginoso &#40;por la presencia de bordes celulares irregulares con peque&#241;as digitaciones y microfilamentos intracelulares con S-100 positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#41;&#46; Otros trabajos apuntan un linaje mioepitelial por hallazgos ultraestructurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; y neural por la positividad de CD56&#44; una mol&#233;cula de adhesi&#243;n en c&#233;lulas neurales y de EAAT4&#44; un transportador neuronal de &#225;cido glut&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;lisis citogen&#233;ticos de este tipo de tumores enfocan la atenci&#243;n sobre 2 genes&#44; INI-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; un gen supresor tumoral y PHF1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que codifica una prote&#237;na encargada&#44; entre otras funciones&#44; de regular la actividad del complejo represor polycomb 2&#44; un silenciador de genes encargados del desarrollo&#46; Se postula la disregulaci&#243;n de este complejo&#44; por alteraciones en estos u otros genes adyacentes&#44; como mecanismo de desarrollo del TFMO&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1995 Kilpatrick<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> describe por primera vez la existencia de TFMO de comportamiento maligno&#44; asociado con hallazgos morfol&#243;gicos at&#237;picos&#46; Folpe y Weiss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> identifican criterios predictores de un comportamiento agresivo o maligno&#46; Posteriormente&#44; Miettinen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> niega la existencia del TFMO maligno&#44; aludiendo a que la mayor&#237;a de esos tumores no se corresponden con la descripci&#243;n cl&#225;sica del TFMO y podr&#237;an ser mejor clasificados como otros tipos de sarcomas&#46; Graham<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; continuando con la labor de Folpe&#44; valida su clasificaci&#243;n&#44; al comprobar que el subtipo maligno se asociaba con un comportamiento m&#225;s agresivo durante el seguimiento&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comportamiento biol&#243;gicamente agresivo ha sido otro aspecto tratado en las series m&#225;s importantes de TFMO&#46; Folpe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> obtiene cifras de 18&#37; de recidiva local &#40;RL&#41; y 16&#37; de met&#225;stasis &#40;MT&#41;&#46; Miettinen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; incluyendo solo TFMO t&#237;picos&#44; obtuvo 22&#37; de RL y ning&#250;n caso de MT&#46; Por &#250;ltimo&#44; Graham<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> aporta resultados de RL de 4&#44;3&#37; y 6&#44;5&#37; de MT&#44; considerando solo el TFMO maligno&#46; Reuniendo los datos de estas series&#44; el riesgo metast&#225;sico de la variante t&#237;pica ser&#237;a inferior al 5&#37;&#44; de lo cual se deduce que&#44; aun presentando caracter&#237;sticas histol&#243;gicas de benignidad&#44; el TFMO puede dar lugar a met&#225;stasis&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escasez de TFMO reclutados en los &#250;ltimos 20 a&#241;os en nuestra instituci&#243;n&#44; dado que atiende a una poblaci&#243;n cercana al mill&#243;n de habitantes&#44; parece estar en relaci&#243;n con una visi&#243;n del diagn&#243;stico m&#225;s cercana a la de Miettinen que a la de Folpe y Graham&#46; De esta forma&#44; los tumores que no se adaptaran a la descripci&#243;n t&#237;pica de TFMO&#44; y con caracter&#237;sticas de malignidad&#44; ser&#237;an catalogados como sarcomas de bajo grado&#44; en lugar de TFMO malignos&#46; Esto podr&#237;a explicar la ausencia de recurrencias en ninguno de los 2 pacientes&#44; a pesar de haberse realizado escisiones sin m&#225;rgenes&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el TFMO constituye una entidad infrecuente&#44; cuya epidemiolog&#237;a podr&#237;a estar sesgada por el diagn&#243;stico de cada departamento de anatom&#237;a-patol&#243;gica respecto a las variantes at&#237;pica y maligna&#46; A pesar de mostrar caracter&#237;sticas benignas&#44; puede presentar comportamiento agresivo&#44; por lo que deber&#237;a evitarse su catalogaci&#243;n como benigno y considerarlo un tumor de malignidad intermedia&#46;</p></span>"
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Vol. 106. Núm. 9.
Páginas 772-774 (noviembre 2015)
Vol. 106. Núm. 9.
Páginas 772-774 (noviembre 2015)
Carta científico-clínica
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Diagnóstico histológico del tumor fibromixoide osificante: 2 casos en los últimos 20 años
Histologic diagnosis of ossifying fibromyxoid tumor: 2 cases in the past 20 Years
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J. Hernández-Godoy
Autor para correspondencia
jhdezgodoy@gmail.com

Autor para correspondencia.
, C. Casado-Sánchez, L. Landín, A.A. Rosell
Servicio de Cirugía Plástica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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Sr. Director:

El tumor fibromixoide osificante (TFMO), originalmente descrito como tumor benigno de pequeño tamaño a nivel subcutáneo, recubierto de una cápsula ósea y formado por pequeñas células dispuestas en cordones y nidos en un estroma fibromixoide1, cuenta con publicaciones más recientes señalando hallazgos histológicos de malignidad asociados con enfermedad metastásica2. Su linaje histológico continúa siendo controvertido. A pesar de ser considerados inicialmente como tumores de diferenciación schwanniana o cartilaginosa1 en función de su ultraestructura e inmunohistoquímica, positiva para la proteína S-100, estudios proteómicos y genéticos más recientes abogan por un origen neural y/o mioepitelial3,4. En la última década se ha puesto de manifiesto la idea de que no existen TFMO malignos, puesto que no cumplen la descripción histológica clásica, y podrían corresponderse con otras entidades tumorales malignas de partes blandas5.

En los últimos 20 años se han identificado 2 casos de TFMO en nuestra institución, ambos afectando a varones de 55 y 46 años en el cuero cabelludo y la mano (fig. 1) respectivamente, de curso clínico indoloro. La histología de las biopsias escisionales coincidió con la descripción clásica de TFMO: cápsula bien delimitada, áreas fibrosas compuestas por láminas de células uniformes ovoides, de núcleos redondos en un estroma hialino y otras áreas mixoides de menor celularidad con positividad moderada y difusa a la proteína S-100 (fig. 2). En ninguno de los casos de realizó ampliación de márgenes. Tras un seguimiento de 18 años y 21 meses, respectivamente, no hay signos de recidiva local ni metástasis.

Figura 1.

Imagen preoperatoria del tumor en la primera comisura (A). Visión intraoperatoria de la resección (B). Espécimen de TFMO resecado (C).

(0.18MB).
Figura 2.

Imágenes histológicas. Tinción con H-E con aumento ×2 donde se aprecia TFMO con la característica cápsula incompleta de hueso lamelar (A). Tinción H-E con aumento ×40 mostrando células epitelioides monomorfas con pequeños nucléolos y bordes nítidos (B). Inmunohistoquímica con aumento ×20, positividad difusa para S-100 (C).

(0.29MB).

Esta entidad aparece típicamente en hombres con una edad media de 50 años. Suelen localizarse en la región proximal de los miembros, con mayor frecuencia en la extremidad inferior1,3–6.

La inmunohistoquímica presenta una estrecha relación con la controversia existente en torno a la histogénesis del tumor. Los orígenes que se han postulado con más fuerza son el schwanniano (en función de la existencia de una lámina externa bien desarrollada y duplicada, y la positividad para la proteína S-1007) y el cartilaginoso (por la presencia de bordes celulares irregulares con pequeñas digitaciones y microfilamentos intracelulares con S-100 positiva1). Otros trabajos apuntan un linaje mioepitelial por hallazgos ultraestructurales4, y neural por la positividad de CD56, una molécula de adhesión en células neurales y de EAAT4, un transportador neuronal de ácido glutámico3.

Los análisis citogenéticos de este tipo de tumores enfocan la atención sobre 2 genes, INI-13, un gen supresor tumoral y PHF18, que codifica una proteína encargada, entre otras funciones, de regular la actividad del complejo represor polycomb 2, un silenciador de genes encargados del desarrollo. Se postula la disregulación de este complejo, por alteraciones en estos u otros genes adyacentes, como mecanismo de desarrollo del TFMO.

En 1995 Kilpatrick9 describe por primera vez la existencia de TFMO de comportamiento maligno, asociado con hallazgos morfológicos atípicos. Folpe y Weiss6 identifican criterios predictores de un comportamiento agresivo o maligno. Posteriormente, Miettinen5 niega la existencia del TFMO maligno, aludiendo a que la mayoría de esos tumores no se corresponden con la descripción clásica del TFMO y podrían ser mejor clasificados como otros tipos de sarcomas. Graham3, continuando con la labor de Folpe, valida su clasificación, al comprobar que el subtipo maligno se asociaba con un comportamiento más agresivo durante el seguimiento.

El comportamiento biológicamente agresivo ha sido otro aspecto tratado en las series más importantes de TFMO. Folpe6 obtiene cifras de 18% de recidiva local (RL) y 16% de metástasis (MT). Miettinen5, incluyendo solo TFMO típicos, obtuvo 22% de RL y ningún caso de MT. Por último, Graham3 aporta resultados de RL de 4,3% y 6,5% de MT, considerando solo el TFMO maligno. Reuniendo los datos de estas series, el riesgo metastásico de la variante típica sería inferior al 5%, de lo cual se deduce que, aun presentando características histológicas de benignidad, el TFMO puede dar lugar a metástasis.

La escasez de TFMO reclutados en los últimos 20 años en nuestra institución, dado que atiende a una población cercana al millón de habitantes, parece estar en relación con una visión del diagnóstico más cercana a la de Miettinen que a la de Folpe y Graham. De esta forma, los tumores que no se adaptaran a la descripción típica de TFMO, y con características de malignidad, serían catalogados como sarcomas de bajo grado, en lugar de TFMO malignos. Esto podría explicar la ausencia de recurrencias en ninguno de los 2 pacientes, a pesar de haberse realizado escisiones sin márgenes.

En conclusión, el TFMO constituye una entidad infrecuente, cuya epidemiología podría estar sesgada por el diagnóstico de cada departamento de anatomía-patológica respecto a las variantes atípica y maligna. A pesar de mostrar características benignas, puede presentar comportamiento agresivo, por lo que debería evitarse su catalogación como benigno y considerarlo un tumor de malignidad intermedia.

Agradecimientos

Queremos agradecer la estrecha colaboración de los doctores José Juan Pozo-Kreilinger, Adrien Yvon y Estefania Alonso-Rodríguez, que han hecho posible este trabajo.

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