Sr. Director:
La presencia de metástasis cutáneas a partir de una tumoración visceral primaria es un fenómeno raro cuya frecuencia oscila entre un 0,7 y un 9 % de los casos1,2. Habitualmente suelen aparecer en pacientes diagnosticados previamente de una tumoración primaria. Presentamos el caso de una paciente que desarrolló una dactilitis crónica indolora histológicamente compatible con una metástasis de un adenocarcinoma de pulmón subyacente no conocido previamente.
Una mujer de 56 años hipertensa y no fumadora ingresó para estudio de tos crónica no productiva. Durante su estancia se detectó una dactilitis de 4 meses de evolución.
En el extremo distal del primer dedo de la mano derecha presentaba un aumento de grosor bien delimitado violáceo e indurado (figs. 1A y B). No presentaba sintomatología asociada y a la exploración general no se palpaban adenopatías locorregionales ni se apreciaban otras lesiones cutáneas.
A y B. Engrosamiento e induración del dedo de la mano derecha de coloración violácea. C. Infiltración de la dermis profunda y del tejido celular subcutáneo por células atípicas dispuestas en patrón trabecular (hematoxilina-eosina, ×40). D. Las trabéculas están separadas por bandas de tejido fibroso (hematoxilina-eosina, ×100).
La analítica mostró un hemograma con anemia normocítica y una bioquímica sin alteraciones. La radiografía de la mano derecha descartó la existencia de destrucción ósea subyacente.
El examen histopatológico mediante hematoxilina-eosina mostró una infiltración de la dermis profunda y del tejido celular subcutáneo por células atípicas con marcado pleomorfismo nuclear dispuestas en un patrón trabecular (fig. 1C). Dichas trabéculas se encontraban separadas por bandas de tejido fibroso con marcada degeneración mixoide (fig. 1D). El estudio inmunohistoquímico fue positivo para CEA, TTF-1 y para CK 7, siendo negativo para S-100, CK 20, GCDFP-15, receptores de estrógenos y progesterona.
Con el diagnóstico de metástasis acral secundaria a adenocarcinoma de origen desconocido se solicitó una tomografía axial computarizada (TAC) torácica, que demostró la presencia de una masa pulmonar (fig. 2), que fue biopsiada con el diagnóstico de adenocarcinoma. En su estadificación se detectaron metástasis en múltiples órganos. La paciente falleció a los tres meses del diagnóstico.
Desde la primera descripción de metástasis acral en 1906 por Handley relacionada con adenocarcinoma mamario 3, nuevos casos han permitido establecer características epidemiológicas, clínicas y pronósticas de esta manifestación clínica.
Las metástasis acrales se asocian con mayor frecuencia al cáncer pulmonar (30 %), mamario (11 %) y al melanoma. La aparición de esta lesión, y en general de toda metástasis cutánea, suele ocurrir posteriomente al diagnóstico del tumor primario. Las metástasis acrales aparecen en las manos en un 62 % de los casos, aunque el bajo porcentaje de metástasis en los pies probablemente sea debido a la no exploración rutinaria de esta localización3–5.
La presentación clínica de la metástasis acral es la de una masa violácea indurada bien delimitada, no dolorosa ni adherida a planos profundos, de entre 5 mm a 6 cm de diámetro, localizada en las falanges distales o en el dorso de las manos5.
Histológicamente las metástasis cutáneas se caracterizan por la presencia de un infiltrado densamente celular en dermis media y profunda, con extensión ocasional al tejido celular subcutáneo6. Dicho infiltrado está formado por células atípicas con gran número de mitosis. Aquellos casos en los que el origen tumoral primario se desconoce pueden verse beneficiados por el uso de las técnicas inmunohistoquímicas que, junto con el cuadro de presentación y los estudios radiológicos, orientarán sobre una posible etiología7 (tabla 1).
Marcadores inmunohistoquimicos más utilizados para el diagnostico diferencial de metástasis de adenocarcinoma de origen desconocido. Porcentaje de casos que suelen ser positivos para cada anticuerpo en función del tumor de origen
| GCDFP-15 (%) | RE (%) | RP (%) | WT-1 (%) | TTF-1 (%) | CA19-9 (%) | CA125 (%) | PSA (%) | CEA (%) | |
| Mama | +70 | +60 | +40 | +7 | – | +6 | +13 | +32 | +57 |
| Ovario | – | +50 | +20 | +86 | – | +60 | +80 | – | +40 |
| Endometrio | – | +70 | +95 | – | – | +85 | +94 | – | +15 |
| Endocérvix | – | +20 | +4 | – | – | +33 | +62 | – | +60 |
| Colon | – | – | – | – | – | +85 | +10 | – | +99 |
| Gástrico | – | +2 | – | – | – | +83 | +11 | – | +80 |
| Próstata | +15 | +45 | +60 | – | – | +6 | +2 | +96 | – |
| Pulmón | – | +3 | – | – | +90 | +80 | +20 | – | +90 |
| Tiroides | – | +46 | +35 | – | +74 | +27 | +10 | – | – |
CEA: antígeno carcinoembrionario; GCDFP-15: proteína fluida de los quistes de la mastopatía fibroquística; PSA: antígeno prostático específico; RE: receptor de estrogénos; RP: receptor de progesterona; TTF-1: factor transcripcional del tiroides; WT-1: tumor de Wilms.
El diagnóstico diferencial clínico incluye procesos infecciosos tales como una celulitis o una micobacteriosis atípica. En estos casos el eritema no suele aparecer tan delimitado como en las metástasis cutáneas, y en la histología predomina el componente inflamatorio. La existencia de un cultivo positivo es un hallazgo clave en el diagnóstico de cualquier proceso infeccioso.
El pronóstico de los pacientes con cáncer pulmonar con metástasis cutánea acral es pobre, ya que en general se trata de pacientes con una enfermedad avanzada, con una media de supervivencia de 5 meses6,8.
El tratamiento de la metástasis acral variará desde la abstención terapéutica en caso de la ausencia de sintomatología, hasta la amputación del dedo en caso de la existencia de una lesión única; si existen múltiples lesiones, la radioterapia es una alternativa terapéutica a considerar.
Conflicto de intereses
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
