INTRODUCCION

La dermatosis pustulosa y erosiva del cuero cabelludo fue descrita en 1979 en seis mujeres mayores de 70 años sin antecedentes personales o familiares de psoriasis; pústulas estériles y lesiones erosivas localizadas en el cuero cabelludo, tendían a la cronicidad por su resistencia a los antibióticos tópicos, curándose cuando se aplicaban corticosteroides de alta potencia1. Presentamos un caso similar en un varón de 53 años.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Varón de 53 años sin antecedentes dermatológicos personales o familiares de interés en tratamiento cardiológico con digoxina y Sintrom® por prótesis valvulares aórtica y mitral; consultó en diciembre de 1997 porque 1 mes antes le habían aparecido en cuero cabelludo unas lesiones pustulosas, erosivas, costrosas y hemorrágicas que relacionaba con irritación por el jabón. En la exploración se observó un paciente con alopecia androgénica, en cuyo centro mostraba una piel de aspecto atrófico con numerosas erosiones y lesiones pustulosas (fig. 1). Se realizó estudio del exudado de las pústulas para hongos y bacterias, con resultado negativo para hongos y positivo en dos ocasiones para Staphiloccocus aureus, y se obtuvieron mejorías incompletas con cremas antibióticas (Mupirocina®), antisépticas (Betadine®) y cicatrizantes, pero continuando con brotes de lesiones pustulosas y erosivo- costrosas, por lo que se decidió al cabo de 1 año efectuar una biopsia en la que se observó una epidermis adelgazada con un área erosiva; en dermis además de microhemorragias subepiteliales y un infiltrado denso linfoplasmocitario había algún leucocito polimorfomonuclear neutrófilo a nivel del área erosionada. No había restos foliculares ni estructuras granulomatosas, ni microorganismo. Los análisis realizados (sistemático de sangre, bioquímica elemental y orina) coincidentes con los brotes estaban dentro de la normalidad. El paciente fue tratado con crema de propionato de betametasona y gentamicina, mejorando rápidamente en 15 días, tras lo cual sólo ha precisado ocasionalmente la aplicación de esta crema ante la aparición de algún brote mínimo; tras la remisión la piel presenta un aspecto más atrófico por las áreas de cicatrización.

FIG. 1.--Cuero cabelludo con erosiones, costras y pústulas.

DISCUSIÓN

Grattan et al2 en un estudio de 12 casos (siete hombres y cinco mujeres) con edad media de 75 años, achacaron este proceso a una serie de factores traumáticos locales, como el daño actínico crónico sobre alopecia androgénica y a prácticas de peluquería; otros traumatismos antiguos o recientes, como una quemadura, se han involucrado en algunos casos como desencadenantes2-4; asimismo actuaciones terapéuticas sobre lesiones pre y cancerosas como la aplicación de 5- fluorouracilo5, o de tretinoína, la crioterapia6, o la cirugía7. También se han descrito sobre injertos en el cuero cabelludo tras el tratamiento quirúrgico de epiteliomas5, 8 o tras la radioterapia9.

Según Pye et al1 y Bonerandi10, la dermatosis erosiva y pustulosa del cuero cabelludo aparece en sujetos mayores, más en mujeres, sobre cuero cabelludo alopécico atrófico, por fotoheliosis, aunque también se han descrito sobre cuero cabelludo no alopécico, sin patología previa, en el que puede desarrollarse una alopecia residual cicatricial7, 9 ligada a su evolución crónica. La atrofia cutánea parece ser un factor predisponente importante, ya que un cuadro muy semejante clínica e histopatológicamente y con similar respuesta al tratamiento se ha descrito en piernas de personas ancianas, en las que era muy evidente la atrofia previa11.

Desde el punto de vista clínico-patológico, se caracteriza por la presencia de pústulas, casi siempre estériles, y junto con las pústulas suele ser habitual la presencia de erosiones y costras. La histología no es específica, encontrando atrofia dermoepidérmica y de los anejos y un infiltrado de predominio linfoplasmocitario1-3. En otros casos no siempre ha sido posible observar la existencia de la pústula y cuando ha sido posible se ha descrito como folicular2, intraepidérmica y a veces subcórnea espongiforme5, 12, considerando Noé et al12 que es clínicamente diferente de la psoriasis pustulosa estrictamente localizada en el cuero cabelludo, y que al no existir antecedentes de psoriasis estos autores lo consideran histológicamente semejante a las pustulosis espongiformes de tendencia erosiva, como la forma acral de psoriasis tipo Hallopeau.

Otros cuadros localizados en cuero cabelludo, que se manifiestan con pústulas, escamo-costras, erosiones y atrofia, nos pueden plantear el diagnóstico diferencial con la pustulosis erosiva, como la perifoliculitis capitis abscediens et suffodiens13, en que la presencia de esca-mo-costras y abcesos perifoliculares en localización cervico-occipital nos ayudarán a diferenciarla, también con la foliculitis decalvante y con la foliculitis en penacho, en las que existen parches recidivantes inflamatorios con pústulas y atrofia cicatricial, aunque la inflamación suele ser más superficial, y respeta en gran parte las raíces de los folículos afectados14, y por último habrá que tener en consideración al penfigoide de Brusting Perry, forma infrecuente de penfigoide15, que suele manifestarse con lesiones costrosas y erosivas y que puede localizarse en la cabeza, pero cuya histología e inmunofluorescencia nos ayudará a diferenciarlo.

La resistencia a los antibióticos por vía general y tópica1 y la buena respuesta a los corticosteroides locales, asociados a antibióticos locales o antisépticos2, 4, ha sido satisfactoria, como hemos comprobado en nuestro paciente tratado con propionato de beclometasona y gentamicina, y en otros casos4, 7. El tratamiento por vía oral con antiinflamatorios no esteroides de estructura sulfamídica4, y con sulfato o aspartato de zinc16, bien como únicos tratamientos o asociados al corticosteroide tópico9, constituyen otras opciones terapéuticas. Excepcionalmente en casos de muchos años de evolución puede aparecer un carcinoma sobre este proceso17, por lo que se aconseja la vigilancia periódica de estos pacientes.

ADDENDUM

Tras la remisión de este artículo, los doctores Bielsa Marsol I, Paradelo García C, Ribera Pibernat M y Ferrándiz Foraster C han publicado en Actas siete casos de esta afección (Actas Dermosifiliogr 2001;92:397-401).