array:18 [
  "pii" => "13026861"
  "issn" => "00017310"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2002-01-01"
  "documento" => "article"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2002;93:45-8"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 7119
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 6
      "HTML" => 5510
      "PDF" => 1603
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:14 [
    "pii" => "13026862"
    "issn" => "00017310"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2002-01-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2002;93:49-50"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5000
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 5
        "HTML" => 3521
        "PDF" => 1474
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Pili annulati (pelos anillados)"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "49"
          "paginaFinal" => "50"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Pili annulati (Ringed Hair)"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Sara Isabel Palencia Pérez, Alicia Comunión Artieda, Sara López Gómez, Pablo L Ortiz Romero, Luis Iglesias Díez"
          "autores" => array:5 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Sara Isabel"
              "apellidos" => "Palencia Pérez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Alicia"
              "apellidos" => "Comunión Artieda"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Sara"
              "apellidos" => "López Gómez"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Pablo L"
              "apellidos" => "Ortiz Romero"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Luis"
              "apellidos" => "Iglesias Díez"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13026862?idApp=UINPBA000044"
    "url" => "/00017310/0000009300000001/v0_201507151406/13026862/v0_201507151411/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:14 [
    "pii" => "13026860"
    "issn" => "00017310"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2002-01-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2002;93:42-4"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 12199
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 6
        "HTML" => 9617
        "PDF" => 2576
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Milium coloide: a propósito de dos observaciones"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "42"
          "paginaFinal" => "44"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Colloid Milium: two cases report"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:8 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => "FIG. 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier España"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "103v93n01-02-13026860fig01.jpg"
              "Alto" => 194
              "Ancho" => 293
              "Tamanyo" => 9693
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "-- Caso 1. Pápulas amarillentas traslúcidas en dorso de mano derecha."
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Ricardo Ruiz Villaverde, José Blasco Melguizo, Aurelio Martín Castro, Ma Pilar Burkhardt Pérez, José Abad Romero, Ramón Naranjo Sintes"
          "autores" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Ricardo"
              "apellidos" => "Ruiz Villaverde"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "José"
              "apellidos" => "Blasco Melguizo"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Aurelio"
              "apellidos" => "Martín Castro"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Ma Pilar"
              "apellidos" => "Burkhardt Pérez"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "José"
              "apellidos" => "Abad Romero"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Ramón"
              "apellidos" => "Naranjo Sintes"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13026860?idApp=UINPBA000044"
    "url" => "/00017310/0000009300000001/v0_201507151406/13026860/v0_201507151411/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:15 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Dermatitis artefacta de localización periorbitaria y perioral"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "45"
        "paginaFinal" => "48"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Ana Miguélez Hernández, Ana Pascual Aranda, Francisco Vanaclocha Sebastián, Gabriel Rubio Valladolid, Luis Iglesias Díez"
        "autores" => array:5 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Ana"
            "apellidos" => "Miguélez Hernández"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Ana"
            "apellidos" => "Pascual Aranda"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Francisco"
            "apellidos" => "Vanaclocha Sebasti&#225;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Gabriel"
            "apellidos" => "Rubio Valladolid"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "Luis"
            "apellidos" => "Iglesias D&#237;ez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicios de Dermatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicios de Psiquiatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Periocular and perioral artefactual dermatitis"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:8 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "FIG. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "103v93n01-02-13026861fig01.jpg"
            "Alto" => 365
            "Ancho" => 240
            "Tamanyo" => 13352
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "--Se observan lesiones vesiculosas y costrosas sobre eritema&#44; perfectamente delimitadas&#44; en las regiones periorbitaria y oral&#46; La paciente asocia una par&#225;lisis facial perif&#233;rica izquierda&#46;"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La dermatitis artefacta pertenece al grupo m&#225;s amplio de los trastornos facticios y se define como cualquier cuadro dermatol&#243;gico caracterizado por la presencia de lesiones que el paciente produce en su piel negando su participaci&#243;n en el proceso&#46; Generalmente responde a la necesidad psicol&#243;gica de asumir un papel de enfermo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Es un trastorno poco frecuente&#44; de dif&#237;cil diagn&#243;stico y manejo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que requiere una estrecha colaboraci&#243;n entre dermat&#243;logos y psiquiatras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una paciente de 43 a&#241;os&#44; con un cuadro de 1 a&#241;o de evoluci&#243;n de lesiones vesiculosas localizadas en labios y regi&#243;n periorbitaria&#44; que cumple criterios de dermatitis artefacta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DESCRIPCI&#211;N DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una mujer de 43 a&#241;os que ingres&#243; en nuestro hospital por un cuadro que presentaba lesiones vesiculosas a nivel periorbitario y labial&#44; con dificultad para la apertura palpebral y oral y para la alimentaci&#243;n&#46; Asociaba artralgias no inflamatorias muy intensas en articulaciones de manos y rodillas&#44; sin fiebre ni cl&#237;nica general acompa&#241;ante&#44; que no ced&#237;an con la analgesia convencional&#46; La paciente presentaba la cl&#237;nica cut&#225;nea desde el a&#241;o anterior&#44; en forma de brotes sucesivos de lesiones vesiculosas&#44; muy bien delimitadas en las regiones orbitaria y labial&#44; que evolucionaban a la formaci&#243;n de costras&#44; sin recuperaci&#243;n completa entre brotes&#46; Por este motivo durante el &#250;ltimo a&#241;o hab&#237;a sido ingresada en tres ocasiones en otro hospital&#46; Durante el segundo ingreso asoci&#243; una par&#225;lisis facial perif&#233;rica izquierda que persiste en la actualidad&#44; y que inicialmente orient&#243; al diagn&#243;stico de un s&#237;ndrome de Melkersson-Rosenthal&#46; Recibi&#243; tratamiento con corticosteroides t&#243;picos y orales&#44; minociclina y clofazimina&#44; sin apreciarse clara mejor&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como antecedente&#44; la paciente presentaba una historia reumatol&#243;gica de 11 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; que consist&#237;a en artralgias poliarticulares&#44; que se hab&#237;an asociado en dos ocasiones a sinovitis con factor reumatoide positivo&#46; Con el diagn&#243;stico de artritis reumatoide hab&#237;a realizado un tratamiento con corticosteroides orales&#44; antipal&#250;dicos&#44; sales de oro y metotrexate&#46; A pesar de no presentar nuevos brotes inflamatorios en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ni objetivarse alteraciones radiol&#243;gicas ni anal&#237;ticas&#44; la paciente asociaba dolores poliarticulares migratorios&#44; muy intensos&#44; de predominio nocturno&#44; que le imped&#237;an &#171;dormir tumbada&#187; y que percib&#237;a como muy invalidantes&#46; Para su control empleaba f&#225;rmacos antiinflamatorios y opioides a dosis muy elevadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n cut&#225;nea se observaban lesiones vesiculosas de contenido amarillento&#44; exudativas&#44; asociadas a lesiones costrosas&#44; sobre una base de eritema y edema&#44; localizadas en labios y regiones periorbitarias&#44; con unos bordes perfectamente delimitados y sim&#233;tricos&#44; &#171;en antifaz&#187; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Neurol&#243;gicamente se pudo objetivar la existencia de una par&#225;lisis facial perif&#233;rica izquierda&#46; Al ser valorada por el Servicio de Reumatolog&#237;a no se encontraron signos de actividad inflamatoria articular&#44; ni otros datos que pudieran justificar el dolor manifestado por la paciente&#46; El resto de la exploraci&#243;n general no presentaba alteraciones&#46; En las pruebas complementarias destacaban&#58; velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#58; 20 mm&#47;1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> h&#59; sistem&#225;tico de sangre&#58; normal&#59; bioqu&#237;mica&#58; normal&#59; cultivo de ves&#237;cula &#40;bacteriano y virus herpes&#41;&#58; est&#233;ril&#59; complemento&#58; normal&#59; factor reumatoide&#58; 77 UI&#47;l &#40;0-30 UI&#47;l&#41;&#59; reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#58; 1&#44;83 &#40;0-0&#44;8&#41;&#59; inmunolog&#237;a&#58; negativa&#59; enzima conversora de la angiotensina&#58; 18&#44;8 &#40;8-52&#41;&#59; serolog&#237;as Borrelia&#44; Brucella&#44; l&#250;es &#40;pruebas reag&#237;nicas y trepon&#233;micas&#41; y virus de la inmunodeficiencia humana&#58; negativas&#59; radiograf&#237;as de manos&#44; hombros&#44; codos&#44; pies sin alteraciones significativas&#59; radiograf&#237;a de t&#243;rax sin alteraciones&#59; el electromiograma mostr&#243; estudio compatible con neuropat&#237;a perif&#233;rica facial izquierda&#44; sin claro da&#241;o axonal&#46; Se realizaron dos biopsias cut&#225;neas en p&#225;rpado superior izquierdo y labio&#44; observ&#225;ndose una necrosis masiva de queratinocitos&#44; con intensa lesi&#243;n de la interfase y exocitosis de linfocitos y neutr&#243;filos&#46; En la dermis superficial y profunda hab&#237;a un denso infiltrado inflamatorio con predominio de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; Durante el ingreso se observ&#243; c&#243;mo las lesiones empeoraban claramente por la noche y durante el alta de fin de semana&#46; Aparec&#237;an nuevas lesiones en aquellas &#225;reas se&#241;aladas por el equipo m&#233;dico como curiosamente sanas&#44; la simetr&#237;a se perd&#237;a al destacarse la perfecci&#243;n de los bordes &#40;fig&#46; 2&#41; y la paciente era capaz de predecir el lugar exacto de aparici&#243;n de nuevas lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026861fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Se observan lesiones vesiculosas y costrosas sobre eritema&#44; perfectamente delimitadas&#44; en las regiones periorbitaria y oral&#46; La paciente asocia una par&#225;lisis facial perif&#233;rica izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026861fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Se observan lesiones erosivas en mejillas&#44; donde previamente nunca hab&#237;a presentado lesiones&#44; que aparecieron 24 horas despu&#233;s de se&#241;alar a la paciente que ese &#225;rea no se encontraba  afectada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la sospecha de una dermatitis autoinducida se solicit&#243; valoraci&#243;n por el Servicio de Psiquiatr&#237;a&#46; En la exploraci&#243;n psicopatol&#243;gica no se apreci&#243; una cl&#237;nica depresiva mayor ni s&#237;ntomas psic&#243;ticos&#44; salvo en una ocasi&#243;n puntual en la que la paciente refiri&#243; sensaci&#243;n de insectos recorri&#233;ndole la piel de los p&#225;rpados&#44; relacionada con la ansiedad secundaria a la cura oclusiva nocturna&#46; Destacaban los rasgos de personalidad en la l&#237;nea histri&#243;nica e inmadura&#44; exhibiendo sus lesiones y su complicada historia m&#233;dica&#44; con conductas demandantes y un discurso bien estructurado en el que sorprend&#237;a la abundancia de t&#233;rminos m&#233;dicos&#46; Se observaba cierta indiferencia emocional ante la gravedad de los s&#237;ntomas presentados &#40;<span class="elsevierStyleItalic">belle indifference</span>&#41; y sobre todo una necesidad de asumir el papel de enfermo&#44; apreci&#225;ndose la existencia de ganancias secundarias que podr&#237;an estar perpetuando la cl&#237;nica&#46; El cuadro fue diagnosticado de trastorno facticio &#40;dermatitis artefacta&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se instaur&#243; al principio una analgesia potente para control de los intensos dolores referidos&#44; que fue lentamente sustituida por placebo&#44; sin empeoramiento de la cl&#237;nica&#46; Localmente se realiz&#243; tratamiento con suero fisiol&#243;gico&#44; vaselina&#44; mupirocina y valerato de diflucortolona&#44; sin clara mejor&#237;a&#46; Se decidi&#243; el empleo de la cura oclusiva &#40;fig&#46; 3&#41;&#44; observ&#225;ndose una mayor respuesta&#44; pero siendo necesario suspenderla por la gran ansiedad que generaba en la paciente y por la imposibilidad de mantenerla correctamente colocada&#46; Tras la valoraci&#243;n psiqui&#225;trica se paut&#243; tratamiento neurol&#233;ptico &#40;risperidona&#41; y ansiol&#237;tico&#44; que actualmente mantiene&#46; Es revisada peri&#243;dicamente por su psiquiatra y su dermat&#243;logo&#44; persistiendo hasta el momento brotes de lesiones vesiculosas&#44; similares a las previas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026861fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Detalle de la cura oclusiva realizada&#44; que fue eficaz&#44; aunque generaba gran ansiedad en la paciente&#44; y era dif&#237;cil de mantener en su correcta posici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La dermatitis artefacta es un tipo de trastorno facticio que se incluye dentro del espectro de la enfermedad psicocut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Es un trastorno poco frecuente&#44; que afecta predominantemente a mujeres &#40;mujer&#47;var&#243;n&#58; 3&#58;1 a 20&#58;1&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Se calcula una frecuencia que var&#237;a entre el 0&#44;05&#37; y el 0&#44;5&#37; de los pacientes dermatol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Se observa sobre todo en adolescentes y adultos j&#243;venes&#44; aunque puede presentarse a cualquier edad<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La prevalencia parece estar aumentada en trabajadores sanitarios o en personas que tienen un contacto estrecho con ese ambiente sanitario<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones suelen localizarse en zonas accesibles a la manipulaci&#243;n&#44; en general de la mano dominante<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; y pueden ser bilaterales y sim&#233;tricas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La afectaci&#243;n facial es relativamente frecuente&#59; en un estudio de 38 pacientes la cara se vio afectada en el 47&#37; de los casos &#40;en el 56&#37; de los mismos de manera exclusiva&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La morfolog&#237;a es peculiar&#44; con frecuencia geom&#233;trica o lineal&#44; y con m&#225;rgenes bien definidos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La apariencia de las lesiones es muy variable&#44; dependiendo de la t&#233;cnica empleada en su producci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Las lesiones suelen aparecer bruscamente&#44; en general durante la noche y en zonas de piel previamente sana<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El paciente debe contrarrestar la tendencia natural de la piel hacia la curaci&#243;n&#44; mediante la producci&#243;n constante de nuevas lesiones&#44; lo que origina que &#233;stas aparezcan en distintos estadios evolutivos&#44; coexistiendo simult&#225;neamente &#225;reas de eritema&#44; ves&#237;culas&#44; ampollas&#44; costras y cicatrices<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La histolog&#237;a no es espec&#237;fica&#59; a veces pueden encontrarse restos del cuerpo extra&#241;o empleado en la producci&#243;n de las lesiones con el microscopio de luz polarizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra paciente&#44; una mujer de 43 a&#241;os&#44; presentaba lesiones sim&#233;tricas y bilaterales en distinto estadio evolutivo &#40;eritema&#44; ves&#237;culas y costras&#41; en ambas regiones orbitarias y labios&#44; con una morfolog&#237;a geom&#233;trica&#44; perfectamente delimitada&#44; &#171;en antifaz&#187;&#44; y sin afectar otras &#225;reas corporales&#46; Las lesiones empeoraban claramente durante la noche y en los permisos de fin de semana&#46; Histol&#243;gicamente se observaban infiltrados de c&#233;lulas plasm&#225;ticas en dermis&#44; que se atribuyeron a un proceso inflamatorio cr&#243;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las caracter&#237;sticas que m&#225;s ayudan al diagn&#243;stico de dermatitis artefacta es la llamada &#171;historia vac&#237;a&#187;&#40;<span class="elsevierStyleItalic">hollow history</span>&#41;&#44; t&#233;rmino empleado inicialmente por Gandy en 1953<span class="elsevierStyleSup">11</span> y que hace referencia a la resistencia del paciente a detallar la evoluci&#243;n de las lesiones&#44; aportando una informaci&#243;n vaga y poco precisa&#46; Otro dato que orienta al diagn&#243;stico es la llamada &#171;profec&#237;a melodram&#225;tica&#187;&#44; en la que el paciente es capaz de adivinar la localizaci&#243;n y momento de aparici&#243;n de nuevas lesiones<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Adem&#225;s destaca la sugestionabilidad de los pacientes&#44; pudiendo el m&#233;dico sugerir el lugar de aparici&#243;n de nuevas lesiones&#44; que se presentar&#225;n en los d&#237;as siguientes<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Nuestra paciente cumpl&#237;a las caracter&#237;sticas previas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los trastornos facticios son adem&#225;s muy frecuentes las quejas de dolor y la demanda de analgesia por parte de los pacientes&#44; pudiendo existir en ocasiones un abuso de sustancias &#40;fundamentalmente analg&#233;sicos y sedantes&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Nuestra paciente refer&#237;a una larga historia de artralgias&#44; no justificables por su cuadro reumatol&#243;gico&#44; demandando una cantidad excesiva de analg&#233;sicos y opioides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El inicio de la dermatitis artefacta se relaciona con frecuencia con precipitantes bien definidos&#44; que var&#237;an con la edad del paciente y su situaci&#243;n vital &#40;problemas escolares en la infancia&#44; problemas familiares o laborales en el adulto&#44; duelo&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Las lesiones cut&#225;neas se suelen interpretar como una forma de comunicaci&#243;n no verbal que cumple una funci&#243;n de petici&#243;n de ayuda<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Aunque en casos aislados la dermatitis artefacta es una respuesta maladaptativa transitoria a una situaci&#243;n de estr&#233;s<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones aparece en pacientes que presentan una personalidad previa alterada en la que destacan los rasgos de inmadurez<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; as&#237; como el pobre control de impulsos&#44; la dificultad para establecer relaciones interpersonales&#44; los rasgos l&#237;mites&#44; histri&#243;nicos y de dependencia<span class="elsevierStyleSup">13&#44; 14</span>&#46; Seg&#250;n Sneddon&#44; la dermatitis artefacta representa &#250;nicamente un incidente en una larga historia de enfermedad psic&#243;gena<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En estos pacientes no existen incentivos externos que justifiquen su comportamiento y s&#237; una necesidad de asumir el papel de enfermo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Estas conductas de enfermedad se refuerzan por las ganancias secundarias&#44; como son el recibir atenci&#243;n&#44; cuidado&#44; apoyo&#44; simpat&#237;a o evitar responsabilidades&#46; Dado que estas conductas le generan m&#225;s satisfacci&#243;n que las conductas sanas&#44; el cuadro se cronifica<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pron&#243;stico es variable&#44; y depende en gran medida de la psicopatolog&#237;a&#46; En general es m&#225;s favorable en ni&#241;os&#59; los adultos suelen presentar formas m&#225;s cr&#243;nicas&#44; con fluctuaciones en funci&#243;n de los cambios vitales<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de estos pacientes es fundamentalmente psiqui&#225;trico&#44; el dermatol&#243;gico es de tipo sintom&#225;tico&#44; a base de curas oclusivas y aplicaciones t&#243;picas&#46; Con el vendaje oclusivo las zonas cubiertas se recuperan m&#225;s r&#225;pido que las descubiertas al impedir la manipulaci&#243;n&#46; Nuestra paciente experiment&#243; mejor&#237;a tras la oclusi&#243;n&#44; pero este tratamiento no se continu&#243; por la gran ansiedad generada y la falta de colaboraci&#243;n de la paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente el contacto frecuente con el dermat&#243;logo sirve para crear una relaci&#243;n de confianza que facilite la posterior derivaci&#243;n del enfermo a un psiquiatra para su seguimiento&#46; Aunque algunos autores sugieren que la confrontaci&#243;n directa es &#250;til&#44; la mayor&#237;a recomiendan un manejo emp&#225;tico y de apoyo&#44; evitando discutir de forma directa la naturaleza autoinfligida de las lesiones<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Nuestra paciente se encuentra actualmente en seguimiento por el psiquiatra de enlace con el que contact&#243; durante su estancia hospitalaria&#59; las lesiones dermatol&#243;gicas persisten&#44; localizadas a nivel periorbitario&#44; respetando la regi&#243;n perioral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este caso refuerza de nuevo la importancia de una colaboraci&#243;n estrecha entre dermat&#243;logos y psiquiatras en el diagn&#243;stico y tratamiento de esta entidad&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "103v93n01-02a13026861pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec553476"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "dermatitis artefacta&#44; trastorno facticio"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec553477"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "artefactual dermatitis&#44; factitious disease"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "La dermatitis artefacta&#44; que pertenece al espectro de los trastornos facticios&#44; se define como cualquier cuadro dermatol&#243;gico autoinfligido en el que el paciente niega sistem&#225;ticamente su responsabilidad&#46; Es necesario un alto &#237;ndice de sospecha para el diagn&#243;stico&#44; especialmente en pacientes con enfermedades sist&#233;micas inusuales&#44; lesiones cut&#225;neas at&#237;picas o ingresos hospitalarios recurrentes&#46; Presentamos el caso de una mujer de 43 a&#241;os&#44; con historia reumatol&#243;gica de 13 a&#241;os&#44; que consulta por un cuadro dermatol&#243;gico at&#237;pico de 1 a&#241;o de evoluci&#243;n&#44; que consiste en brotes recurrentes de ves&#237;culas y p&#250;stulas localizados en las regiones periorbitaria y perioral&#44; con distribuci&#243;n sim&#233;trica y borde bien definido en &#171;antifaz&#187;&#44; que evolucionan a la formaci&#243;n de costras&#46; El cuadro ha requerido hospitalizaci&#243;n en cinco ocasiones&#46; Las pruebas complementarias no presentaron alteraciones significativas&#46; La histolog&#237;a fue inespec&#237;fica&#46; El cultivo bacteriano y v&#237;rico de una de las lesiones vesiculosas fue negativo&#46; El vendaje oclusivo fue el &#250;nico tratamiento parcialmente eficaz&#46; La valoraci&#243;n psiqui&#225;trica confirm&#243; el diagn&#243;stico de trastorno facticio&#44; estableci&#233;ndose una relaci&#243;n emp&#225;tica y de apoyo&#44; evitando la confrontaci&#243;n directa&#46; En definitiva&#44; se recomienda una estrecha colaboraci&#243;n entre dermat&#243;logos y psiquiatras&#46;"
      ]
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "Dermatitis artefacta&#44; a part of the general spectrum of factitious conditions&#44; is defined as a self-inflicted disorder in which the responsibility for the lesions is uniformly denied by the patient&#46; A high index of suspicion is needed in the diagnosis&#44; specially in patients presenting with unusual multisystem disease&#44; bizarre skin lesions and recurrent hospital visits&#46; We report the case of a 43-year-old woman with a 13-year rheumatological history&#44; presenting with atypical crops of blisters and pustules&#44; developing into excoriations and crusty lesions with an extremely symmetric distribution&#44; located in periocular and perioral regions&#44; of one year duration&#46; She has already been admitted to hospital on five occasions&#46; Laboratory tests showed no significant alterations&#46; Histopathology was not specific&#46; Occlusive dressings were the only partially effective treatment&#46; Psychiatric assessment confirmed a diagnosis of factitious disease&#46; Psychiatric relationship was established employing a supportive and empathic approach and avoiding direct confrontation&#46; Therefore&#44; liaison between dermatologists and psychiatrists is strongly advocated&#46;"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:6 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "FIG. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "103v93n01-02-13026861fig01.jpg"
            "Alto" => 365
            "Ancho" => 240
            "Tamanyo" => 13352
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "--Se observan lesiones vesiculosas y costrosas sobre eritema&#44; perfectamente delimitadas&#44; en las regiones periorbitaria y oral&#46; La paciente asocia una par&#225;lisis facial perif&#233;rica izquierda&#46;"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "fig2"
        "etiqueta" => "FIG. 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "103v93n01-02-13026861fig02.jpg"
            "Alto" => 353
            "Ancho" => 233
            "Tamanyo" => 11939
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "--Se observan lesiones erosivas en mejillas&#44; donde previamente nunca hab&#237;a presentado lesiones&#44; que aparecieron 24 horas despu&#233;s de se&#241;alar a la paciente que ese &#225;rea no se encontraba afectada&#46;"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "fig3"
        "etiqueta" => "FIG. 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "103v93n01-02-13026861fig03.jpg"
            "Alto" => 347
            "Ancho" => 235
            "Tamanyo" => 10992
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "--Detalle de la cura oclusiva realizada&#44; que fue eficaz&#44; aunque generaba gran ansiedad en la paciente&#44; y era dif&#237;cil de mantener en su correcta posici&#243;n&#46;"
        ]
      ]
      3 => array:5 [
        "identificador" => "fig4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      4 => array:5 [
        "identificador" => "fig5"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      5 => array:5 [
        "identificador" => "fig6"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf¿a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:17 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "4.ª ed. Washington, DC: APA Press; 1994."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "American Psychiatric Association&#58; diagnostic and statistical manual of mental diseases&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Diagnostic clues to dermatitis artefacta. Cutis 1999;63:209-14."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Diagnostic clues to dermatitis artefacta&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Joe EK"
                            1 => "Li V"
                            2 => "Magro CM"
                            3 => "Arndt KA"
                            4 => "Bowers KE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Cutis"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "63"
                        "paginaInicial" => "209"
                        "paginaFinal" => "14"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10228749"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Psychological aspects of skin disease. en: Dermatology in general medicine. 5th ed. New York: McGraw Hill; 1999. p. 475-86."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Fitzpatrick TB"
                            1 => "Freedberg IM"
                            2 => "Eisen AZ"
                            3 => "et al"
                            4 => "editors&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Artefakte. In: Koriting G (Hrsg). Dermatologie in Praxis und Klinik. Stuttgart: Thieme; 1980. Bd 2. p 15.50-15.60."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Lindemayr W&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A follow-up of victims of fabricated illness (Munchausen syndrome by proxy). Arch Dis Child 1993;69:625-30."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A follow-up of victims of fabricated illness &#40;Munchausen syndrome by proxy&#41;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Bools C"
                            1 => "Neale B"
                            2 => "Meadow R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dis Child"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "69"
                        "paginaInicial" => "625"
                        "paginaFinal" => "30"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8285772"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Factitious disease in the field of dermatology. Psychoter Psychosom 1994;62:48-55."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Factitious disease in the field of dermatology&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Gieler U&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Psychoter Psychosom"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "48"
                        "paginaFinal" => "55"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Dermatitis artefacta. Piel 1990; 5:1-2."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Dermatitis artefacta&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Rodr&#237;guez Pichardo A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Piel"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "2"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cutaneous manifestations of psychiatric disease that commonly present to the dermatologist diagnosis and treatment. Int'L J Psychiatry in Medicine 1992; 22:47-63."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cutaneous manifestations of psychiatric disease that commonly present to the dermatologist diagnosis and treatment&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Koblenzer CS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Int'L J Psychiatry in Medicine"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "47"
                        "paginaFinal" => "63"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Factitious di-sease of periocular and facial skin. Am J Ophthalmol 1999;127:196-201."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Factitious di-sease of periocular and facial skin&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Ugurlu S"
                            1 => "Bartley GB"
                            2 => "Otley CC"
                            3 => "Baratz KH&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Ophthalmol"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "127"
                        "paginaInicial" => "196"
                        "paginaFinal" => "201"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10030563"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cutaneous artifactual disease. J Am Acad Dermatol 1979;1:391-407."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cutaneous artifactual disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Lyell A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "1979"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "391"
                        "paginaFinal" => "407"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/512084"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The concept and clinical aspects of factitial dermatitis. South Med J 1953;46:551-5."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The concept and clinical aspects of factitial dermatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Gandy DT&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "South Med J"
                        "fecha" => "1953"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "551"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13076759"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cutaneous artifactual disease: an appeal for help. Pediatr Clin North Am 1983;30:659-68."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cutaneous artifactual disease&#58; an appeal for help&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Spraker MK&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Clin North Am"
                        "fecha" => "1983"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "659"
                        "paginaFinal" => "68"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6225066"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Psychiatric aspects of dermatitis artefacta. Br J Dermatol 1980;102:29-34."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Psychiatric aspects of dermatitis artefacta&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Fabisch W&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "1980"
                        "volumen" => "102"
                        "paginaInicial" => "29"
                        "paginaFinal" => "34"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7378280"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Neurotic excoriations and dermatitis artefacta. Dermatol Clin 1996;14:447-55."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Neurotic excoriations and dermatitis artefacta&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Koblenzer CS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Dermatol Clin"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "447"
                        "paginaFinal" => "55"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8818554"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The self-inflicted dermatoses: a critical review. Gen Hosp Psychiatry 1987; 9:45-52."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The self-inflicted dermatoses&#58; a critical review&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Gupta MA"
                            1 => "Gupta AK"
                            2 => "Haberman HF&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gen Hosp Psychiatry"
                        "fecha" => "1987"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "45"
                        "paginaFinal" => "52"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3817460"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Self-inflicted injury: a follow-up study of 43 patients. Br Med J 1975;3:527-30."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Self-inflicted injury&#58; a follow-up study of 43 patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Sneddon I"
                            1 => "Sneddon J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br Med J"
                        "fecha" => "1975"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "527"
                        "paginaFinal" => "30"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1164617"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Hospital management of a patient with factitial dermatitis. Gen Hosp Psychiatry 1987;9:147-50."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Hospital management of a patient with factitial dermatitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Simmons DA"
                            1 => "Daamen MJ"
                            2 => "Harrison JW"
                            3 => "Weishaar ME&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gen Hosp Psychiatry"
                        "fecha" => "1987"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "147"
                        "paginaFinal" => "50"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3569888"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00017310/0000009300000001/v0_201507151406/13026861/v0_201507151411/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "6628"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Casos cl&#237;nicos"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00017310/0000009300000001/v0_201507151406/13026861/v0_201507151411/es/103v93n01-02a13026861pdf001.pdf?idApp=UINPBA000044&text.app=https://actasdermo.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13026861?idApp=UINPBA000044"
]
Compartir
Información de la revista
Vol. 93. Núm. 1.
Páginas 45-48 (enero 2002)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 93. Núm. 1.
Páginas 45-48 (enero 2002)
Acceso a texto completo
Dermatitis artefacta de localización periorbitaria y perioral
Periocular and perioral artefactual dermatitis
Visitas
16256
Ana Miguélez Hernándeza, Ana Pascual Arandab, Francisco Vanaclocha Sebastiána, Gabriel Rubio Valladolidb, Luis Iglesias Díeza
a Servicios de Dermatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
b Servicios de Psiquiatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (3)
Mostrar másMostrar menos
La dermatitis artefacta, que pertenece al espectro de los trastornos facticios, se define como cualquier cuadro dermatológico autoinfligido en el que el paciente niega sistemáticamente su responsabilidad. Es necesario un alto índice de sospecha para el diagnóstico, especialmente en pacientes con enfermedades sistémicas inusuales, lesiones cutáneas atípicas o ingresos hospitalarios recurrentes. Presentamos el caso de una mujer de 43 años, con historia reumatológica de 13 años, que consulta por un cuadro dermatológico atípico de 1 año de evolución, que consiste en brotes recurrentes de vesículas y pústulas localizados en las regiones periorbitaria y perioral, con distribución simétrica y borde bien definido en «antifaz», que evolucionan a la formación de costras. El cuadro ha requerido hospitalización en cinco ocasiones. Las pruebas complementarias no presentaron alteraciones significativas. La histología fue inespecífica. El cultivo bacteriano y vírico de una de las lesiones vesiculosas fue negativo. El vendaje oclusivo fue el único tratamiento parcialmente eficaz. La valoración psiquiátrica confirmó el diagnóstico de trastorno facticio, estableciéndose una relación empática y de apoyo, evitando la confrontación directa. En definitiva, se recomienda una estrecha colaboración entre dermatólogos y psiquiatras.
Palabras clave:
dermatitis artefacta, trastorno facticio
Dermatitis artefacta, a part of the general spectrum of factitious conditions, is defined as a self-inflicted disorder in which the responsibility for the lesions is uniformly denied by the patient. A high index of suspicion is needed in the diagnosis, specially in patients presenting with unusual multisystem disease, bizarre skin lesions and recurrent hospital visits. We report the case of a 43-year-old woman with a 13-year rheumatological history, presenting with atypical crops of blisters and pustules, developing into excoriations and crusty lesions with an extremely symmetric distribution, located in periocular and perioral regions, of one year duration. She has already been admitted to hospital on five occasions. Laboratory tests showed no significant alterations. Histopathology was not specific. Occlusive dressings were the only partially effective treatment. Psychiatric assessment confirmed a diagnosis of factitious disease. Psychiatric relationship was established employing a supportive and empathic approach and avoiding direct confrontation. Therefore, liaison between dermatologists and psychiatrists is strongly advocated.
Keywords:
artefactual dermatitis, factitious disease
Texto completo

INTRODUCCIÓN

La dermatitis artefacta pertenece al grupo más amplio de los trastornos facticios y se define como cualquier cuadro dermatológico caracterizado por la presencia de lesiones que el paciente produce en su piel negando su participación en el proceso. Generalmente responde a la necesidad psicológica de asumir un papel de enfermo1. Es un trastorno poco frecuente, de difícil diagnóstico y manejo2, que requiere una estrecha colaboración entre dermatólogos y psiquiatras.

Presentamos el caso de una paciente de 43 años, con un cuadro de 1 año de evolución de lesiones vesiculosas localizadas en labios y región periorbitaria, que cumple criterios de dermatitis artefacta.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Se trata de una mujer de 43 años que ingresó en nuestro hospital por un cuadro que presentaba lesiones vesiculosas a nivel periorbitario y labial, con dificultad para la apertura palpebral y oral y para la alimentación. Asociaba artralgias no inflamatorias muy intensas en articulaciones de manos y rodillas, sin fiebre ni clínica general acompañante, que no cedían con la analgesia convencional. La paciente presentaba la clínica cutánea desde el año anterior, en forma de brotes sucesivos de lesiones vesiculosas, muy bien delimitadas en las regiones orbitaria y labial, que evolucionaban a la formación de costras, sin recuperación completa entre brotes. Por este motivo durante el último año había sido ingresada en tres ocasiones en otro hospital. Durante el segundo ingreso asoció una parálisis facial periférica izquierda que persiste en la actualidad, y que inicialmente orientó al diagnóstico de un síndrome de Melkersson-Rosenthal. Recibió tratamiento con corticosteroides tópicos y orales, minociclina y clofazimina, sin apreciarse clara mejoría.

Como antecedente, la paciente presentaba una historia reumatológica de 11 años de evolución, que consistía en artralgias poliarticulares, que se habían asociado en dos ocasiones a sinovitis con factor reumatoide positivo. Con el diagnóstico de artritis reumatoide había realizado un tratamiento con corticosteroides orales, antipalúdicos, sales de oro y metotrexate. A pesar de no presentar nuevos brotes inflamatorios en los últimos años, ni objetivarse alteraciones radiológicas ni analíticas, la paciente asociaba dolores poliarticulares migratorios, muy intensos, de predominio nocturno, que le impedían «dormir tumbada» y que percibía como muy invalidantes. Para su control empleaba fármacos antiinflamatorios y opioides a dosis muy elevadas.

En la exploración cutánea se observaban lesiones vesiculosas de contenido amarillento, exudativas, asociadas a lesiones costrosas, sobre una base de eritema y edema, localizadas en labios y regiones periorbitarias, con unos bordes perfectamente delimitados y simétricos, «en antifaz» (fig. 1). Neurológicamente se pudo objetivar la existencia de una parálisis facial periférica izquierda. Al ser valorada por el Servicio de Reumatología no se encontraron signos de actividad inflamatoria articular, ni otros datos que pudieran justificar el dolor manifestado por la paciente. El resto de la exploración general no presentaba alteraciones. En las pruebas complementarias destacaban: velocidad de sedimentación globular: 20 mm/1.a h; sistemático de sangre: normal; bioquímica: normal; cultivo de vesícula (bacteriano y virus herpes): estéril; complemento: normal; factor reumatoide: 77 UI/l (0-30 UI/l); reacción en cadena de la polimerasa: 1,83 (0-0,8); inmunología: negativa; enzima conversora de la angiotensina: 18,8 (8-52); serologías Borrelia, Brucella, lúes (pruebas reagínicas y treponémicas) y virus de la inmunodeficiencia humana: negativas; radiografías de manos, hombros, codos, pies sin alteraciones significativas; radiografía de tórax sin alteraciones; el electromiograma mostró estudio compatible con neuropatía periférica facial izquierda, sin claro daño axonal. Se realizaron dos biopsias cutáneas en párpado superior izquierdo y labio, observándose una necrosis masiva de queratinocitos, con intensa lesión de la interfase y exocitosis de linfocitos y neutrófilos. En la dermis superficial y profunda había un denso infiltrado inflamatorio con predominio de células plasmáticas. Durante el ingreso se observó cómo las lesiones empeoraban claramente por la noche y durante el alta de fin de semana. Aparecían nuevas lesiones en aquellas áreas señaladas por el equipo médico como curiosamente sanas, la simetría se perdía al destacarse la perfección de los bordes (fig. 2) y la paciente era capaz de predecir el lugar exacto de aparición de nuevas lesiones.

FIG. 1.--Se observan lesiones vesiculosas y costrosas sobre eritema, perfectamente delimitadas, en las regiones periorbitaria y oral. La paciente asocia una parálisis facial periférica izquierda.

FIG. 2.--Se observan lesiones erosivas en mejillas, donde previamente nunca había presentado lesiones, que aparecieron 24 horas después de señalar a la paciente que ese área no se encontraba afectada.

Ante la sospecha de una dermatitis autoinducida se solicitó valoración por el Servicio de Psiquiatría. En la exploración psicopatológica no se apreció una clínica depresiva mayor ni síntomas psicóticos, salvo en una ocasión puntual en la que la paciente refirió sensación de insectos recorriéndole la piel de los párpados, relacionada con la ansiedad secundaria a la cura oclusiva nocturna. Destacaban los rasgos de personalidad en la línea histriónica e inmadura, exhibiendo sus lesiones y su complicada historia médica, con conductas demandantes y un discurso bien estructurado en el que sorprendía la abundancia de términos médicos. Se observaba cierta indiferencia emocional ante la gravedad de los síntomas presentados (belle indifference) y sobre todo una necesidad de asumir el papel de enfermo, apreciándose la existencia de ganancias secundarias que podrían estar perpetuando la clínica. El cuadro fue diagnosticado de trastorno facticio (dermatitis artefacta).

Se instauró al principio una analgesia potente para control de los intensos dolores referidos, que fue lentamente sustituida por placebo, sin empeoramiento de la clínica. Localmente se realizó tratamiento con suero fisiológico, vaselina, mupirocina y valerato de diflucortolona, sin clara mejoría. Se decidió el empleo de la cura oclusiva (fig. 3), observándose una mayor respuesta, pero siendo necesario suspenderla por la gran ansiedad que generaba en la paciente y por la imposibilidad de mantenerla correctamente colocada. Tras la valoración psiquiátrica se pautó tratamiento neuroléptico (risperidona) y ansiolítico, que actualmente mantiene. Es revisada periódicamente por su psiquiatra y su dermatólogo, persistiendo hasta el momento brotes de lesiones vesiculosas, similares a las previas.

FIG. 3.--Detalle de la cura oclusiva realizada, que fue eficaz, aunque generaba gran ansiedad en la paciente, y era difícil de mantener en su correcta posición.

DISCUSIÓN

La dermatitis artefacta es un tipo de trastorno facticio que se incluye dentro del espectro de la enfermedad psicocutánea3. Es un trastorno poco frecuente, que afecta predominantemente a mujeres (mujer/varón: 3:1 a 20:1)3. Se calcula una frecuencia que varía entre el 0,05% y el 0,5% de los pacientes dermatológicos4. Se observa sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes, aunque puede presentarse a cualquier edad5. La prevalencia parece estar aumentada en trabajadores sanitarios o en personas que tienen un contacto estrecho con ese ambiente sanitario6.

Las lesiones suelen localizarse en zonas accesibles a la manipulación, en general de la mano dominante7, y pueden ser bilaterales y simétricas8. La afectación facial es relativamente frecuente; en un estudio de 38 pacientes la cara se vio afectada en el 47% de los casos (en el 56% de los mismos de manera exclusiva)9. La morfología es peculiar, con frecuencia geométrica o lineal, y con márgenes bien definidos10. La apariencia de las lesiones es muy variable, dependiendo de la técnica empleada en su producción8. Las lesiones suelen aparecer bruscamente, en general durante la noche y en zonas de piel previamente sana9. El paciente debe contrarrestar la tendencia natural de la piel hacia la curación, mediante la producción constante de nuevas lesiones, lo que origina que éstas aparezcan en distintos estadios evolutivos, coexistiendo simultáneamente áreas de eritema, vesículas, ampollas, costras y cicatrices10. La histología no es específica; a veces pueden encontrarse restos del cuerpo extraño empleado en la producción de las lesiones con el microscopio de luz polarizada.

Nuestra paciente, una mujer de 43 años, presentaba lesiones simétricas y bilaterales en distinto estadio evolutivo (eritema, vesículas y costras) en ambas regiones orbitarias y labios, con una morfología geométrica, perfectamente delimitada, «en antifaz», y sin afectar otras áreas corporales. Las lesiones empeoraban claramente durante la noche y en los permisos de fin de semana. Histológicamente se observaban infiltrados de células plasmáticas en dermis, que se atribuyeron a un proceso inflamatorio crónico.

Una de las características que más ayudan al diagnóstico de dermatitis artefacta es la llamada «historia vacía»(hollow history), término empleado inicialmente por Gandy en 195311 y que hace referencia a la resistencia del paciente a detallar la evolución de las lesiones, aportando una información vaga y poco precisa. Otro dato que orienta al diagnóstico es la llamada «profecía melodramática», en la que el paciente es capaz de adivinar la localización y momento de aparición de nuevas lesiones11. Además destaca la sugestionabilidad de los pacientes, pudiendo el médico sugerir el lugar de aparición de nuevas lesiones, que se presentarán en los días siguientes12. Nuestra paciente cumplía las características previas.

En los trastornos facticios son además muy frecuentes las quejas de dolor y la demanda de analgesia por parte de los pacientes, pudiendo existir en ocasiones un abuso de sustancias (fundamentalmente analgésicos y sedantes)1. Nuestra paciente refería una larga historia de artralgias, no justificables por su cuadro reumatológico, demandando una cantidad excesiva de analgésicos y opioides.

El inicio de la dermatitis artefacta se relaciona con frecuencia con precipitantes bien definidos, que varían con la edad del paciente y su situación vital (problemas escolares en la infancia, problemas familiares o laborales en el adulto, duelo, etc.)13. Las lesiones cutáneas se suelen interpretar como una forma de comunicación no verbal que cumple una función de petición de ayuda13. Aunque en casos aislados la dermatitis artefacta es una respuesta maladaptativa transitoria a una situación de estrés14, en la mayoría de las ocasiones aparece en pacientes que presentan una personalidad previa alterada en la que destacan los rasgos de inmadurez15, así como el pobre control de impulsos, la dificultad para establecer relaciones interpersonales, los rasgos límites, histriónicos y de dependencia13, 14. Según Sneddon, la dermatitis artefacta representa únicamente un incidente en una larga historia de enfermedad psicógena16. En estos pacientes no existen incentivos externos que justifiquen su comportamiento y sí una necesidad de asumir el papel de enfermo1. Estas conductas de enfermedad se refuerzan por las ganancias secundarias, como son el recibir atención, cuidado, apoyo, simpatía o evitar responsabilidades. Dado que estas conductas le generan más satisfacción que las conductas sanas, el cuadro se cronifica17.

El pronóstico es variable, y depende en gran medida de la psicopatología. En general es más favorable en niños; los adultos suelen presentar formas más crónicas, con fluctuaciones en función de los cambios vitales14.

El tratamiento de estos pacientes es fundamentalmente psiquiátrico, el dermatológico es de tipo sintomático, a base de curas oclusivas y aplicaciones tópicas. Con el vendaje oclusivo las zonas cubiertas se recuperan más rápido que las descubiertas al impedir la manipulación. Nuestra paciente experimentó mejoría tras la oclusión, pero este tratamiento no se continuó por la gran ansiedad generada y la falta de colaboración de la paciente.

Inicialmente el contacto frecuente con el dermatólogo sirve para crear una relación de confianza que facilite la posterior derivación del enfermo a un psiquiatra para su seguimiento. Aunque algunos autores sugieren que la confrontación directa es útil, la mayoría recomiendan un manejo empático y de apoyo, evitando discutir de forma directa la naturaleza autoinfligida de las lesiones15. Nuestra paciente se encuentra actualmente en seguimiento por el psiquiatra de enlace con el que contactó durante su estancia hospitalaria; las lesiones dermatológicas persisten, localizadas a nivel periorbitario, respetando la región perioral.

Este caso refuerza de nuevo la importancia de una colaboración estrecha entre dermatólogos y psiquiatras en el diagnóstico y tratamiento de esta entidad.

Bibliograf¿a
[1]
4.ª ed. Washington, DC: APA Press; 1994.
[2]
Diagnostic clues to dermatitis artefacta. Cutis 1999;63:209-14.
[3]
Psychological aspects of skin disease. en: Dermatology in general medicine. 5th ed. New York: McGraw Hill; 1999. p. 475-86.
[4]
Artefakte. In: Koriting G (Hrsg). Dermatologie in Praxis und Klinik. Stuttgart: Thieme; 1980. Bd 2. p 15.50-15.60.
[5]
A follow-up of victims of fabricated illness (Munchausen syndrome by proxy). Arch Dis Child 1993;69:625-30.
[6]
Factitious disease in the field of dermatology. Psychoter Psychosom 1994;62:48-55.
[7]
Dermatitis artefacta. Piel 1990; 5:1-2.
[8]
Cutaneous manifestations of psychiatric disease that commonly present to the dermatologist diagnosis and treatment. Int'L J Psychiatry in Medicine 1992; 22:47-63.
[9]
Factitious di-sease of periocular and facial skin. Am J Ophthalmol 1999;127:196-201.
[10]
Cutaneous artifactual disease. J Am Acad Dermatol 1979;1:391-407.
[11]
The concept and clinical aspects of factitial dermatitis. South Med J 1953;46:551-5.
[12]
Cutaneous artifactual disease: an appeal for help. Pediatr Clin North Am 1983;30:659-68.
[13]
Psychiatric aspects of dermatitis artefacta. Br J Dermatol 1980;102:29-34.
[14]
Neurotic excoriations and dermatitis artefacta. Dermatol Clin 1996;14:447-55.
[15]
The self-inflicted dermatoses: a critical review. Gen Hosp Psychiatry 1987; 9:45-52.
[16]
Self-inflicted injury: a follow-up study of 43 patients. Br Med J 1975;3:527-30.
[17]
Hospital management of a patient with factitial dermatitis. Gen Hosp Psychiatry 1987;9:147-50.
Descargar PDF
Idiomas
Actas Dermo-Sifiliográficas
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?