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en nuestro hospital por un cuadro que presentaba lesiones vesiculosas a nivel periorbitario y labial&#44; con dificultad para la apertura palpebral y oral y para la alimentaci&#243;n&#46; Asociaba artralgias no inflamatorias muy intensas en articulaciones de manos y rodillas&#44; sin fiebre ni cl&#237;nica general acompa&#241;ante&#44; que no ced&#237;an con la analgesia convencional&#46; La paciente presentaba la cl&#237;nica cut&#225;nea desde el a&#241;o anterior&#44; en forma de brotes sucesivos de lesiones vesiculosas&#44; muy bien delimitadas en las regiones orbitaria y labial&#44; que evolucionaban a la formaci&#243;n de costras&#44; sin recuperaci&#243;n completa entre brotes&#46; Por este motivo durante el &#250;ltimo a&#241;o hab&#237;a sido ingresada en tres ocasiones en otro hospital&#46; Durante el segundo ingreso asoci&#243; una par&#225;lisis facial perif&#233;rica izquierda que persiste en la actualidad&#44; y que inicialmente orient&#243; al diagn&#243;stico de un s&#237;ndrome de Melkersson-Rosenthal&#46; Recibi&#243; tratamiento con corticosteroides t&#243;picos y orales&#44; minociclina y clofazimina&#44; sin apreciarse clara mejor&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como antecedente&#44; la paciente presentaba una historia reumatol&#243;gica de 11 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; que consist&#237;a en artralgias poliarticulares&#44; que se hab&#237;an asociado en dos ocasiones a sinovitis con factor reumatoide positivo&#46; Con el diagn&#243;stico de artritis reumatoide hab&#237;a realizado un tratamiento con corticosteroides orales&#44; antipal&#250;dicos&#44; sales de oro y metotrexate&#46; A pesar de no presentar nuevos brotes inflamatorios en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ni objetivarse alteraciones radiol&#243;gicas ni anal&#237;ticas&#44; la paciente asociaba dolores poliarticulares migratorios&#44; muy intensos&#44; de predominio nocturno&#44; que le imped&#237;an &#171;dormir tumbada&#187; y que percib&#237;a como muy invalidantes&#46; Para su control empleaba f&#225;rmacos antiinflamatorios y opioides a dosis muy elevadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n cut&#225;nea se observaban lesiones vesiculosas de contenido amarillento&#44; exudativas&#44; asociadas a lesiones costrosas&#44; sobre una base de eritema y edema&#44; localizadas en labios y regiones periorbitarias&#44; con unos bordes perfectamente delimitados y sim&#233;tricos&#44; &#171;en antifaz&#187; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Neurol&#243;gicamente se pudo objetivar la existencia de una par&#225;lisis facial perif&#233;rica izquierda&#46; Al ser valorada por el Servicio de Reumatolog&#237;a no se encontraron signos de actividad inflamatoria articular&#44; ni otros datos que pudieran justificar el dolor manifestado por la paciente&#46; El resto de la exploraci&#243;n general no presentaba alteraciones&#46; En las pruebas complementarias destacaban&#58; velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#58; 20 mm&#47;1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> h&#59; sistem&#225;tico de sangre&#58; normal&#59; bioqu&#237;mica&#58; normal&#59; cultivo de ves&#237;cula &#40;bacteriano y virus herpes&#41;&#58; est&#233;ril&#59; complemento&#58; normal&#59; factor reumatoide&#58; 77 UI&#47;l &#40;0-30 UI&#47;l&#41;&#59; reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#58; 1&#44;83 &#40;0-0&#44;8&#41;&#59; inmunolog&#237;a&#58; negativa&#59; enzima conversora de la angiotensina&#58; 18&#44;8 &#40;8-52&#41;&#59; serolog&#237;as Borrelia&#44; Brucella&#44; l&#250;es &#40;pruebas reag&#237;nicas y trepon&#233;micas&#41; y virus de la inmunodeficiencia humana&#58; negativas&#59; radiograf&#237;as de manos&#44; hombros&#44; codos&#44; pies sin alteraciones significativas&#59; radiograf&#237;a de t&#243;rax sin alteraciones&#59; el electromiograma mostr&#243; estudio compatible con neuropat&#237;a perif&#233;rica facial izquierda&#44; sin claro da&#241;o axonal&#46; Se realizaron dos biopsias cut&#225;neas en p&#225;rpado superior izquierdo y labio&#44; observ&#225;ndose una necrosis masiva de queratinocitos&#44; con intensa lesi&#243;n de la interfase y exocitosis de linfocitos y neutr&#243;filos&#46; En la dermis superficial y profunda hab&#237;a un denso infiltrado inflamatorio con predominio de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; Durante el ingreso se observ&#243; c&#243;mo las lesiones empeoraban claramente por la noche y durante el alta de fin de semana&#46; Aparec&#237;an nuevas lesiones en aquellas &#225;reas se&#241;aladas por el equipo m&#233;dico como curiosamente sanas&#44; la simetr&#237;a se perd&#237;a al destacarse la perfecci&#243;n de los bordes &#40;fig&#46; 2&#41; y la paciente era capaz de predecir el lugar exacto de aparici&#243;n de nuevas lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026861fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Se observan lesiones vesiculosas y costrosas sobre eritema&#44; perfectamente delimitadas&#44; en las regiones periorbitaria y oral&#46; La paciente asocia una par&#225;lisis facial perif&#233;rica izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026861fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Se observan lesiones erosivas en mejillas&#44; donde previamente nunca hab&#237;a presentado lesiones&#44; que aparecieron 24 horas despu&#233;s de se&#241;alar a la paciente que ese &#225;rea no se encontraba  afectada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la sospecha de una dermatitis autoinducida se solicit&#243; valoraci&#243;n por el Servicio de Psiquiatr&#237;a&#46; En la exploraci&#243;n psicopatol&#243;gica no se apreci&#243; una cl&#237;nica depresiva mayor ni s&#237;ntomas psic&#243;ticos&#44; salvo en una ocasi&#243;n puntual en la que la paciente refiri&#243; sensaci&#243;n de insectos recorri&#233;ndole la piel de los p&#225;rpados&#44; relacionada con la ansiedad secundaria a la cura oclusiva nocturna&#46; Destacaban los rasgos de personalidad en la l&#237;nea histri&#243;nica e inmadura&#44; exhibiendo sus lesiones y su complicada historia m&#233;dica&#44; con conductas demandantes y un discurso bien estructurado en el que sorprend&#237;a la abundancia de t&#233;rminos m&#233;dicos&#46; Se observaba cierta indiferencia emocional ante la gravedad de los s&#237;ntomas presentados &#40;<span class="elsevierStyleItalic">belle indifference</span>&#41; y sobre todo una necesidad de asumir el papel de enfermo&#44; apreci&#225;ndose la existencia de ganancias secundarias que podr&#237;an estar perpetuando la cl&#237;nica&#46; El cuadro fue diagnosticado de trastorno facticio &#40;dermatitis artefacta&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se instaur&#243; al principio una analgesia potente para control de los intensos dolores referidos&#44; que fue lentamente sustituida por placebo&#44; sin empeoramiento de la cl&#237;nica&#46; Localmente se realiz&#243; tratamiento con suero fisiol&#243;gico&#44; vaselina&#44; mupirocina y valerato de diflucortolona&#44; sin clara mejor&#237;a&#46; Se decidi&#243; el empleo de la cura oclusiva &#40;fig&#46; 3&#41;&#44; observ&#225;ndose una mayor respuesta&#44; pero siendo necesario suspenderla por la gran ansiedad que generaba en la paciente y por la imposibilidad de mantenerla correctamente colocada&#46; Tras la valoraci&#243;n psiqui&#225;trica se paut&#243; tratamiento neurol&#233;ptico &#40;risperidona&#41; y ansiol&#237;tico&#44; que actualmente mantiene&#46; Es revisada peri&#243;dicamente por su psiquiatra y su dermat&#243;logo&#44; persistiendo hasta el momento brotes de lesiones vesiculosas&#44; similares a las previas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026861fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Detalle de la cura oclusiva realizada&#44; que fue eficaz&#44; aunque generaba gran ansiedad en la paciente&#44; y era dif&#237;cil de mantener en su correcta posici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La dermatitis artefacta es un tipo de trastorno facticio que se incluye dentro del espectro de la enfermedad psicocut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Es un trastorno poco frecuente&#44; que afecta predominantemente a mujeres &#40;mujer&#47;var&#243;n&#58; 3&#58;1 a 20&#58;1&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Se calcula una frecuencia que var&#237;a entre el 0&#44;05&#37; y el 0&#44;5&#37; de los pacientes dermatol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Se observa sobre todo en adolescentes y adultos j&#243;venes&#44; aunque puede presentarse a cualquier edad<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La prevalencia parece estar aumentada en trabajadores sanitarios o en personas que tienen un contacto estrecho con ese ambiente sanitario<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones suelen localizarse en zonas accesibles a la manipulaci&#243;n&#44; en general de la mano dominante<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; y pueden ser bilaterales y sim&#233;tricas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La afectaci&#243;n facial es relativamente frecuente&#59; en un estudio de 38 pacientes la cara se vio afectada en el 47&#37; de los casos &#40;en el 56&#37; de los mismos de manera exclusiva&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La morfolog&#237;a es peculiar&#44; con frecuencia geom&#233;trica o lineal&#44; y con m&#225;rgenes bien definidos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La apariencia de las lesiones es muy variable&#44; dependiendo de la t&#233;cnica empleada en su producci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Las lesiones suelen aparecer bruscamente&#44; en general durante la noche y en zonas de piel previamente sana<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El paciente debe contrarrestar la tendencia natural de la piel hacia la curaci&#243;n&#44; mediante la producci&#243;n constante de nuevas lesiones&#44; lo que origina que &#233;stas aparezcan en distintos estadios evolutivos&#44; coexistiendo simult&#225;neamente &#225;reas de eritema&#44; ves&#237;culas&#44; ampollas&#44; costras y cicatrices<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La histolog&#237;a no es espec&#237;fica&#59; a veces pueden encontrarse restos del cuerpo extra&#241;o empleado en la producci&#243;n de las lesiones con el microscopio de luz polarizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra paciente&#44; una mujer de 43 a&#241;os&#44; presentaba lesiones sim&#233;tricas y bilaterales en distinto estadio evolutivo &#40;eritema&#44; ves&#237;culas y costras&#41; en ambas regiones orbitarias y labios&#44; con una morfolog&#237;a geom&#233;trica&#44; perfectamente delimitada&#44; &#171;en antifaz&#187;&#44; y sin afectar otras &#225;reas corporales&#46; Las lesiones empeoraban claramente durante la noche y en los permisos de fin de semana&#46; Histol&#243;gicamente se observaban infiltrados de c&#233;lulas plasm&#225;ticas en dermis&#44; que se atribuyeron a un proceso inflamatorio cr&#243;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las caracter&#237;sticas que m&#225;s ayudan al diagn&#243;stico de dermatitis artefacta es la llamada &#171;historia vac&#237;a&#187;&#40;<span class="elsevierStyleItalic">hollow history</span>&#41;&#44; t&#233;rmino empleado inicialmente por Gandy en 1953<span class="elsevierStyleSup">11</span> y que hace referencia a la resistencia del paciente a detallar la evoluci&#243;n de las lesiones&#44; aportando una informaci&#243;n vaga y poco precisa&#46; Otro dato que orienta al diagn&#243;stico es la llamada &#171;profec&#237;a melodram&#225;tica&#187;&#44; en la que el paciente es capaz de adivinar la localizaci&#243;n y momento de aparici&#243;n de nuevas lesiones<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Adem&#225;s destaca la sugestionabilidad de los pacientes&#44; pudiendo el m&#233;dico sugerir el lugar de aparici&#243;n de nuevas lesiones&#44; que se presentar&#225;n en los d&#237;as siguientes<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Nuestra paciente cumpl&#237;a las caracter&#237;sticas previas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los trastornos facticios son adem&#225;s muy frecuentes las quejas de dolor y la demanda de analgesia por parte de los pacientes&#44; pudiendo existir en ocasiones un abuso de sustancias &#40;fundamentalmente analg&#233;sicos y sedantes&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Nuestra paciente refer&#237;a una larga historia de artralgias&#44; no justificables por su cuadro reumatol&#243;gico&#44; demandando una cantidad excesiva de analg&#233;sicos y opioides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El inicio de la dermatitis artefacta se relaciona con frecuencia con precipitantes bien definidos&#44; que var&#237;an con la edad del paciente y su situaci&#243;n vital &#40;problemas escolares en la infancia&#44; problemas familiares o laborales en el adulto&#44; duelo&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Las lesiones cut&#225;neas se suelen interpretar como una forma de comunicaci&#243;n no verbal que cumple una funci&#243;n de petici&#243;n de ayuda<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Aunque en casos aislados la dermatitis artefacta es una respuesta maladaptativa transitoria a una situaci&#243;n de estr&#233;s<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones aparece en pacientes que presentan una personalidad previa alterada en la que destacan los rasgos de inmadurez<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; as&#237; como el pobre control de impulsos&#44; la dificultad para establecer relaciones interpersonales&#44; los rasgos l&#237;mites&#44; histri&#243;nicos y de dependencia<span class="elsevierStyleSup">13&#44; 14</span>&#46; Seg&#250;n Sneddon&#44; la dermatitis artefacta representa &#250;nicamente un incidente en una larga historia de enfermedad psic&#243;gena<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En estos pacientes no existen incentivos externos que justifiquen su comportamiento y s&#237; una necesidad de asumir el papel de enfermo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Estas conductas de enfermedad se refuerzan por las ganancias secundarias&#44; como son el recibir atenci&#243;n&#44; cuidado&#44; apoyo&#44; simpat&#237;a o evitar responsabilidades&#46; Dado que estas conductas le generan m&#225;s satisfacci&#243;n que las conductas sanas&#44; el cuadro se cronifica<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pron&#243;stico es variable&#44; y depende en gran medida de la psicopatolog&#237;a&#46; En general es m&#225;s favorable en ni&#241;os&#59; los adultos suelen presentar formas m&#225;s cr&#243;nicas&#44; con fluctuaciones en funci&#243;n de los cambios vitales<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de estos pacientes es fundamentalmente psiqui&#225;trico&#44; el dermatol&#243;gico es de tipo sintom&#225;tico&#44; a base de curas oclusivas y aplicaciones t&#243;picas&#46; Con el vendaje oclusivo las zonas cubiertas se recuperan m&#225;s r&#225;pido que las descubiertas al impedir la manipulaci&#243;n&#46; Nuestra paciente experiment&#243; mejor&#237;a tras la oclusi&#243;n&#44; pero este tratamiento no se continu&#243; por la gran ansiedad generada y la falta de colaboraci&#243;n de la paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente el contacto frecuente con el dermat&#243;logo sirve para crear una relaci&#243;n de confianza que facilite la posterior derivaci&#243;n del enfermo a un psiquiatra para su seguimiento&#46; Aunque algunos autores sugieren que la confrontaci&#243;n directa es &#250;til&#44; la mayor&#237;a recomiendan un manejo emp&#225;tico y de apoyo&#44; evitando discutir de forma directa la naturaleza autoinfligida de las lesiones<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Nuestra paciente se encuentra actualmente en seguimiento por el psiquiatra de enlace con el que contact&#243; durante su estancia hospitalaria&#59; las lesiones dermatol&#243;gicas persisten&#44; localizadas a nivel periorbitario&#44; respetando la regi&#243;n perioral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este caso refuerza de nuevo la importancia de una colaboraci&#243;n estrecha entre dermat&#243;logos y psiquiatras en el diagn&#243;stico y tratamiento de esta entidad&#46;</p>"
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Dermatitis artefacta de localización periorbitaria y perioral
Periocular and perioral artefactual dermatitis
Ana Miguélez Hernándeza, Ana Pascual Arandab, Francisco Vanaclocha Sebastiána, Gabriel Rubio Valladolidb, Luis Iglesias Díeza
a Servicios de Dermatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
b Servicios de Psiquiatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La dermatitis artefacta pertenece al grupo m&#225;s amplio de los trastornos facticios y se define como cualquier cuadro dermatol&#243;gico caracterizado por la presencia de lesiones que el paciente produce en su piel negando su participaci&#243;n en el proceso&#46; Generalmente responde a la necesidad psicol&#243;gica de asumir un papel de enfermo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Es un trastorno poco frecuente&#44; de dif&#237;cil diagn&#243;stico y manejo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que requiere una estrecha colaboraci&#243;n entre dermat&#243;logos y psiquiatras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una paciente de 43 a&#241;os&#44; con un cuadro de 1 a&#241;o de evoluci&#243;n de lesiones vesiculosas localizadas en labios y regi&#243;n periorbitaria&#44; que cumple criterios de dermatitis artefacta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DESCRIPCI&#211;N DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una mujer de 43 a&#241;os que ingres&#243; en nuestro hospital por un cuadro que presentaba lesiones vesiculosas a nivel periorbitario y labial&#44; con dificultad para la apertura palpebral y oral y para la alimentaci&#243;n&#46; Asociaba artralgias no inflamatorias muy intensas en articulaciones de manos y rodillas&#44; sin fiebre ni cl&#237;nica general acompa&#241;ante&#44; que no ced&#237;an con la analgesia convencional&#46; La paciente presentaba la cl&#237;nica cut&#225;nea desde el a&#241;o anterior&#44; en forma de brotes sucesivos de lesiones vesiculosas&#44; muy bien delimitadas en las regiones orbitaria y labial&#44; que evolucionaban a la formaci&#243;n de costras&#44; sin recuperaci&#243;n completa entre brotes&#46; Por este motivo durante el &#250;ltimo a&#241;o hab&#237;a sido ingresada en tres ocasiones en otro hospital&#46; Durante el segundo ingreso asoci&#243; una par&#225;lisis facial perif&#233;rica izquierda que persiste en la actualidad&#44; y que inicialmente orient&#243; al diagn&#243;stico de un s&#237;ndrome de Melkersson-Rosenthal&#46; Recibi&#243; tratamiento con corticosteroides t&#243;picos y orales&#44; minociclina y clofazimina&#44; sin apreciarse clara mejor&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como antecedente&#44; la paciente presentaba una historia reumatol&#243;gica de 11 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; que consist&#237;a en artralgias poliarticulares&#44; que se hab&#237;an asociado en dos ocasiones a sinovitis con factor reumatoide positivo&#46; Con el diagn&#243;stico de artritis reumatoide hab&#237;a realizado un tratamiento con corticosteroides orales&#44; antipal&#250;dicos&#44; sales de oro y metotrexate&#46; A pesar de no presentar nuevos brotes inflamatorios en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ni objetivarse alteraciones radiol&#243;gicas ni anal&#237;ticas&#44; la paciente asociaba dolores poliarticulares migratorios&#44; muy intensos&#44; de predominio nocturno&#44; que le imped&#237;an &#171;dormir tumbada&#187; y que percib&#237;a como muy invalidantes&#46; Para su control empleaba f&#225;rmacos antiinflamatorios y opioides a dosis muy elevadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n cut&#225;nea se observaban lesiones vesiculosas de contenido amarillento&#44; exudativas&#44; asociadas a lesiones costrosas&#44; sobre una base de eritema y edema&#44; localizadas en labios y regiones periorbitarias&#44; con unos bordes perfectamente delimitados y sim&#233;tricos&#44; &#171;en antifaz&#187; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Neurol&#243;gicamente se pudo objetivar la existencia de una par&#225;lisis facial perif&#233;rica izquierda&#46; Al ser valorada por el Servicio de Reumatolog&#237;a no se encontraron signos de actividad inflamatoria articular&#44; ni otros datos que pudieran justificar el dolor manifestado por la paciente&#46; El resto de la exploraci&#243;n general no presentaba alteraciones&#46; En las pruebas complementarias destacaban&#58; velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#58; 20 mm&#47;1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> h&#59; sistem&#225;tico de sangre&#58; normal&#59; bioqu&#237;mica&#58; normal&#59; cultivo de ves&#237;cula &#40;bacteriano y virus herpes&#41;&#58; est&#233;ril&#59; complemento&#58; normal&#59; factor reumatoide&#58; 77 UI&#47;l &#40;0-30 UI&#47;l&#41;&#59; reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#58; 1&#44;83 &#40;0-0&#44;8&#41;&#59; inmunolog&#237;a&#58; negativa&#59; enzima conversora de la angiotensina&#58; 18&#44;8 &#40;8-52&#41;&#59; serolog&#237;as Borrelia&#44; Brucella&#44; l&#250;es &#40;pruebas reag&#237;nicas y trepon&#233;micas&#41; y virus de la inmunodeficiencia humana&#58; negativas&#59; radiograf&#237;as de manos&#44; hombros&#44; codos&#44; pies sin alteraciones significativas&#59; radiograf&#237;a de t&#243;rax sin alteraciones&#59; el electromiograma mostr&#243; estudio compatible con neuropat&#237;a perif&#233;rica facial izquierda&#44; sin claro da&#241;o axonal&#46; Se realizaron dos biopsias cut&#225;neas en p&#225;rpado superior izquierdo y labio&#44; observ&#225;ndose una necrosis masiva de queratinocitos&#44; con intensa lesi&#243;n de la interfase y exocitosis de linfocitos y neutr&#243;filos&#46; En la dermis superficial y profunda hab&#237;a un denso infiltrado inflamatorio con predominio de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; Durante el ingreso se observ&#243; c&#243;mo las lesiones empeoraban claramente por la noche y durante el alta de fin de semana&#46; Aparec&#237;an nuevas lesiones en aquellas &#225;reas se&#241;aladas por el equipo m&#233;dico como curiosamente sanas&#44; la simetr&#237;a se perd&#237;a al destacarse la perfecci&#243;n de los bordes &#40;fig&#46; 2&#41; y la paciente era capaz de predecir el lugar exacto de aparici&#243;n de nuevas lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026861fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 1&#46;--Se observan lesiones vesiculosas y costrosas sobre eritema&#44; perfectamente delimitadas&#44; en las regiones periorbitaria y oral&#46; La paciente asocia una par&#225;lisis facial perif&#233;rica izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026861fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 2&#46;--Se observan lesiones erosivas en mejillas&#44; donde previamente nunca hab&#237;a presentado lesiones&#44; que aparecieron 24 horas despu&#233;s de se&#241;alar a la paciente que ese &#225;rea no se encontraba  afectada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la sospecha de una dermatitis autoinducida se solicit&#243; valoraci&#243;n por el Servicio de Psiquiatr&#237;a&#46; En la exploraci&#243;n psicopatol&#243;gica no se apreci&#243; una cl&#237;nica depresiva mayor ni s&#237;ntomas psic&#243;ticos&#44; salvo en una ocasi&#243;n puntual en la que la paciente refiri&#243; sensaci&#243;n de insectos recorri&#233;ndole la piel de los p&#225;rpados&#44; relacionada con la ansiedad secundaria a la cura oclusiva nocturna&#46; Destacaban los rasgos de personalidad en la l&#237;nea histri&#243;nica e inmadura&#44; exhibiendo sus lesiones y su complicada historia m&#233;dica&#44; con conductas demandantes y un discurso bien estructurado en el que sorprend&#237;a la abundancia de t&#233;rminos m&#233;dicos&#46; Se observaba cierta indiferencia emocional ante la gravedad de los s&#237;ntomas presentados &#40;<span class="elsevierStyleItalic">belle indifference</span>&#41; y sobre todo una necesidad de asumir el papel de enfermo&#44; apreci&#225;ndose la existencia de ganancias secundarias que podr&#237;an estar perpetuando la cl&#237;nica&#46; El cuadro fue diagnosticado de trastorno facticio &#40;dermatitis artefacta&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se instaur&#243; al principio una analgesia potente para control de los intensos dolores referidos&#44; que fue lentamente sustituida por placebo&#44; sin empeoramiento de la cl&#237;nica&#46; Localmente se realiz&#243; tratamiento con suero fisiol&#243;gico&#44; vaselina&#44; mupirocina y valerato de diflucortolona&#44; sin clara mejor&#237;a&#46; Se decidi&#243; el empleo de la cura oclusiva &#40;fig&#46; 3&#41;&#44; observ&#225;ndose una mayor respuesta&#44; pero siendo necesario suspenderla por la gran ansiedad que generaba en la paciente y por la imposibilidad de mantenerla correctamente colocada&#46; Tras la valoraci&#243;n psiqui&#225;trica se paut&#243; tratamiento neurol&#233;ptico &#40;risperidona&#41; y ansiol&#237;tico&#44; que actualmente mantiene&#46; Es revisada peri&#243;dicamente por su psiquiatra y su dermat&#243;logo&#44; persistiendo hasta el momento brotes de lesiones vesiculosas&#44; similares a las previas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v93n01-02-13026861fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">FIG&#46; 3&#46;--Detalle de la cura oclusiva realizada&#44; que fue eficaz&#44; aunque generaba gran ansiedad en la paciente&#44; y era dif&#237;cil de mantener en su correcta posici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La dermatitis artefacta es un tipo de trastorno facticio que se incluye dentro del espectro de la enfermedad psicocut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Es un trastorno poco frecuente&#44; que afecta predominantemente a mujeres &#40;mujer&#47;var&#243;n&#58; 3&#58;1 a 20&#58;1&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Se calcula una frecuencia que var&#237;a entre el 0&#44;05&#37; y el 0&#44;5&#37; de los pacientes dermatol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Se observa sobre todo en adolescentes y adultos j&#243;venes&#44; aunque puede presentarse a cualquier edad<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La prevalencia parece estar aumentada en trabajadores sanitarios o en personas que tienen un contacto estrecho con ese ambiente sanitario<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones suelen localizarse en zonas accesibles a la manipulaci&#243;n&#44; en general de la mano dominante<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; y pueden ser bilaterales y sim&#233;tricas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La afectaci&#243;n facial es relativamente frecuente&#59; en un estudio de 38 pacientes la cara se vio afectada en el 47&#37; de los casos &#40;en el 56&#37; de los mismos de manera exclusiva&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La morfolog&#237;a es peculiar&#44; con frecuencia geom&#233;trica o lineal&#44; y con m&#225;rgenes bien definidos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La apariencia de las lesiones es muy variable&#44; dependiendo de la t&#233;cnica empleada en su producci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Las lesiones suelen aparecer bruscamente&#44; en general durante la noche y en zonas de piel previamente sana<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El paciente debe contrarrestar la tendencia natural de la piel hacia la curaci&#243;n&#44; mediante la producci&#243;n constante de nuevas lesiones&#44; lo que origina que &#233;stas aparezcan en distintos estadios evolutivos&#44; coexistiendo simult&#225;neamente &#225;reas de eritema&#44; ves&#237;culas&#44; ampollas&#44; costras y cicatrices<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La histolog&#237;a no es espec&#237;fica&#59; a veces pueden encontrarse restos del cuerpo extra&#241;o empleado en la producci&#243;n de las lesiones con el microscopio de luz polarizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra paciente&#44; una mujer de 43 a&#241;os&#44; presentaba lesiones sim&#233;tricas y bilaterales en distinto estadio evolutivo &#40;eritema&#44; ves&#237;culas y costras&#41; en ambas regiones orbitarias y labios&#44; con una morfolog&#237;a geom&#233;trica&#44; perfectamente delimitada&#44; &#171;en antifaz&#187;&#44; y sin afectar otras &#225;reas corporales&#46; Las lesiones empeoraban claramente durante la noche y en los permisos de fin de semana&#46; Histol&#243;gicamente se observaban infiltrados de c&#233;lulas plasm&#225;ticas en dermis&#44; que se atribuyeron a un proceso inflamatorio cr&#243;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las caracter&#237;sticas que m&#225;s ayudan al diagn&#243;stico de dermatitis artefacta es la llamada &#171;historia vac&#237;a&#187;&#40;<span class="elsevierStyleItalic">hollow history</span>&#41;&#44; t&#233;rmino empleado inicialmente por Gandy en 1953<span class="elsevierStyleSup">11</span> y que hace referencia a la resistencia del paciente a detallar la evoluci&#243;n de las lesiones&#44; aportando una informaci&#243;n vaga y poco precisa&#46; Otro dato que orienta al diagn&#243;stico es la llamada &#171;profec&#237;a melodram&#225;tica&#187;&#44; en la que el paciente es capaz de adivinar la localizaci&#243;n y momento de aparici&#243;n de nuevas lesiones<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Adem&#225;s destaca la sugestionabilidad de los pacientes&#44; pudiendo el m&#233;dico sugerir el lugar de aparici&#243;n de nuevas lesiones&#44; que se presentar&#225;n en los d&#237;as siguientes<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Nuestra paciente cumpl&#237;a las caracter&#237;sticas previas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los trastornos facticios son adem&#225;s muy frecuentes las quejas de dolor y la demanda de analgesia por parte de los pacientes&#44; pudiendo existir en ocasiones un abuso de sustancias &#40;fundamentalmente analg&#233;sicos y sedantes&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Nuestra paciente refer&#237;a una larga historia de artralgias&#44; no justificables por su cuadro reumatol&#243;gico&#44; demandando una cantidad excesiva de analg&#233;sicos y opioides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El inicio de la dermatitis artefacta se relaciona con frecuencia con precipitantes bien definidos&#44; que var&#237;an con la edad del paciente y su situaci&#243;n vital &#40;problemas escolares en la infancia&#44; problemas familiares o laborales en el adulto&#44; duelo&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Las lesiones cut&#225;neas se suelen interpretar como una forma de comunicaci&#243;n no verbal que cumple una funci&#243;n de petici&#243;n de ayuda<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Aunque en casos aislados la dermatitis artefacta es una respuesta maladaptativa transitoria a una situaci&#243;n de estr&#233;s<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones aparece en pacientes que presentan una personalidad previa alterada en la que destacan los rasgos de inmadurez<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; as&#237; como el pobre control de impulsos&#44; la dificultad para establecer relaciones interpersonales&#44; los rasgos l&#237;mites&#44; histri&#243;nicos y de dependencia<span class="elsevierStyleSup">13&#44; 14</span>&#46; Seg&#250;n Sneddon&#44; la dermatitis artefacta representa &#250;nicamente un incidente en una larga historia de enfermedad psic&#243;gena<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En estos pacientes no existen incentivos externos que justifiquen su comportamiento y s&#237; una necesidad de asumir el papel de enfermo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Estas conductas de enfermedad se refuerzan por las ganancias secundarias&#44; como son el recibir atenci&#243;n&#44; cuidado&#44; apoyo&#44; simpat&#237;a o evitar responsabilidades&#46; Dado que estas conductas le generan m&#225;s satisfacci&#243;n que las conductas sanas&#44; el cuadro se cronifica<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pron&#243;stico es variable&#44; y depende en gran medida de la psicopatolog&#237;a&#46; En general es m&#225;s favorable en ni&#241;os&#59; los adultos suelen presentar formas m&#225;s cr&#243;nicas&#44; con fluctuaciones en funci&#243;n de los cambios vitales<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de estos pacientes es fundamentalmente psiqui&#225;trico&#44; el dermatol&#243;gico es de tipo sintom&#225;tico&#44; a base de curas oclusivas y aplicaciones t&#243;picas&#46; Con el vendaje oclusivo las zonas cubiertas se recuperan m&#225;s r&#225;pido que las descubiertas al impedir la manipulaci&#243;n&#46; Nuestra paciente experiment&#243; mejor&#237;a tras la oclusi&#243;n&#44; pero este tratamiento no se continu&#243; por la gran ansiedad generada y la falta de colaboraci&#243;n de la paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente el contacto frecuente con el dermat&#243;logo sirve para crear una relaci&#243;n de confianza que facilite la posterior derivaci&#243;n del enfermo a un psiquiatra para su seguimiento&#46; Aunque algunos autores sugieren que la confrontaci&#243;n directa es &#250;til&#44; la mayor&#237;a recomiendan un manejo emp&#225;tico y de apoyo&#44; evitando discutir de forma directa la naturaleza autoinfligida de las lesiones<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Nuestra paciente se encuentra actualmente en seguimiento por el psiquiatra de enlace con el que contact&#243; durante su estancia hospitalaria&#59; las lesiones dermatol&#243;gicas persisten&#44; localizadas a nivel periorbitario&#44; respetando la regi&#243;n perioral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este caso refuerza de nuevo la importancia de una colaboraci&#243;n estrecha entre dermat&#243;logos y psiquiatras en el diagn&#243;stico y tratamiento de esta entidad&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Octubre 117 52 169
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