La criptococosis es una infección causada por la levadura encapsulada Cryptococcus neoformans; la vía de entrada suele ser la inhalatoria, aunque en general suele presentarse una diseminación hematógena, que afecta principalmente al sistema nervioso central, los huesos y la piel. Las manifestaciones cutáneas pueden desarrollarse como resultado de la diseminación (forma secundaria) o, en raras ocasiones, a través de la inoculación directa de material contaminado (forma primaria)1. Clínicamente las lesiones pueden ser muy variadas, con la formación de pápulas, pústulas, nódulos infiltrativos que se ulceran, lesiones que recuerdan a molusco contagioso y más raramente puede presentarse como una celulitis2.
Presentamos el caso de un paciente de 80 años con artritis reumatoide de más de 20 años de evolución, en tratamiento con metotrexato en dosis de 7,5mg a la semana y metilprednisolona en dosis de 12mg al día desde hacía varios años. Un mes antes del ingreso se había aumentado la dosis de metilprednisolona a 20mg al día por empeoramiento del dolor articular. Entre otros antecedentes patológicos destacaba el ser portador de prótesis en ambas rodillas, una insuficiencia renal crónica y una anemia multifactorial. El paciente ingresó por presentar dolor y edema en la pierna izquierda de 10 días de evolución, motivo por el cual se instauró tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina-clavulánico. Durante la hospitalización comenzó con fiebre y progresión de las lesiones. En la exploración se objetivaron placas eritematosas, violáceas, edematosas y formación de ampollas tensas que evolucionaron rápidamente hasta afectar ambas extremidades inferiores, cara posterior del tronco y el brazo derecho (figs. 1 y 2), respetando la zona del periné. Se descartó por eco-doppler la presencia de trombosis venosa profunda. Se amplió la cobertura antibiótica con piperacilina, tazobactam y teicoplanina por persistencia de la fiebre. Asimismo, se realizó una biopsia cutánea cuyo estudio anatomopatológico mostró un discreto edema dérmico con vasos levemente dilatados y la presencia de leucocitos polimorfonucleares. Se observaron unas estructuras redondeadas que mostraron positividad para técnicas histoquímicas de PAS y plata-metenamina en la dermis (fig. 3). Se realizaron también un cultivo del aspirado de una ampolla y de una biopsia cutánea, hemocultivos y cultivo de líquido cefalorraquídeo, y en todos ellos se aislaron colonias de Cryptococcus neoformans. El primer resultado positivo que se obtuvo para Cryptococcus neoformans fue el del aspirado cutáneo e inmediatamente se inició tratamiento con anfotericina liposomal, pero a pesar de la instauración del mismo, el paciente presentó empeoramiento clínico con progresión de las lesiones cutáneas, anasarca, fallo multiorgánico y posterior fallecimiento.
Cryptococcus neoformans es una levadura encapsulada oportunista. La forma más común de exposición a este hongo es la inhalación de suelos contaminados por excrementos de palomas, frutas, vegetales y madera en descomposición3. La infección criptocócica cutánea usualmente representa una diseminación hematógena de criptococosis; aproximadamente el 15% de los pacientes con diseminación sistémica presenta afectación cutánea secundaria2,4.
Los pacientes con sida, linfoma, sarcoidosis o que están en tratamiento con fármacos inmunosupresores son más susceptibles a la infección por Cryptococcus neoformans, aunque también hay casos descritos en pacientes inmunocompetentes, especialmente con la forma de criptococosis cutánea primaria, que tiene un mejor pronóstico5,6.
Clínicamente las lesiones pueden manifestarse como úlceras, placas, pústulas, nódulos subcutáneos, equimosis, granulomas, abscesos, celulitis y más raramente como una vasculitis necrotizante7.
En la literatura solo ha reportado 3 casos similares al nuestro de celulitis en pacientes con artritis reumatoide como manifestación inicial de una criptococosis diseminada, dos de ellos estaban en tratamiento con corticoides2,5 y otro con infliximab8.
El tratamiento intravenoso con anfotericina-B asociado o no con flucitosina oral es el tratamiento de elección, aunque actualmente también se están utilizando fluconazol e itraconazol como alternativas por ser tan efectivos como la anfotericina-B, pero con menos efectos adversos9.
Como conclusión, destacar que la celulitis por Cryptococcus neoformans es una presentación poco frecuente de criptococosis en pacientes inmunosuprimidos e indistinguible clínicamente de la celulitis bacteriana. La celulitis puede representar la manifestación primaria de la infección por criptococo o incluso la primera manifestación de una criptococosis diseminada, como sucedió en nuestro caso, y nos obliga a descartar la diseminación hematógena e iniciar tratamiento antifúngico de forma rápida. La presentación de una celulitis en un paciente inmunosuprimido con diseminación o con afectación de varias localizaciones anatómicas nos debe hacer pensar en que un germen no habitual oportunista sea su agente etiológico. La criptococosis diseminada, sin el tratamiento adecuado, suele conducir a un desenlace fatal, por ello el cultivo micológico y la biopsia cutánea que muestran los característicos microorganismos nos ayudan a iniciar un tratamiento farmacológico apropiado, que puede significar una mejoría en el pronóstico del paciente.
