INTRODUCCION
La agammaglobulinemia ligada al cromosoma X o de Bruton es una inmunodeficiencia primaria caracterizada por una incapacidad para el desarrollo y maduración de linfocitos B desde células pre-B. Se traduce en una ausencia de linfocitos B y de células plasmáticas con el consiguiente déficit de anticuerpos. Los individuos afectados presentan una susceptibilidad para desarrollar infecciones bacterianas del tracto respiratorio superior e inferior, sobre todo por Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae. En la última década se están asociando a esta inmunodeficiencia infecciones por organismos del género Campylobacter, Helicobacter y Flexispira1-4. Estos gérmenes son responsables de septicemias o bacteriemias que pueden concurrir con lesiones de celulitis atípicas, exista o no el antecedente de cuadro diarreico.
DESCRIPCION DEL CASO
Un paciente varón de 18 años de edad, diagnosticado a los 4 años de agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, fue sometido a trasplante corneal por conjuntivitis de repetición 4 años atrás. En la actualidad recibe tratamiento con gammaglobulinas por vía parenteral cada 3 semanas. Acudió a consulta de dermatología por presentar, desde hacía 45 días, lesiones de crecimiento progresivo en brazo izquierdo y en ambas piernas, dolorosas y no pruriginosas. No refería malestar general, fiebre o escalofríos. Negaba antecedentes de traumatismo en la zona, cuadro de vías respiratorias altas o diarrea previa. El paciente recordaba un cuadro similar años atrás que se había resuelto con antibioticoterapia oral. En la exploración por órganos y aparatos sólo se apreciaba palidez mucocutánea, sin otros hallazgos significativos.
En la exploración cutánea se observaban varias lesiones. La de mayor tamaño era una placa que ocupaba los dos tercios inferiores del miembro inferior derecho, de 25 cm de diámetro mayor, bien delimitada, de color marrón, con descamación blanquecina superficial, empastada y dolorosa al tacto (fig. 1). Las otras dos lesiones estaban localizadas en cara externa de pierna izquierda y en cara anterior de brazo izquierdo, y consistían en placas de menor tamaño (3,5 y 2 cm, respectivamente), pero de características semejantes a la del miembro inferior derecho. En ninguna de las tres lesiones se observaban signos inflamatorios. No se palpaban adenopatías inguinales ni axilares.
Fig. 1.--Localizada en miembro inferior derecho, placa empastada, de color madera, con descamación superficial, sin aumento de la temperatura local.
A los 15 días de esta primera exploración el paciente comenzó con sensación distérmica y fiebre termometrada de hasta 40 °C. Presentaba edema en ambos miembros, con piel de color eritematoso e hipertermia local (fig. 2). Se palpaba una adenopatía axilar dolorosa.
Fig. 2.--Misma lesión a los 15 días. Se observan signos inflamatorios.
Las pruebas complementarias mostraban una leucocitosis de 21.600/μl (neutrófilos 19.400/μl, linfocitos 800/μl), trombocitosis de 560.000/μl, y una hipogammaglobulinemia (IgG, 756 mg/dl; IgA, menor de 6,67 mg/dl; IgM, 4,52 mg/dl). Los hemocultivos x 3 fueron positivos para C. jejuni, con un antibiograma sensible a amoxicilina-ácido clavulánico, eritromicina, ciprofloxacino y gentamicina. Los hemocultivos se procesaron en frascos aerobios y anaerobios de sistema vital de BioMérieux. Una vez detectado el crecimiento se procedió a realizar la tinción de Gram que demostró formas bacilares curvas, por lo que se resembró en agar selectivo Skirrow (Campylosel, BioMérieux) con incubación en atmósfera microaerófila a 42 °C. La identificación del patógeno se realizó de acuerdo con los protocolos de SEIMC (crecimiento a 37 y 42 °C, catalasa y oxidasa, sensibilidad al ácido nalixídico, producción de SH2, hidrólisis del hipurato). El cultivo de las heces, tomado tras iniciar tratamiento empírico, fue normal.
El estudio histopatológico reveló un infiltrado inflamatorio en hipodermis constituido por linfocitos, histiocitos y neutrófilos a nivel septal y lobulillar, con extensión perivascular en la dermis. El cultivo de la biopsia cutánea fue negativo para bacterias, hongos y micobacterias. No se sospechó la presencia de Campylobacter, por lo que la siembra de la biopsia cutánea no se realizó en medios y atmósfera adecuados para su recuperación.
El paciente recibió tratamiento empírico intravenoso con amoxicilina-ácido clavulánico a dosis de 1 g cada 8 h asociado a levofloxacino 500 mg/día. El tratamiento fue prolongado en el tiempo por la sensibilidad del microorganismo en el antibiograma y por la buena evolución clínica con remisión de las lesiones, la fiebre y la adenopatía axilar.
DISCUSION
En la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X se han descrito lesiones cutáneas específicas (lesiones tipo dermatomiositis, granulomas cutáneos caseificantes) y otras inespecíficas, que normalmente son secundarias a procesos infecciosos5. En los últimos años los géneros Helicobacter, Campylobacter y Flexispira se han reconocido como causa de infecciones en pacientes con inmunodeficiencias6-8. En algunos de estos pacientes la presencia de bacteriemia o septicemia por estos microorganismos se asocia con celulitis de características peculiares. La mayoría de estos casos se han descrito en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) positivos con bacteriemia por H. cinaedi. Así, Burman et al9 aportan una serie de 7 pacientes de los cuales cuatro presentaban lesiones cutáneas tipo eritema nudoso, erisipela o celulitis. Kiehlbauch et al10 observaron en 9 de 23 casos la presencia de fiebre y celulitis «atípica». Por último, Tee et al11,12 describieron 4 casos de celulitis, uno con cultivos de piel negativos y linfedema crónico y en los otros 3 casos la bacteriemia era por Campylobacter; dos de estos últimos pacientes eran inmunodeprimidos pero no VIH positivos. Weir et al3 describieron en 4 casos VIH positivos bacteriemias o septicemias provocadas por microorganismos del género Flexispira, y en uno de ellos lesiones de celulitis. Recientemente se han descrito 3 casos de bacteriemia por Flexispira, en pacientes con agammaglobulinemia, con lesiones tipo celulitis localizadas en extremidades1,2.
Por otro lado, la presencia de septicemia o bacteriemia por C. jejuni unido a lesiones en la piel tipo erisipela o celulitis se ha documentado en 6 casos13,14. Entre ellos, Kersten et al4 describieron 3 pacientes con agammaglobulinemia de Bruton y septicemias recurrentes por C. jejuni asociadas a lesiones similares a erisipela, en las que en 2 casos se aisló el bacilo de la biopsia cutánea. En nuestro paciente no aislamos el germen por no sospecharse esta posibilidad, y tampoco observamos una histología totalmente compatible con celulitis o paniculitis infecciosa; esto podría justificarse por la realización de la biopsia en estadios tempranos, por ser bajo el número de C. jejuni en las lesiones cutáneas y porque en gran parte la patogenia puede estar mediada por toxinas4. En todos los casos las lesiones similares a celulitis se describen como placas múltiples de color marrón madera, dolorosas, bien delimitadas, con linfedema, sin aumento de la temperatura local y localizadas preferentemente en extremidades inferiores. Se resuelven con el oportuno tratamiento antibioticoterápico asociado a veces con plasma.
El foco de infección es el aparato gastrointestinal sin necesidad de antecedente diarreico. Campylobacter, una vez que ha sobrepasado la barrera gástrica, a la que son muy sensibles, alcanza un medio rico en bilis, microaerófilo, favorable para su desarrollo y multiplicación. En esas condiciones lo coloniza, penetra en algunos casos en la mucosa intestinal, y prolifera en la lámina propia y ganglio linfático, diseminándose posteriormente por el torrente sanguíneo. Los pacientes con agammaglobulinemia pueden convertirse en portadores del Campylobacter, a veces de difícil erradicación, lo que puede provocar nuevos episodios. Esta susceptibilidad en pacientes con hipogammaglobulinemia es el resultado de la pérdida de actividad bactericida del suero, no solucionable con la administración de IgG intravenosa15-17 por lo que algunas veces es necesaria la inyección de plasma fresco18.
En conclusión, los géneros bacterianos Campylobacter, Flexispira y Helicobacter deben ser considerados causas de septicemia o bacteriemia en pacientes con agammaglobulinemia de tipo Bruton. La sospecha aumenta en los casos que asocian lesiones tipo celulitis en los que no hay eritema ni aumento de la temperatura local. Es aconsejable, por tanto, realizar en estos pacientes cultivos sistemáticos de heces ante la posibilidad de tratarse de portadores asintomáticos con riesgo de recurrencias. En el caso de realizar cultivos de las lesiones cutáneas, es necesario indicar al laboratorio de microbiología correspondiente la alta posibilidad de que se trate de dichos microorganismos, para que el cultivo se realice en las condiciones adecuadas.
