Los estudios fotobiológicos son el conjunto de pruebas destinadas a determinar cuál es la respuesta de la piel a la luz y tratar de establecer las bandas del espectro electromagnético responsables de la aparición o inhibición de reacciones adversas a la misma1.

Una de estas pruebas es el fototest que permite determinar: a) la dosis eritemática mínima (DEM), es decir la mínima dosis de radiación ultravioleta capaz de producir un eritema perceptible; b) las reacciones anómalas a luz ultravioleta A (UVA); y c) las reacciones anómalas a luz visible. Aunque recientemente se han publicado guías para la realización de los estudios fotobiológicos2, la dosis de radiación ultravioleta (RUV) capaz de inducir eritema en personas sanas y los estándares de DEM no están bien establecidos en la literatura3–6, por lo que la lectura e interpretación del fototest puede ser causa de discrepancias entre los profesionales que realizan la técnica. En la práctica siguen siendo las DEM descritas por Fitzpatrick7,8 las referencias más comunes a la hora de establecer la DEM según el fototipo.

La falta de homogeneidad, tanto en el empleo de las fuentes de irradiación como en la utilización de las dosis de medida entre los distintos miembros del Grupo Español de Fotobiología (GEF), ha impedido en el pasado reciente la aplicación de un protocolo común en el procedimiento de la técnica del fototest9.

Los objetivos del presente estudio han sido estandarizar el método de trabajo en la técnica del fototest, analizar los valores de la DEM en población española sana clasificada por fototipo y determinar los umbrales de dichas DEM por debajo de los cuales se considera una respuesta patológica (fotosensibilidad), así como evaluar las dosis que generan posibles respuestas anómalas a la radiación UVA.

Un total de 9 centros hospitalarios participaron en el estudio. En 4 de ellos se utilizó como fuente de luz un simulador solar Solar Ligth 12 o 16 S, en 3 de ellos se utilizó un equipo UVB de banda ancha y en los 2 restantes se emplearon los 2 equipos (tabla 1). El número total de voluntarios fue de 232.

La participación fue mayoritariamente femenina (69%) sin diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) en la edad media entre ambos sexos (media de edad de 37,9±14,3 años [rango 21-76 años] en mujeres y 37,4±13,8 años [rango 21-74 años] en los varones).

Los fototipos más frecuentes obtenidos según la práctica habitual del dermatólogo fueron el ii y el iii con 89 y 108 sujetos respectivamente (fig. 2). El fototipo i estuvo representado por 4 pacientes y el iv por 31. La distribución por fototipos según el autocuestionario cumplimentado por el propio voluntario fue i=3, ii=65, iii=124 y iv=40, observándose una disminución de los sujetos que se valoraron como fototipo ii, mientras que aumentaron los sujetos que se autoclasificaron como fototipos iii y iv respecto al fototipo definido por el facultativo.

Figura 2.

Comparativa de la distribución del número de voluntarios por fototipo (i-iv) determinados por autocuestionario o por el dermatólogo en función de la clasificación de fototipos de Fitzpatrick.

(0.09MB).

El valor del fototipo que se eligió para relacionarlo con la DEM fue el definido por el facultativo.

En la figura 3A se muestran los valores medios de DEM obtenidos por fototipo en los diferentes centros que utilizaron simulador solar. En todos los hospitales participantes se observó un aumento significativo de la DEM con respecto al fototipo cutáneo (p<0,05, ANOVA una vía). Cuando se compararon los valores de DEM media por fototipo entre los diferentes hospitales no se observaron diferencias significativas para los fototipos ii y iii (p>0,05, ANOVA una vía) con valores medios de 28±4 y 35±4mJ/cm2, respectivamente (tabla 3). En el caso del fototipo iv los valores de DEM fueron homogéneos en todos los centros, con un valor medio de 51±6mJ/cm2, mientras que se observaron valores superiores en un centro (una sola muestra). Para el fototipo i se observaron DEM significativamente diferentes (p<0,05) entre los 2 centros que aportaron voluntarios de dicho fototipo con DEM media de 23±8mJ/cm2.

Figura 3.

Valores medios de DEM ajustados por centro (A) y por fototipo (B) bajo simulador solar.

(0.21MB).

Los valores de DEM medios por fototipo, agrupando los resultados obtenidos en todos los hospitales que utilizaron simulador solar, así como los valores umbrales, por debajo de los cuales se consideró fotosensibilidad, tras aplicar la corrección estadística, están recogidos en la tabla 3 y representados en la figura 3B. Se observaron diferencias significativas entre los valores medios de DEM por fototipo (p<0,05, ANOVA, una vía) con una correlación positiva entre el fototipo y la DEM.

Cuando se utilizaron fuentes de radiación de UVBBA no se observaron diferencias interhospitalarias para los fototipos ii y iii (p>0,05, ANOVA una vía), mientras que para el fototipo iv los valores de DEM obtenidos en un centro fueron significativamente superiores al resto (p<0,05, ANOVA una vía) (fig. 4A).

Figura 4.

Valores medios de DEM ajustados por centro (A) y por fototipo (B) de las fuentes de UVBBA.

(0.23MB).

Los valores medios de DEM por fototipo agrupando todos los centros que utilizaron equipos de UVBBA y los valores de DEM patológica cuando se utiliza esta fuente de luz quedan recogidos en la tabla 4 y representados en la figura 4B. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los valores medios de DEM entre los fototipos ii y iii ni en los umbrales de fotosensibilidad.

En ningún sujeto participante en el estudio se observaron reacciones anómalas a radiación UVA con la serie explorada.

En el presente estudio se ha establecido un protocolo de estandarización en la técnica del fototest de forma independiente a la fuente de radiación empleada, simulador solar o fuentes de radiación UVBBA. La aplicación de este protocolo ha permitido proponer unos intervalos de radiación en función del fototipo que han sido validados en distintos centros. A partir de estos protocolos se establecen los valores que deberían ser considerados como anómalos para cada uno de los fototipos.

Uno de los aspectos más importantes, contemplado en la primera fase del presente estudio, ha sido el trabajo de comparación y calibración de equipos entre las diferentes instituciones participantes. La conveniencia del calibrado ya había sido insinuado por algunos autores hace años14. El equipamiento utilizado, aunque con variaciones en marcas y modelos, finalmente se ha englobado en 2 grupos de fuentes de iluminación: las lámparas de arco de xenón en los simuladores solares y las lámparas fluorescentes en los equipos de emisión de UVBBA. Si bien las diferencias espectrales entre ambos equipos son evidentes, ambos sistemas de emisión de radiación UV han sido ampliamente utilizados en numerosos estudios y son aceptados por el foro dermatológico europeo2,15.

El análisis espectral de todas las fuentes de calibración nos ha permitido avanzar en la homogenización de los valores de la series de radiación que se deben utilizar en la exploración. A partir de los espectros de emisión de cada fuente de iluminación, convolucionados por el espectro de acción eritemática adoptado por la CIE11 se han unificado las dosis de exposición a intervalos crecientes de dosis eritemática efectiva. Como consecuencia de ello, las dosis empleadas en los equipos de simulación solar, aunque con intervalos diferentes, resultan homogéneas con respecto a las utilizadas en los equipos de emisión de UVBBA (tabla 2).

Los umbrales de dosis para el establecimiento de los límites inferior y superior en las series de exploración han sido definidos por fototipo y se han considerado hasta 6 puntos por serie a intervalos crecientes de forma geométrica, tal y como se describe en otros trabajos16,17. El hecho de definir 6 puntos por serie y niveles diferentes en los umbrales inferior y superior dependiendo del fototipo da lugar a una optimización en la generación de la DEM en los puntos centrales de la serie, y asegura la posibilidad de mayor acierto en la DEM patológica. De esta forma, centrando la serie en los valores de DEM, los 2 puntos más altos de la serie son generalmente positivos, mientras que entre el tercer y cuarto punto aparece la DEM, quedando los 2 primeros puntos sin aparición de eritema en piel normal. En estos 2 primeros puntos se encontraría el valor de dosis umbral para definir fotosensibilidad.

La segunda parte del estudio ha sido la aplicación práctica de todo el protocolo del fototest en la población del estudio, realizado simultáneamente en todos los centros participantes, trabajo de campo que hasta la fecha no había sido llevado a cabo.

Los fototipos mayoritariamente testados han sido el ii y el iii, representando el 28,1 y el 53,3% del total de fototipos respectivamente, siendo el resultado muy uniforme en todos los centros participantes. El fototipo menos representado ha sido el fototipo i, con menos del 2% del total, mientras que el 17,1% de la población estudiada ha sido del fototipo iv. No disponemos de referencias previas en cuanto a la frecuencia de fototipos en la población española. Evidentemente, estas frecuencias son válidas para el ámbito de la población estudiada, y dada la diferente localización geográfica de los centros participantes y la homogeneidad en los datos, tanto de fototipos como en los valores de DEM media por fototipo, podríamos pensar que el estudio podría ser representativo para toda la población española, aunque estas frecuencias estarán sujetas a grandes cambios si consideramos otras áreas geográficas del planeta3,4.

La definición de fototipo queda lejos de seguir criterios objetivos. Por este motivo, en el presente trabajo realizamos 2 aproximaciones distintas: según el criterio del dermatólogo, mediante la aplicación de la definición de Fitzpatrick y mediante un autocuestionario (escala de Fitzpatrick). Si bien los valores fueron coherentes en ambos procedimientos para los fototipos ii y iii, en general el autocuestionario arrojaba valores superiores de fototipo. Esta circunstancia permite mostrar que el fototipo puede ser un criterio discutible a la hora de indicar protocolos de estudio fotobiológico o protocolos terapéuticos.

En cuanto a los valores de las DEM se ha observado gran variabilidad entre sujetos del mismo fototipo, un hecho ampliamente recogido en la literatura3–5 y posiblemente ligado a numerosos factores como la subjetividad en la lectura, la influencia de la iluminación ambiental, etc. Además, existen otros factores interferentes como las diferentes localizaciones anatómicas, o el antecedente de exposición solar reciente, sesgos que trataron de ser minimizados a través del protocolo empleado en el presente estudio.

De hecho, los resultados obtenidos con los participantes testados con simulador solar han mostrado valores de DEM media muy similares a los establecidos por Fitzpatrik para los fototipos i-iv. Sin embargo, en los sujetos testados con equipos de UVBBA, aunque los valores de la DEM media también están dentro de los mismos márgenes, las diferencias entre los valores de la DEM por fototipos son mucho menos evidentes. En particular destaca la uniformidad entre los resultados encontrados para el fototipo iii y iv, muy similares cuando los exploramos con UVBBA. Esta observación permite demostrar que la DEM obtenida con simulador solar es más sensible a los incrementos de fototipo, probablemente debido a los intervalos de dosis entre cada 2 puntos de la serie. A mayor intervalo entre los puntos menor sensibilidad a la hora de establecer la DEM, ya que las diferencias entre los umbrales inicial y final son mayores en las series para UVBBA tal y como se puede observar en la tabla 2.

La variabilidad en los valores de la DEM para un mismo fototipo plantea reflexiones importantes a la hora de valorar objetivamente la prueba del fototest desde el punto de vista clínico. La primera es preguntarnos si la DEM tiene una correspondencia clara con el fototipo, ya que, aunque sujeta a variabilidades, es un test fotobiológico con un resultado «medible» y reproducible, mientras que la evaluación del fototipo está fundamentada en cuestiones planteadas por el dermatólogo a un sujeto sano o paciente, o los propios cuestionarios contestados por el sujeto están expuestos a un mayor índice de subjetividad, y por tanto de error. En el presente trabajo comprobamos una falta de correspondencia entre determinados intervalos de la DEM y el fototipo, o dicho de otra manera, el solapamiento de los valores de la DEM entre diferentes fototipos, hecho también observado por otros autores5. Esta circunstancia puede deberse de hecho a que la determinación del fototipo mediante preguntas o cuestionarios acumule excesivos errores o, simplemente, porque el umbral de desarrollo de eritema frente a la radiación UVB, que es el dato objetivo testado en el fototest, no tuviese en realidad relación con los parámetros valorados en la evaluación del fototipo. No obstante, tras agrupar todos los resultados de los diferentes centros participantes por fototipo, los valores medios obtenidos presentan una clara correlación con el incremento de fototipo evaluado por el facultativo, y la baja dispersión de resultados muestra un bajo nivel de solapamiento.

Otra cuestión es si con la prueba del fototest podemos determinar si un sujeto con fotosensibilidad tiene una DEM disminuida si no conocemos previamente su DEM en situación de normalidad. De hecho, no hay definido un valor de DEM general en la literatura por debajo del cual podamos hablar de fotosensibilidad. También hay que tener en cuenta que un gran porcentaje de fotodermatosis (cerca del 70% en algunas series) presentan un fototest que se considera normal18. Por ello, uno de los aspectos más importantes a resaltar del presente trabajo es la propuesta de valores umbral de eritema por debajo de los cuales se puede garantizar el 95% de probabilidad de no encontrarse una DEM patológica entre los valores normales, siempre que se cumplan las condiciones planteadas en el estudio. Aunque el tamaño muestral de los fototipos i y iv podría considerarse una limitación, la homogeneidad en los resultados obtenidos en el conjunto de los centros participantes avala lo contrario (fig. 3B). De cualquier forma, la utilización en la práctica clínica de los parámetros obtenidos nos dirá si realmente los datos aportados son fiables (tablas 3 y 4).

Finalmente, en ninguno de los sujetos testados hemos encontrado reacciones anómalas a UVA, por lo que la serie exploratoria nos parece adecuada y acorde con los valores empleados por otros autores18, que fijan las reacciones anómalas a UVA cuando aparece eritema por debajo de 20J/cm2.

En conclusión, en el presente trabajo, se han homogeneizado las unidades de medida, así como las series y los intervalos dosis efectivos de eritema para los diferentes sistemas de iluminación utilizados. Los resultados de todos los centros participantes agrupados han dado lugar a DEM por fototipo homogéneas, cuyos valores coinciden con los establecidos por Fitzpatrik, estableciéndose además los umbrales para DEM patológica por fototipos. Se ha definido la serie exploratoria para determinar reacciones anómalas a UVA. Por último, cabe señalar que habría que profundizar en la mejora de las series empleadas para los equipos de UVBBA con el fin de aumentar la sensibilidad de la DEM al cambio de fototipo.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses