INTRODUCCION
La dermatitis granulomatosa intersticial asociada a artritis es una entidad poco frecuente que cursa con manifestaciones cutáneas y articulares1. Clínicamente esta entidad se caracteriza por presentarse con varios tipos de lesiones, placas eritematosas, pápulas o nódulos, pero su manifestación patonogmónica son unas lesiones lineales, dérmicas y eritematosas que recuerdan una cuerda; es lo que se conoce como el «signo de la cuerda» (rope sign). Normalmente se asocia a artritis seronegativa, aunque se ha descrito ampliamente en la artritis reumatoide2. Histológicamente la dermatitis granulomatosa intestinal con artritis se distingue del granuloma anular intersticial por la presencia en la primera de neutrófilos y eosinófilos, necrosis de los eosinófilos con la formación de figuras en «llamarada», núcleos atípicos y figuras mitóticas en algunos de los histiocitos, «rosetas» de histiocitos alrededor de focos de degeneración del colágeno y un predominio del infiltrado granulomatoso en la dermis media y profunda.
Esta entidad se ha descrito con muchas denominaciones entre las cuales destacan: bandas subcutáneas lineales3, dermatitis granulomatosa y neutrofílica en empalizada4, dermatitis granulomatosa intersticial con cuerdas cutáneas y artritis5, pápulas reumatoides6, granuloma de Churg-Strauss7, necrobiosis reumatoide ulcerativa superficial8, granuloma necrobiótico9, granuloma en empalizada9, granuloma cutáneo extravascular necrosante10 y dermatitis reumatoide neutrofílica11,12.
Nosotros presentamos los hallazgos clínicos e histopatológicos de 2 pacientes con dermatitis granulomatosa intersticial asociada a artritis seronegativa y revisamos los últimos artículos aparecidos que ayudan a definir los conceptos clínicos y patológicos de esta entidad.
DESCRIPCION DE LOS CASOS
Caso 1
Una mujer de 36 años de edad que acudió a nuestra consulta por presentar unas lesiones cutáneas asintomáticas de 5 años de evolución que cursaban a brotes y se localizaban predominantemente en la parte superior de la espalda, hombros, axilas y en la parte proximal de las extremidades superiores; dichas lesiones remitían sin dejar cicatriz. La paciente refería episodios de lesiones similares en el dorso de las articulaciones interfalángicas de las manos. Entre sus antecedentes patológicos destacaba una artritis seronegativa de 5 años de evolución y una aftosis oral recidivante. En la exploración clínica se apreciaban unas placas anulares de borde eritematoso-violáceo, en algunas zonas lineales, que afectaban a la parte superior de la espalda y a la axila izquierda (fig. 1). En el codo izquierdo se apreciaba una placa eritematosa, infiltrada al tacto (fig. 2). Se realizó una radiografía de tórax, y una analítica con hemograma, bioquímica, anticuerpos antinucleares, anticuerpos organospecíficos, complemento, velocidad de sedimentación globular y factor reumatoide, sin hallarse alteraciones destacables.
Fig. 1.--Placas lineales en la axila derecha.
Fig. 2.--Placa infiltrada en la superficie de extensión de la extremidad superior.
Caso 2
Una mujer de 41 años de edad, con antecedentes patológicos de artritis seronegativa, presentaba unas lesiones pruriginosas en espalda y cuello de un año de evolución sin relación con la exposición solar, que habían sido tratadas con cloroquina y clobetasol durante 3 meses. En la exploración se apreciaban unas placas eritematosas infiltradas en la espalda de disposición lineal en algunas zonas, que afectaban al cuello y a la espalda en su parte superior. En la analítica practicada, el hemograma, la hemostasia, la bioquímica básica y la velocidad de sedimentación globular estaban dentro de los límites normales. Asimismo no se detectaron alteraciones en las serologías para lúes y hepatitis, y las antiestreptolisinas, los anticuerpos antinucleares, p-ANCA, c-ANCA, los anticuerpos organospecíficos y las inmunoglobulinas resultaron negativos.
Histopatología
Se realizaron tres biopsias cutáneas, dos de la primera enferma y una de la segunda con inmunofluorescencia directa. En las tres biopsias se apreciaban, a nivel de la dermis superficial y profunda, unos infiltrados linfocitarios perivasculares e intersticiales granulomatosos, con áreas focales de neutrófilos y algunos linfocitos en toda la lesión. En la dermis reticular se podía distinguir polvo nuclear en el infiltrado intersticial, focos de degeneración del colágeno, depósitos de fibrina en algunas luces vasculares y edema en la dermis media (figs. 3 y 4). Las tinciones para mucina y la inmunofluorescencia directa fueron negativas en las tres muestras.
Fig. 3.--Microfotografía en la que se aprecia un infiltrado intersticial de predominio en dermis reticular. (Hematoxilina-eosina, x40.)
Fig. 4.--Detalle de un área de degeneración del colágeno. (Hematoxilina-eosina, x120.)
DISCUSION
La dermatitis granulomatosa intersticial ha recibido muchos nombres y ha sido objeto de varias descripciones nosológicas en los últimos años3-11. Sin embargo, no existe acuerdo en cómo definirla clínica e histológicamente4,6,7,13-17. Probablemente uno de los problemas principales radica en que se presenta como un espectro de lesiones, tanto clínicas como histológicas.
Esta entidad fue descrita inicialmente en 1965 por Dykman et al3 en unos pacientes con una artritis reumatoide grave que presentaban unas bandas en la parte lateral del tronco y que histológicamente recordaban los nódulos reumatoides. Posteriormente ha recibido varios nombres, aunque actualmente el término histológico de dermatitis granulomatosa intersticial acuñado por Ackerman et al1 en 1993 parece que está prevaleciendo, al ser estos autores los primeros en asociar el patrón inflamatorio y las características clínicas comunes de este grupo de enfermos.
En los artículos posteriores de Ackerman en 199418 y de Gottlieb, Dove y Ackerman en 19955 se define la dermatitis granulomatosa intersticial asociada a artritis como una entidad clínica en la que se aprecian una o más lesiones lineales que parecen cuerdas situadas en el tronco de un adulto. Estas cuerdas se distinguen histológicamente por presentar una reacción granulomatosas intersticial y en empalizada (algunas veces con paniculitis), en la cual aparece una importante degeneración del colágeno con formación de granulomas de Churg-Strauss en miniatura o figuras en llamarada. Casi invariablemente esta dermatitis se acompaña de artritis, con frecuencia artritis reumatoide, pero en algunas ocasiones se trata de una artritis difícil de clasificar.
Existen diversos patrones clínicos poco habituales de granuloma anular que pueden causar dificultades diagnósticas con la dermatitis granulomatosa intersticial, como el granuloma anular diseminado, el subcutáneo, el perforante, el eritematoso o la variante en forma de placas. Histológicamente, comparte algunas características con la forma intersticial del granuloma anular19,20. Para distinguir estas entidades, Ackerman et al18 han definido sus diferencias, que se resumen en la tabla 1.
Posteriormente a esta descripción han aparecido más publicaciones en las que parece que la dermatitis granulomatosa intersticial se presentaría clínicamente con lesiones cutáneas más variables, y se ha asociado con otras enfermedades mediadas por inmunocomplejos, como la coccidioidomicosis pulmonar21, la dermatitis granulomatosa intersticial como entidad paraneoplásica22, la reacción farmacológica o tóxica granulomatosa intersticial con patrón histológico de dermatitis granulomatosa intersticial23,24 y la que cursa con procesos linfoproliferativos malignos14,16,22.
Aunque la causa de la enfermedad no se conoce en la actualidad, es probable que los inmunocomplejos tengan una trascendencia patogénica importante, dados los hallazgos serológicos anómalos en muchos casos y la asociación con las enfermedades autoinmunes25. Tal vez las enfermedades del colágeno, las infecciones, los fármacos y las neoplasias podrían servir como estímulos antigénicos que producirían una reacción por inmunocomplejos que desencadenaría esta reacción granulomatosa por afectación de los vasos dérmicos al depositarse inmunocomplejos o por la difusión de éstos en el espacio intersticial. Esta reacción granulomatosa formaría un espectro de expresiones clinicopatológicas dependiendo de la intensidad del estímulo o de la fase evolutiva en la que se encuentre la lesión.
En este artículo hemos presentado 2 casos de dermatitis granulomatosa intersticial con artritis seronegativas que constituyen una de las formas de presentación de esta enfermedad; sin embargo, esta enfermedad puede afectar a pacientes con otros tipos de enfermedades mediadas por inmunocomplejos. A diferencia de otros autores, nosotros no hemos encontrado positividad para la inmunofluorescencia directa en ninguna de nuestras biopsias, tal vez debido a que las enfermas no padecían unas manifestaciones articulares graves.
El espectro de manifestaciones cutáneas e histológicas que se han descrito en esta entidad, constata una tendencia en la literatura médica a considerarla como un patrón de reacción inflamatorio con diferentes etiologías, más que como una entidad por sí misma.
