El hidradenoma nodular (HN), también conocido como hidradenoma sólido quístico o de células claras, es un tumor anexial benigno e infrecuente. Su heterogeneidad clínica puede llevar a confusión con otras neoplasias tanto benignas como malignas1. Aunque su diagnóstico definitivo es histológico, la realización previa de una ecografía cutánea puede ser de gran ayuda. Presentamos el caso de un HN de localización atípica en una mujer de edad avanzada en la que la exploración ecográfica fue de gran ayuda para su diagnóstico.

Mujer de 87 años con antecedentes de hipertensión arterial y carcinoma in situ de laringe en remisión completa, que consultaba por una lesión lumbar dolorosa, de tiempo de evolución desconocido, y que había crecido progresivamente.

A la exploración física se identificaba una lesión subcutánea dolorosa, de 2cm, coloración eritematoviolácea y consistencia firme (fig. 1). La lesión presentaba un dudoso signo del hoyuelo. El resto de la exploración física no mostró hallazgos destacables.

Figura 1.

Lesión lumbar de 2cm de tamaño, coloración eritematoviolácea y consistencia firme.

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Se realizó una ecografía cutánea (12-18MHz) que reveló la existencia de una estructura dermohipodérmica de 1,85×1,23cm de tamaño, ovalada y bien delimitada. Se trataba de una lesión de aspecto quístico con un interior anecoico y refuerzo posterior, destacando una zona hiperecogénica triangular en el polo superior que protruía desde su pared (fig. 2A). Con el modo Doppler color se apreciaba un aumento de la vascularización a nivel periférico y, sobre todo, en la porción sólida triangular (fig. 2B).

Figura 2.

Estudio ecográfico de la lesión. A)Lesión dermohipodérmica, ovalada, anecoica, con una zona hiperecogénica triangular que protruye desde su pared (asterisco). B)Aumento de flujo a nivel periférico y en la porción sólida triangular (modo Doppler).

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Teniendo en cuenta los antecedentes personales así como el tiempo de evolución desconocido, se decidió extirpar la lesión. El estudio histológico mostró una lesión dermohipodérmica bien definida, con áreas sólidas y quísticas (fig. 3A). Las áreas sólidas estaban compuestas por dos tipos de células: unas células de núcleos redondeados, cromatina granular y nucléolos visibles, con citoplasmas amplios y eosinófilos, y otras células de citoplasma claro y núcleo excéntrico (fig. 3B-C). No se observó atipia celular, pleomorfismo, invasión vascular o necrosis. El estudio inmunohistoquímico mostró positividad para EMA, CK-7, CK AE1/AE3, así como negatividad para S100, enolasa, melan-A y D2-40 (fig. 3D). Estos hallazgos permitieron hacer el diagnóstico de HN.

Figura 3.

Estudio histopatológico. A)Lesión dermohipodérmica no encapsulada pero bien delimitada, con áreas sólidas y quísticas (hematoxilina-eosina, ×10). B,C)En la porción sólida del tumor se distinguen dos tipos de células: células poliédricas, de núcleo vesicular alargado y citoplasma eosinófilo (B), y células grandes con núcleo excéntrico y abundante citoplasma claro (C) (hematoxilina-eosina, ×20 y ×40). D)Estudio inmunohistoquímico positivo para CK-7 (CK-7, ×40).

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El HN afecta principalmente a mujeres entre la 4.ª y la 5.ª décadas de la vida, localizándose en la cabeza y en los miembros superiores. Clínicamente se caracteriza por una lesión solitaria, de lento crecimiento, con un tamaño medio de 0,5-2cm, consistencia firme y morfología redondeada. Suele ser asintomático, aunque en alguna ocasión puede presentar sangrado o dolor, como en nuestro caso. La piel suprayacente puede estar engrosada, atrófica o ulcerada, presentando una coloración eritematoviolácea o marronácea1,2.

Aunque tradicionalmente el HN se consideraba una neoplasia de diferenciación ecrina, hoy en día se defiende una clasificación en dos subgrupos: los hidradenomas de diferenciación ecrina (hidradenoma poroide) y los de diferenciación apocrina (HN)1.

En la actualidad, son escasas las publicaciones que hacen referencia a los hallazgos ecográficos del HN, aunque estos son comunes en todas ellas2-7. Ecográficamente se define como una lesión dermohipodérmica de naturaleza quística, ovalada, bien definida y de interior hipo o anecoico. En 7 de los 8 casos descritos se observa en su interior un área sólida hiperecoica de morfología triangular que protruye de la pared de la lesión y que suele mostrar un aumento de la vascularización con el modo Doppler2-7. Estos hallazgos ecográficos se correlacionan con las áreas sólidas y quísticas observadas histológicamente. En ocasiones pueden observarse puntos hiperecogénicos compatibles con calcificaciones4.

El diagnóstico diferencial clínico incluye dermatofibroma, quiste epidérmico, nevus azul o carcinoma basocelular; mientras que el principal diagnóstico diferencial histológico debe realizarse con el tumor apocrino mixto1.

Desde el punto de vista ecográfico, el diagnóstico diferencial debe realizarse en primer lugar con otros tumores anexiales benignos como el hidrocistoma8, lesión dermohipodérmica, hipoecoica, sin refuerzo posterior ni vascularización; el espiroadenoma ecrino9, lesión dérmica lobulada, heteroecoica, con refuerzo posterior y vascularización tanto central como periférica; o el hidradenoma poroide10, lesión hipodérmica, hipoecoica aunque con zonas hiperecogénicas, refuerzo posterior y sombra acústica lateral.

También conviene excluir otras lesiones subcutáneas benignas, como el quiste epidérmico, lesión hipoecoica con refuerzo posterior, sombra acústica lateral y trayecto dermohipodérmico o punctum; el pilomatrixoma, lesión heteroecoica bien delimitada que suele presentar vascularización periférica y calcificaciones en su interior; el dermatofibroma, lesión dermohipodérmica mal definida sin vascularización, que puede presentar líneas hipoecoicas en la periferia. Finalmente, teniendo en cuenta el antecedente neoplásico, debería descartarse una metástasis cutánea, caracterizada ecográficamente como nódulos hipoecoicos con aumento de la transmisión acústica en el tejido celular subcutáneo e intensamente vascularizada11.

A pesar de tratarse de una neoplasia benigna, el HN suele presentar recurrencias tras una extirpación incompleta. Se han descrito casos aislados de transformación maligna, lo que debemos sospechar ante un tumor de rápido crecimiento con patrón invasivo, pleomorfismo, elevado índice mitótico e invasión angiolinfática en la histopatología.

Por tanto, el HN puede resultar difícil de diferenciar clínicamente de otras lesiones cutáneas. La realización de una técnica no invasiva, rápida y de bajo coste como la ecografía cutánea puede orientar el diagnóstico preoperatorio del HN. La presencia de una lesión quística, anecoica, con un área hiperecogénica triangular vascularizada que sobresale de su pared, son hallazgos ecográficos que nos deben hacer pensar en el diagnóstico de un hidradenoma nodular.