Carta científico-clínica
Celulitis diseminada como presentación inicial de criptococosis sistémica en un paciente con artritis reumatoide
Systemic cryptococcosis presenting as extensive cellulitis in a patient with rheumatoid arthritis
C. Diaz-Sarrióa,
, X. García-Navarroa, G. Claver-Cercósb, J.M. Baucells-Azconab, C. Martín-Platac, M. Corcoy-Grabalosad
Autor para correspondencia
a Servicio de Dermatología, Consorci Sanitari Garraf, Hospital Sant Camil, Sant Pere de Ribes, Barcelona, España
b Servicio de Medicina Interna, Consorci Sanitari Garraf, Hospital Sant Camil, Sant Pere de Ribes, Barcelona, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Consorci del Laboratori Intercomarcal de l'Alt Penedès, I'Anoia i el Garraf, Barcelona, España
d Servicio de Microbiología, Consorci del Laboratori Intercomarcal de l'Alt Penedès, I'Anoia i el Garraf, Barcelona, España
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Clínicamente las lesiones pueden ser muy variadas, con la formación de pápulas, pústulas, nódulos infiltrativos que se ulceran, lesiones que recuerdan a molusco contagioso y más raramente puede presentarse como una celulitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente de 80 años con artritis reumatoide de más de 20 años de evolución, en tratamiento con metotrexato en dosis de 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana y metilprednisolona en dosis de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día desde hacía varios años. Un mes antes del ingreso se había aumentado la dosis de metilprednisolona a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día por empeoramiento del dolor articular. Entre otros antecedentes patológicos destacaba el ser portador de prótesis en ambas rodillas, una insuficiencia renal crónica y una anemia multifactorial. El paciente ingresó por presentar dolor y edema en la pierna izquierda de 10 días de evolución, motivo por el cual se instauró tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina-clavulánico. Durante la hospitalización comenzó con fiebre y progresión de las lesiones. En la exploración se objetivaron placas eritematosas, violáceas, edematosas y formación de ampollas tensas que evolucionaron rápidamente hasta afectar ambas extremidades inferiores, cara posterior del tronco y el brazo derecho (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">figs. 1 y 2</a>), respetando la zona del periné. Se descartó por eco-doppler la presencia de trombosis venosa profunda. Se amplió la cobertura antibiótica con piperacilina, tazobactam y teicoplanina por persistencia de la fiebre. Asimismo, se realizó una biopsia cutánea cuyo estudio anatomopatológico mostró un discreto edema dérmico con vasos levemente dilatados y la presencia de leucocitos polimorfonucleares. Se observaron unas estructuras redondeadas que mostraron positividad para técnicas histoquímicas de PAS y plata-metenamina en la dermis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>). Se realizaron también un cultivo del aspirado de una ampolla y de una biopsia cutánea, hemocultivos y cultivo de líquido cefalorraquídeo, y en todos ellos se aislaron colonias de <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span>. El primer resultado positivo que se obtuvo para <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span> fue el del aspirado cutáneo e inmediatamente se inició tratamiento con anfotericina liposomal, pero a pesar de la instauración del mismo, el paciente presentó empeoramiento clínico con progresión de las lesiones cutáneas, anasarca, fallo multiorgánico y posterior fallecimiento.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span> es una levadura encapsulada oportunista. La forma más común de exposición a este hongo es la inhalación de suelos contaminados por excrementos de palomas, frutas, vegetales y madera en descomposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La infección criptocócica cutánea usualmente representa una diseminación hematógena de criptococosis; aproximadamente el 15% de los pacientes con diseminación sistémica presenta afectación cutánea secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con sida, linfoma, sarcoidosis o que están en tratamiento con fármacos inmunosupresores son más susceptibles a la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span>, aunque también hay casos descritos en pacientes inmunocompetentes, especialmente con la forma de criptococosis cutánea primaria, que tiene un mejor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente las lesiones pueden manifestarse como úlceras, placas, pústulas, nódulos subcutáneos, equimosis, granulomas, abscesos, celulitis y más raramente como una vasculitis necrotizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura solo ha reportado 3 casos similares al nuestro de celulitis en pacientes con artritis reumatoide como manifestación inicial de una criptococosis diseminada, dos de ellos estaban en tratamiento con corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a> y otro con infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento intravenoso con anfotericina-B asociado o no con flucitosina oral es el tratamiento de elección, aunque actualmente también se están utilizando fluconazol e itraconazol como alternativas por ser tan efectivos como la anfotericina-B, pero con menos efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, destacar que la celulitis por <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span> es una presentación poco frecuente de criptococosis en pacientes inmunosuprimidos e indistinguible clínicamente de la celulitis bacteriana. La celulitis puede representar la manifestación primaria de la infección por criptococo o incluso la primera manifestación de una criptococosis diseminada, como sucedió en nuestro caso, y nos obliga a descartar la diseminación hematógena e iniciar tratamiento antifúngico de forma rápida. La presentación de una celulitis en un paciente inmunosuprimido con diseminación o con afectación de varias localizaciones anatómicas nos debe hacer pensar en que un germen no habitual oportunista sea su agente etiológico. La criptococosis diseminada, sin el tratamiento adecuado, suele conducir a un desenlace fatal, por ello el cultivo micológico y la biopsia cutánea que muestran los característicos microorganismos nos ayudan a iniciar un tratamiento farmacológico apropiado, que puede significar una mejoría en el pronóstico del paciente.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 534 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 77396 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placas eritematosas que afectan ambas extremidades inferiores.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 341 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 69468 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placa eritemato-edematosa con formación de ampollas, erosiones y equimosis en la extremidad inferior derecha.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 563 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 96712 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presencia de estructuras redondeadas en la dermis que muestran positividad con la técnica de plata-metenamina. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 8 | 16 |
| 2024 Octubre | 98 | 41 | 139 |
| 2024 Septiembre | 97 | 35 | 132 |
| 2024 Agosto | 112 | 72 | 184 |
| 2024 Julio | 103 | 41 | 144 |
| 2024 Junio | 100 | 31 | 131 |
| 2024 Mayo | 97 | 36 | 133 |
| 2024 Abril | 93 | 30 | 123 |
| 2024 Marzo | 89 | 41 | 130 |
| 2024 Febrero | 97 | 31 | 128 |
| 2024 Enero | 95 | 35 | 130 |
| 2023 Diciembre | 99 | 24 | 123 |
| 2023 Noviembre | 109 | 23 | 132 |
| 2023 Octubre | 123 | 19 | 142 |
| 2023 Septiembre | 128 | 29 | 157 |
| 2023 Agosto | 128 | 32 | 160 |
| 2023 Julio | 103 | 50 | 153 |
| 2023 Junio | 64 | 25 | 89 |
| 2023 Mayo | 39 | 19 | 58 |
| 2023 Abril | 56 | 39 | 95 |
| 2023 Marzo | 82 | 35 | 117 |
| 2023 Febrero | 83 | 25 | 108 |
| 2023 Enero | 47 | 24 | 71 |
| 2022 Diciembre | 63 | 26 | 89 |
| 2022 Noviembre | 91 | 44 | 135 |
| 2022 Octubre | 75 | 48 | 123 |
| 2022 Septiembre | 80 | 49 | 129 |
| 2022 Agosto | 59 | 50 | 109 |
| 2022 Julio | 59 | 79 | 138 |
| 2022 Junio | 53 | 40 | 93 |
| 2022 Mayo | 71 | 34 | 105 |
| 2022 Abril | 68 | 45 | 113 |
| 2022 Marzo | 59 | 64 | 123 |
| 2022 Febrero | 45 | 34 | 79 |
| 2022 Enero | 45 | 52 | 97 |
| 2021 Diciembre | 59 | 58 | 117 |
| 2021 Noviembre | 67 | 37 | 104 |
| 2021 Octubre | 74 | 53 | 127 |
| 2021 Septiembre | 73 | 39 | 112 |
| 2021 Agosto | 82 | 35 | 117 |
| 2021 Julio | 79 | 39 | 118 |
| 2021 Junio | 68 | 39 | 107 |
| 2021 Mayo | 54 | 55 | 109 |
| 2021 Abril | 110 | 67 | 177 |
| 2021 Marzo | 98 | 29 | 127 |
| 2021 Febrero | 92 | 36 | 128 |
| 2021 Enero | 63 | 22 | 85 |
| 2020 Diciembre | 62 | 25 | 87 |
| 2020 Noviembre | 41 | 10 | 51 |
| 2020 Octubre | 38 | 19 | 57 |
| 2020 Septiembre | 45 | 13 | 58 |
| 2020 Agosto | 56 | 16 | 72 |
| 2020 Julio | 41 | 18 | 59 |
| 2020 Junio | 48 | 37 | 85 |
| 2020 Mayo | 57 | 21 | 78 |
| 2020 Abril | 42 | 28 | 70 |
| 2020 Marzo | 45 | 36 | 81 |
| 2020 Febrero | 6 | 11 | 17 |
| 2020 Enero | 0 | 12 | 12 |
| 2019 Diciembre | 3 | 11 | 14 |
| 2019 Noviembre | 0 | 8 | 8 |
| 2019 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Septiembre | 0 | 8 | 8 |
| 2019 Agosto | 0 | 10 | 10 |
| 2019 Julio | 4 | 16 | 20 |
| 2019 Junio | 0 | 29 | 29 |
| 2019 Mayo | 2 | 63 | 65 |
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| 2019 Marzo | 0 | 14 | 14 |
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| 2018 Junio | 0 | 1 | 1 |
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| 2018 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Febrero | 75 | 5 | 80 |
| 2018 Enero | 107 | 4 | 111 |
| 2017 Diciembre | 85 | 11 | 96 |
| 2017 Noviembre | 60 | 10 | 70 |
| 2017 Octubre | 64 | 3 | 67 |
| 2017 Septiembre | 78 | 10 | 88 |
| 2017 Agosto | 67 | 17 | 84 |
| 2017 Julio | 64 | 6 | 70 |
| 2017 Junio | 107 | 22 | 129 |
| 2017 Mayo | 85 | 4 | 89 |
| 2017 Abril | 70 | 9 | 79 |
| 2017 Marzo | 87 | 29 | 116 |
| 2017 Febrero | 180 | 2 | 182 |
| 2017 Enero | 66 | 10 | 76 |
| 2016 Diciembre | 108 | 13 | 121 |
| 2016 Noviembre | 139 | 16 | 155 |
| 2016 Octubre | 141 | 17 | 158 |
| 2016 Septiembre | 245 | 28 | 273 |
| 2016 Agosto | 217 | 13 | 230 |
| 2016 Julio | 89 | 15 | 104 |
| 2016 Junio | 9 | 12 | 21 |
| 2016 Mayo | 4 | 10 | 14 |
| 2016 Abril | 10 | 2 | 12 |
| 2016 Marzo | 14 | 2 | 16 |
| 2016 Febrero | 10 | 7 | 17 |
| 2016 Enero | 5 | 18 | 23 |
| 2015 Diciembre | 10 | 21 | 31 |
| 2015 Noviembre | 34 | 19 | 53 |
| 2015 Octubre | 27 | 8 | 35 |
| 2015 Septiembre | 23 | 7 | 30 |
| 2015 Agosto | 24 | 7 | 31 |
| 2015 Julio | 64 | 1 | 65 |
| 2015 Junio | 54 | 8 | 62 |
| 2015 Mayo | 88 | 19 | 107 |
| 2015 Abril | 92 | 12 | 104 |
| 2015 Marzo | 80 | 13 | 93 |
| 2015 Febrero | 77 | 9 | 86 |
| 2015 Enero | 103 | 13 | 116 |
| 2014 Diciembre | 71 | 9 | 80 |
| 2014 Noviembre | 79 | 13 | 92 |
| 2014 Octubre | 105 | 13 | 118 |
| 2014 Septiembre | 84 | 17 | 101 |
| 2014 Agosto | 104 | 23 | 127 |
| 2014 Julio | 118 | 21 | 139 |
| 2014 Junio | 130 | 24 | 154 |
| 2014 Mayo | 132 | 22 | 154 |
| 2014 Abril | 100 | 19 | 119 |
| 2014 Marzo | 118 | 20 | 138 |
| 2014 Febrero | 98 | 14 | 112 |
| 2014 Enero | 89 | 12 | 101 |
| 2013 Diciembre | 103 | 20 | 123 |
| 2013 Noviembre | 95 | 21 | 116 |
| 2013 Octubre | 93 | 22 | 115 |
| 2013 Septiembre | 110 | 25 | 135 |
| 2013 Agosto | 98 | 26 | 124 |
| 2013 Julio | 107 | 22 | 129 |
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| 2010 Junio | 3 | 0 | 3 |
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| 2010 Abril | 12 | 0 | 12 |
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