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la asociaci&#243;n de estas dos lesiones en la piel es muy poco frecuente&#46; Debido a lo inusual e inesperado de esta transformaci&#243;n maligna se recomienda que los quistes de crecimiento r&#225;pido&#44; los que alcanzan gran tama&#241;o&#44; los que se ulceran y aquellos que no responden al tratamiento m&#233;dico sean extirpados completamente y estudiados histol&#243;gicamente en su totalidad&#46; Presentamos el caso de un var&#243;n con una lesi&#243;n qu&#237;stica cut&#225;nea retroauricular de dos meses de evoluci&#243;n&#59; el estudio anatomopatol&#243;gico mostr&#243; un carcinoma epidermoide desarroll&#225;ndose&#44; de manera abrupta y sin transici&#243;n displ&#225;sica&#44; sobre un quiste de inclusi&#243;n epid&#233;rmica&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un var&#243;n de 65 a&#241;os que&#44; desde hac&#237;a 2 meses&#44; presentaba una lesi&#243;n qu&#237;stica fistulizada&#44; localizada en la regi&#243;n retroauricular-mastoidea derecha&#46; La lesi&#243;n no mejor&#243; con tratamiento antibi&#243;tico y se realiz&#243; una biopsia escisional en varios fragmentos&#46; El estudio anatomopatol&#243;gico&#44; dificultado por la fragmentaci&#243;n del material&#44; mostr&#243; en uno de los fragmentos un carcinoma epidermoide infiltrante moderadamente diferenciado&#44; con unas &#225;reas de patr&#243;n convencional y otras de patr&#243;n adenoide&#44; que crec&#237;a de manera abrupta y sin transici&#243;n displ&#225;sica sobre las paredes de un quiste de inclusi&#243;n epid&#233;rmica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#59; la neoplasia contactaba con el borde quir&#250;rgico&#46; Tras el estudio de m&#250;ltiples cortes histol&#243;gicos seriados no se observ&#243; relaci&#243;n del tumor con la epidermis&#46; Los otros fragmentos correspond&#237;an pr&#225;cticamente en su totalidad al tumor y no mostraban otros hallazgos rese&#241;ables&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se procedi&#243; a la ampliaci&#243;n de los bordes quir&#250;rgicos&#44; y el examen microsc&#243;pico revel&#243; &#250;nicamente la persistencia microsc&#243;pica de restos tumorales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos meses despu&#233;s la lesi&#243;n volvi&#243; a crecer y se realiz&#243; una nueva ex&#233;resis&#58; el estudio histol&#243;gico mostr&#243; hallazgos id&#233;nticos a los de la cirug&#237;a anterior y los bordes quir&#250;rgicos volv&#237;an a estar afectados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diez meses despu&#233;s la neoplasia creci&#243; con las mismas caracter&#237;sticas&#44; extendi&#233;ndose hacia la mastoides y al conducto auditivo externo&#46; Una nueva escisi&#243;n y el estudio anatomopatol&#243;gico correspondiente mostraron hallazgos microsc&#243;picos superponibles a los anteriores&#46; Se complet&#243; el examen con t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica para ciclina D1 &#40;Neomarkers&#59; clon&#58; SP4&#44; EnVision&#8482;&#41;&#44; p53 &#40;Dako&#59; clon&#58; DO-7&#44; EnVision&#8482;&#41;&#44; y Ki67 &#40;Dako&#59; clon Mib-1&#59; EnVision&#8482;&#41;&#44; que revelaron positividad intensa en el tumor y negatividad en las paredes del quiste&#46; No se observaba una transici&#243;n progresiva entre ambos componentes&#44; sino que la diferencia de comportamiento inmunohistoqu&#237;mico entre ellos era muy brusca&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio de tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; mostr&#243; afectaci&#243;n de la mastoides y&#44; ante la dificultad que presentaba la ex&#233;resis completa del tumor&#44; se someti&#243; al paciente a radioterapia sin obtener respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; 6 meses despu&#233;s&#44; se practic&#243; resecci&#243;n radical del pabell&#243;n auricular y la mastoides &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; que se remiti&#243;&#44; junto con otros fragmentos peque&#241;os de hueso mastoideo&#44; para estudio histol&#243;gico&#46; Entre la concha y el conducto auditivo externo hab&#237;a una cavidad qu&#237;stica de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de pared blanca muy gruesa e irregular&#44; que conectaba con la epidermis mediante un trayecto fistuloso&#59; sobre la cavidad se observaban varias zonas de interrupci&#243;n del cart&#237;lago&#44; probablemente secundarias a las biopsias previas&#59; esta cavidad correspond&#237;a microsc&#243;picamente a un quiste de inclusi&#243;n epid&#233;rmica con infiltrado inflamatorio y cambios secundarios a cirug&#237;as anteriores&#44; no objetiv&#225;ndose restos tumorales ni cambios displ&#225;sicos&#46; &#218;nicamente se observaron restos microsc&#243;picos de carcinoma epidermoide en alguno de los fragmentos de mastoides que se hab&#237;an recibido aparte&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se complet&#243; el estudio con una TAC para la estadificaci&#243;n de la enfermedad&#44; y no se apreciaron signos de extensi&#243;n de la misma&#46; Actualmente&#44; 18 meses despu&#233;s de la cirug&#237;a radical&#44; el paciente se encuentra bien y libre de enfermedad&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El quiste de inclusi&#243;n epid&#233;rmica de la piel es una lesi&#243;n muy com&#250;n&#46; Se han descrito algunos casos de lesiones malignas y premalignas desarrolladas sobre la pared de un quiste de inclusi&#243;n epid&#233;rmica cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta transformaci&#243;n maligna es muy infrecuente o&#44; cuando menos&#44; se trata de un hallazgo que ha sido muy poco recogido en la literatura&#46; El hecho de establecer un diagn&#243;stico de carcinoma epidermoide sobre un quiste de inclusi&#243;n epid&#233;rmica obliga a descartar que se trate de un carcinoma epidermoide con cambio qu&#237;stico&#44; y para ello es fundamental demostrar que no hab&#237;a conexi&#243;n entre el tumor y la epidermis&#44; tal como comprobamos en nuestro caso tras el estudio de m&#250;ltiples secciones histol&#243;gicas seriadas&#46; En nuestra revisi&#243;n de la literatura en lengua inglesa tan s&#243;lo hemos encontrado 18 casos adecuadamente documentados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;7</span></a> de carcinoma epidermoide originado en la pared de un quiste de inclusi&#243;n epid&#233;rmica de la piel&#46; Se han excluido aquellos casos en los que la descripci&#243;n no se correspondi&#243; con evidencia absoluta con un quiste de inclusi&#243;n epid&#233;rmica&#44; tales como &#171;quistes seb&#225;ceos&#187;&#44; en cuyo epitelio no hab&#237;a capa de c&#233;lulas granulosas y la descripci&#243;n histol&#243;gica se ajustaba m&#225;s a un quiste piloso&#46; Los datos cl&#237;nicos disponibles de los mismos y los de este nuevo caso que aportamos pueden verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de quistes de inclusi&#243;n epid&#233;rmica con transformaci&#243;n maligna en carcinomas epidermoides es muy dif&#237;cil de valorar debido a que las publicaciones corresponden casi siempre a casos aislados&#46; En el Servicio de Anatom&#237;a Patol&#243;gica del Hospital Povisa se diagnosticaron 3&#46;700 quistes de inclusi&#243;n epid&#233;rmica cut&#225;neos desde enero de 1987 hasta mayo de 2009&#44; y solamente se ha observado esta transformaci&#243;n maligna en uno de ellos &#40;0&#44;027&#37;&#41;&#46; En el mismo periodo se diagnosticaron 905 carcinomas epidermoides de piel&#44; y &#250;nicamente el caso que nos ocupa asentaba sobre un quiste de inclusi&#243;n &#40;0&#44;11&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los datos de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> la edad media de presentaci&#243;n de carcinoma epidermoide originado en un quiste de inclusi&#243;n epid&#233;rmica es 43&#44;2 a&#241;os &#40;21&#8211;80 a&#241;os&#41;&#44; y afecta m&#225;s frecuentemente a varones &#40;68&#44;4&#37;&#41;&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es en la cabeza y el cuello&#44; donde se presenta en el 42&#44;1&#37; de los casos&#46; El tama&#241;o medio de la lesi&#243;n es de 5&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;1&#44;5&#8211;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; y el tiempo medio de evoluci&#243;n de la misma es de 101 meses &#40;2&#8211;480 meses&#41;&#46; El grado de diferenciaci&#243;n del tumor o la variante histol&#243;gica no se han recogido en la mayor&#237;a de los casos&#44; aunque generalmente tienden a ser bien o moderadamente diferenciados y presentan un patr&#243;n histol&#243;gico convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la patogenia se postula que el desencadenante de la malignizaci&#243;n puede ser la irritaci&#243;n cr&#243;nica de la lesi&#243;n&#46; En varios casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a> se describe un crecimiento r&#225;pido de una lesi&#243;n que ya exist&#237;a&#44; y en uno de ellos esta progresi&#243;n estuvo claramente relacionada con un traumatismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Tambi&#233;n es posible&#44; sobre todo teniendo en cuenta que la mayor parte de las lesiones se producen en la cabeza y en el cuello&#44; que pueda haber da&#241;o act&#237;nico asociado&#46; Cualquiera de estas posibilidades justificar&#237;a que hubiese un paso intermedio con cambios displ&#225;sicos entre el quiste y el carcinoma&#59; sin embargo&#44; llama la atenci&#243;n que en algunos casos&#44; como el que estamos presentando&#44; se produce una transici&#243;n brusca entre la pared del quiste y la neoplasia&#44; sin cambios displ&#225;sicos interpuestos entre ambos componentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En este sentido&#44; el estudio con t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica puede ser de gran ayuda&#46; En nuestro caso el estudio con ciclina D1&#44; p53 y Ki67 puso de manifiesto que la transici&#243;n entre la pared del quiste y el tumor era muy brusca&#44; sin proceso displ&#225;sico demostrable entre ambos componentes&#46; Por otro lado&#44; Morgan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> revisaron 5 casos tratando de determinar si el papilomavirus humano podr&#237;a estar en la g&#233;nesis de esta transformaci&#243;n&#44; sin poder demostrar la presencia del virus en las lesiones&#59; sin embargo&#44; no se puede considerar este resultado como excluyente debido al bajo n&#250;mero de casos estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la evoluci&#243;n de la lesi&#243;n parece destacable que tres casos &#40;12&#37;&#41; cursaran con un comportamiento muy agresivo&#44; con met&#225;stasis y fallecimiento a los 5&#8211;10 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;7</span></a>&#46; De estos tres casos dos eran mujeres y uno var&#243;n&#59; la edad media fue de 51&#44;7 a&#241;os &#40;48&#8211;59&#41; y las lesiones se localizaban en el muslo&#44; el abdomen y la nalga&#59; el tama&#241;o medio fue de 6&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;5&#8211;9&#44;2&#41;&#44; el tiempo de evoluci&#243;n de tres meses en un caso&#44; m&#225;s de 120 meses&#8212;sin poder precisar m&#225;s&#8212;en otro y de 336 meses en el tercero&#59; dos de los casos correspond&#237;an a carcinomas epidermoides bien diferenciados y el otro era pobremente diferenciado&#46; Uno de ellos presentaba una met&#225;stasis &#250;nica en un ganglio linf&#225;tico inguinal y los otros dos ten&#237;an n&#243;dulos metast&#225;ticos ganglionares y sist&#233;micos&#46; Sin embargo&#44; teniendo en cuenta la escasa casu&#237;stica recogida&#44; no parece prudente extrapolar estos datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por esta misma raz&#243;n no parece oportuno hacer indicaciones sobre el diagn&#243;stico&#44; el tratamiento y el seguimiento de estos pacientes m&#225;s all&#225; de las que ya existen para el carcinoma epidermoide convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; y a modo de breve conclusi&#243;n&#44; queremos se&#241;alar que se debe sospechar la malignizaci&#243;n de un quiste de inclusi&#243;n epid&#233;rmica en aquellos casos que alcanzan gran tama&#241;o&#44; en los de crecimiento r&#225;pido&#44; en los que se ulceran&#44; en aquellos que fistulizan con eliminaci&#243;n constante del contenido qu&#237;stico&#44; en los que no se produce respuesta al tratamiento m&#233;dico y en los que presentan recurrencias&#46; En esos casos se recomienda la ex&#233;resis completa de la lesi&#243;n y el estudio microsc&#243;pico exhaustivo de la totalidad de la misma&#44; prestando especial atenci&#243;n a las &#225;reas m&#225;s gruesas de la pared&#46; Para ello es muy importante que la lesi&#243;n llegue lo m&#225;s &#237;ntegra y completa posible al Servicio de Anatom&#237;a Patol&#243;gica&#44; pues su fragmentaci&#243;n puede dificultar el estudio anatomopatol&#243;gico&#44; provocar p&#233;rdida de detalles&#44; o incluso condicionar el diagn&#243;stico final&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificada &#40;ampliada&#41; de L&#243;pez-R&#237;os F et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; CE&#58; carcinoma epidermoide&#59; D&#58; derecho&#59; H&#58; Hombre&#59; I&#58; Izquierdo&#59; M&#58; Mujer&#59; Met&#58; met&#225;stasis&#59; Mod&#58; moderadamente&#59; NE&#58; no establecido&#59; pobrem&#58; pobremente&#59; QT&#58; quimioterapia&#59; RT&#58; radioterapia&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Casos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">N&#46;&#176; casos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Sexo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Localizaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Tama&#241;o del quiste &#40;cm&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Tiempo&#47;duraci&#243;n &#40;meses&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Diferenciaci&#243;n Tipo histol&#243;gico Displasia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dedo &#237;ndice I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amputaci&#243;n&#43;RT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gl&#250;teo I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muslo I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bien diferenciado&#46; Sin displasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escisi&#243;n y linfadenectom&#237;a inguinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis en 1 ganglio&#46; Muerto a los 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oreja D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">132&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retroauricular I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escisi&#243;n&#43;RT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preauricular D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escisi&#243;n&#43;parotidectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frontal I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retroauricular I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bien diferenciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Excisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#8211;13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&#44;7 &#40;21&#8211;80&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cara 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bien diferenciado&#46; Displasia</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuello 1 Tronco 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sien D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada-pobrem diferenciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 meses sin recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nalga I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy grande&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CE <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 meses sin recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Abdomen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pobrem&#46; diferenciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escisi&#243;n&#43;QT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis m&#250;ltiples&#46; Muerto a los 10 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muslo I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">480&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bien diferenciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 meses sin recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nalga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">336&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bien diferenciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escisi&#243;n&#43;RT&#43;linfadenectom&#237;a inguinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#46; inguinal y pulmonares&#46; Muerto a los 5 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso Povisa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retroauricular D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mod&#46; diferenciado&#46; Adenoide&#46; Sin displasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escisi&#243;n&#43;RT&#43;amputaci&#243;n de la oreja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 meses sin recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Páginas 349-353 (mayo 2010)
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Vol. 101. Núm. 4.
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Caso clínico
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Carcinoma epidermoide desarrollado sobre quiste de inclusión epidérmica cutáneo. Presentación de un nuevo caso y revisión de la literatura
Squamous Cell Carcinoma Arising on an Epidermal Inclusion Cyst: A Case Presentation and Review of the Literature
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I. Antón-Badiola
Autor para correspondencia
ianton@povisa.es

Autor para correspondencia.
, P. San Miguel-Fraile, A. Peteiro-Cancelo, J.A. Ortiz-Rey
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Povisa, Vigo, España
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Tabla 1. Datos clínicos de los quistes de inclusión epidérmica encontrados en la revisión de la literatura
Resumen

El quiste de inclusión epidérmica es una lesión muy común, siendo muy poco frecuente la transformación maligna del mismo. En la bibliografía en lengua inglesa solamente hemos encontrado 18 casos publicados que estuvieran adecuadamente documentados. Presentamos el caso de un varón con una lesión cutánea retroauricular de dos meses de evolución, cuyo estudio anatomopatológico mostró un carcinoma epidermoide que tenía su origen en un quiste de inclusión epidérmica. Los quistes de crecimiento rápido, aquellos que alcanzan gran tamaño, los que se ulceran, los que fistulizan y no responden al tratamiento médico y aquellos que presentan recurrencias deben extirparse completamente y estudiarse histológicamente en su totalidad.

Palabras clave:
Quiste de inclusión epidérmica
Carcinoma epidermoide
Abstract

Epidermal inclusion cysts are very common lesions that very rarely undergo malignant transformation—in the English-language literature we have only found 18 adequately documented cases. We present the case of a man with a 2-month history of a retroauricular skin lesion in which histological study revealed squamous cell carcinoma arising on an epidermal inclusion cyst. Cysts that grow rapidly, reach a large size, ulcerate, develop a fistula, or that do not respond to medical treatment, and those that recur should be excised completely and histological study performed of the whole lesion.

Keywords:
Epidermal inclusion cyst
Squamous cell carcinoma
Texto completo
Introducción

El quiste de inclusión epidérmica y el carcinoma epidermoide cutáneos son lesiones muy comunes. Se han publicado algunos casos de lesiones malignas y premalignas sobre quistes de inclusión epidérmica cutáneos: carcinoma epidermoide, carcinoma de células de Merkel, carcinoma basocelular, papulosis bowenoide, enfermedad de Bowen, enfermedad de Paget y micosis fungoide. También se describe con cierta frecuencia el crecimiento de carcinomas epidermoides sobre quistes de inclusión epidérmica extracutáneos, principalmente intracraneales, y con menos frecuencia en otras localizaciones (precoxígea, presacra, hepática, esplénica y orbitaria). Sin embargo, la asociación de estas dos lesiones en la piel es muy poco frecuente. Debido a lo inusual e inesperado de esta transformación maligna se recomienda que los quistes de crecimiento rápido, los que alcanzan gran tamaño, los que se ulceran y aquellos que no responden al tratamiento médico sean extirpados completamente y estudiados histológicamente en su totalidad. Presentamos el caso de un varón con una lesión quística cutánea retroauricular de dos meses de evolución; el estudio anatomopatológico mostró un carcinoma epidermoide desarrollándose, de manera abrupta y sin transición displásica, sobre un quiste de inclusión epidérmica.

Caso clínico

Se trata de un varón de 65 años que, desde hacía 2 meses, presentaba una lesión quística fistulizada, localizada en la región retroauricular-mastoidea derecha. La lesión no mejoró con tratamiento antibiótico y se realizó una biopsia escisional en varios fragmentos. El estudio anatomopatológico, dificultado por la fragmentación del material, mostró en uno de los fragmentos un carcinoma epidermoide infiltrante moderadamente diferenciado, con unas áreas de patrón convencional y otras de patrón adenoide, que crecía de manera abrupta y sin transición displásica sobre las paredes de un quiste de inclusión epidérmica (figs. 1 y 2); la neoplasia contactaba con el borde quirúrgico. Tras el estudio de múltiples cortes histológicos seriados no se observó relación del tumor con la epidermis. Los otros fragmentos correspondían prácticamente en su totalidad al tumor y no mostraban otros hallazgos reseñables.

Figura 1.

A) Sección completa de piel que muestra la pared del quiste malignizado en el borde profundo, y el trayecto fistuloso en el centro. No se ve contacto del tumor con la epidermis (hematoxilina-eosina [H-E]). B), C) Carcinoma epidermoide creciendo en la pared del quiste en contacto con el borde quirúrgico profundo (H-E 2,5×).

(0.38MB).
Figura 2.

Carcinoma epidermoide. A) patrón convencional (detalle de la fig. 1B). B) patrón adenoide (detalle de la fig. 1C) (hematoxilina-eosina 10×).

(0.5MB).

Posteriormente se procedió a la ampliación de los bordes quirúrgicos, y el examen microscópico reveló únicamente la persistencia microscópica de restos tumorales.

Dos meses después la lesión volvió a crecer y se realizó una nueva exéresis: el estudio histológico mostró hallazgos idénticos a los de la cirugía anterior y los bordes quirúrgicos volvían a estar afectados.

Diez meses después la neoplasia creció con las mismas características, extendiéndose hacia la mastoides y al conducto auditivo externo. Una nueva escisión y el estudio anatomopatológico correspondiente mostraron hallazgos microscópicos superponibles a los anteriores. Se completó el examen con técnicas de inmunohistoquímica para ciclina D1 (Neomarkers; clon: SP4, EnVision™), p53 (Dako; clon: DO-7, EnVision™), y Ki67 (Dako; clon Mib-1; EnVision™), que revelaron positividad intensa en el tumor y negatividad en las paredes del quiste. No se observaba una transición progresiva entre ambos componentes, sino que la diferencia de comportamiento inmunohistoquímico entre ellos era muy brusca.

Un estudio de tomografía axial computarizada (TAC) mostró afectación de la mastoides y, ante la dificultad que presentaba la exéresis completa del tumor, se sometió al paciente a radioterapia sin obtener respuesta.

Finalmente, 6 meses después, se practicó resección radical del pabellón auricular y la mastoides (fig. 3), que se remitió, junto con otros fragmentos pequeños de hueso mastoideo, para estudio histológico. Entre la concha y el conducto auditivo externo había una cavidad quística de 2cm de pared blanca muy gruesa e irregular, que conectaba con la epidermis mediante un trayecto fistuloso; sobre la cavidad se observaban varias zonas de interrupción del cartílago, probablemente secundarias a las biopsias previas; esta cavidad correspondía microscópicamente a un quiste de inclusión epidérmica con infiltrado inflamatorio y cambios secundarios a cirugías anteriores, no objetivándose restos tumorales ni cambios displásicos. Únicamente se observaron restos microscópicos de carcinoma epidermoide en alguno de los fragmentos de mastoides que se habían recibido aparte.

Figura 3.

Amputación del pabellón auricular. Estrellas: cartílago interrumpido como consecuencia de las cirugías previas; flecha fina: quiste; flecha gruesa: fístula.

(0.25MB).

Se completó el estudio con una TAC para la estadificación de la enfermedad, y no se apreciaron signos de extensión de la misma. Actualmente, 18 meses después de la cirugía radical, el paciente se encuentra bien y libre de enfermedad.

Discusión

El quiste de inclusión epidérmica de la piel es una lesión muy común. Se han descrito algunos casos de lesiones malignas y premalignas desarrolladas sobre la pared de un quiste de inclusión epidérmica cutáneo1. Sin embargo, esta transformación maligna es muy infrecuente o, cuando menos, se trata de un hallazgo que ha sido muy poco recogido en la literatura. El hecho de establecer un diagnóstico de carcinoma epidermoide sobre un quiste de inclusión epidérmica obliga a descartar que se trate de un carcinoma epidermoide con cambio quístico, y para ello es fundamental demostrar que no había conexión entre el tumor y la epidermis, tal como comprobamos en nuestro caso tras el estudio de múltiples secciones histológicas seriadas. En nuestra revisión de la literatura en lengua inglesa tan sólo hemos encontrado 18 casos adecuadamente documentados1–7 de carcinoma epidermoide originado en la pared de un quiste de inclusión epidérmica de la piel. Se han excluido aquellos casos en los que la descripción no se correspondió con evidencia absoluta con un quiste de inclusión epidérmica, tales como «quistes sebáceos», en cuyo epitelio no había capa de células granulosas y la descripción histológica se ajustaba más a un quiste piloso. Los datos clínicos disponibles de los mismos y los de este nuevo caso que aportamos pueden verse en la tabla 1.

Tabla 1.

Datos clínicos de los quistes de inclusión epidérmica encontrados en la revisión de la literatura

Casos  N.° casos  Edad (años)  Sexo  Localización  Tamaño del quiste (cm)  Tiempo/duración (meses)  Diferenciación Tipo histológico Displasia  Tratamiento  Evolución 
11  32  Dedo índice I  NE  120  NE  Amputación+RT  Sin recurrencia 
21  55  Glúteo I  10  NE  Escisión  NE 
31  59  Muslo I  Bien diferenciado. Sin displasia  Escisión y linfadenectomía inguinal  Metástasis en 1 ganglio. Muerto a los 6 meses 
41  58  Oreja D  2,5  132  NE  Escisión  Sin recurrencia 
51  34  Retroauricular I  NE  NE  Escisión+RT  Sin recurrencia 
61  68  Preauricular D  NE  Escisión+parotidectomía  Sin recurrencia 
71  52  Frontal I  NE  NE  Escisión  Sin recurrencia 
81  66  Retroauricular I  1,5  Bien diferenciado  Excisión  Sin recurrencia 
9–132  56,7 (21–80)3 H  Cara 1  NE  NE  Bien diferenciado. DisplasiaNE  NE 
    2 M  Cuello 1 Tronco 3         
143  67  Sien D  Moderada-pobrem diferenciado  Escisión  6 meses sin recurrencia 
154  38  Nalga I  Muy grande  NE  CE in situ  Escisión  12 meses sin recurrencia 
165  48  Abdomen  9,2  >120  Pobrem. diferenciado  Escisión+QT  Metástasis múltiples. Muerto a los 10 meses 
176  74  Muslo I  13  480  Bien diferenciado  Escisión  24 meses sin recurrencia 
187  48  Nalga  336  Bien diferenciado  Escisión+RT+linfadenectomía inguinal  Met. inguinal y pulmonares. Muerto a los 5 meses 
Caso Povisa  65  Retroauricular D  Mod. diferenciado. Adenoide. Sin displasia  Escisión+RT+amputación de la oreja  18 meses sin recurrencia 

Modificada (ampliada) de López-Ríos F et al1. CE: carcinoma epidermoide; D: derecho; H: Hombre; I: Izquierdo; M: Mujer; Met: metástasis; Mod: moderadamente; NE: no establecido; pobrem: pobremente; QT: quimioterapia; RT: radioterapia.

La incidencia de quistes de inclusión epidérmica con transformación maligna en carcinomas epidermoides es muy difícil de valorar debido a que las publicaciones corresponden casi siempre a casos aislados. En el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Povisa se diagnosticaron 3.700 quistes de inclusión epidérmica cutáneos desde enero de 1987 hasta mayo de 2009, y solamente se ha observado esta transformación maligna en uno de ellos (0,027%). En el mismo periodo se diagnosticaron 905 carcinomas epidermoides de piel, y únicamente el caso que nos ocupa asentaba sobre un quiste de inclusión (0,11%).

Según los datos de la tabla 1 la edad media de presentación de carcinoma epidermoide originado en un quiste de inclusión epidérmica es 43,2 años (21–80 años), y afecta más frecuentemente a varones (68,4%). La localización más frecuente es en la cabeza y el cuello, donde se presenta en el 42,1% de los casos. El tamaño medio de la lesión es de 5,7cm (1,5–13cm) y el tiempo medio de evolución de la misma es de 101 meses (2–480 meses). El grado de diferenciación del tumor o la variante histológica no se han recogido en la mayoría de los casos, aunque generalmente tienden a ser bien o moderadamente diferenciados y presentan un patrón histológico convencional.

En cuanto a la patogenia se postula que el desencadenante de la malignización puede ser la irritación crónica de la lesión. En varios casos4–7 se describe un crecimiento rápido de una lesión que ya existía, y en uno de ellos esta progresión estuvo claramente relacionada con un traumatismo7. También es posible, sobre todo teniendo en cuenta que la mayor parte de las lesiones se producen en la cabeza y en el cuello, que pueda haber daño actínico asociado. Cualquiera de estas posibilidades justificaría que hubiese un paso intermedio con cambios displásicos entre el quiste y el carcinoma; sin embargo, llama la atención que en algunos casos, como el que estamos presentando, se produce una transición brusca entre la pared del quiste y la neoplasia, sin cambios displásicos interpuestos entre ambos componentes1. En este sentido, el estudio con técnicas de inmunohistoquímica puede ser de gran ayuda. En nuestro caso el estudio con ciclina D1, p53 y Ki67 puso de manifiesto que la transición entre la pared del quiste y el tumor era muy brusca, sin proceso displásico demostrable entre ambos componentes. Por otro lado, Morgan et al2 revisaron 5 casos tratando de determinar si el papilomavirus humano podría estar en la génesis de esta transformación, sin poder demostrar la presencia del virus en las lesiones; sin embargo, no se puede considerar este resultado como excluyente debido al bajo número de casos estudiado.

En cuanto a la evolución de la lesión parece destacable que tres casos (12%) cursaran con un comportamiento muy agresivo, con metástasis y fallecimiento a los 5–10 meses1,5,7. De estos tres casos dos eran mujeres y uno varón; la edad media fue de 51,7 años (48–59) y las lesiones se localizaban en el muslo, el abdomen y la nalga; el tamaño medio fue de 6,4cm (5–9,2), el tiempo de evolución de tres meses en un caso, más de 120 meses—sin poder precisar más—en otro y de 336 meses en el tercero; dos de los casos correspondían a carcinomas epidermoides bien diferenciados y el otro era pobremente diferenciado. Uno de ellos presentaba una metástasis única en un ganglio linfático inguinal y los otros dos tenían nódulos metastáticos ganglionares y sistémicos. Sin embargo, teniendo en cuenta la escasa casuística recogida, no parece prudente extrapolar estos datos.

Por esta misma razón no parece oportuno hacer indicaciones sobre el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de estos pacientes más allá de las que ya existen para el carcinoma epidermoide convencional.

Finalmente, y a modo de breve conclusión, queremos señalar que se debe sospechar la malignización de un quiste de inclusión epidérmica en aquellos casos que alcanzan gran tamaño, en los de crecimiento rápido, en los que se ulceran, en aquellos que fistulizan con eliminación constante del contenido quístico, en los que no se produce respuesta al tratamiento médico y en los que presentan recurrencias. En esos casos se recomienda la exéresis completa de la lesión y el estudio microscópico exhaustivo de la totalidad de la misma, prestando especial atención a las áreas más gruesas de la pared. Para ello es muy importante que la lesión llegue lo más íntegra y completa posible al Servicio de Anatomía Patológica, pues su fragmentación puede dificultar el estudio anatomopatológico, provocar pérdida de detalles, o incluso condicionar el diagnóstico final.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
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Carcinoma arising in a epidermoid cyst: a case series and aetiological investigation of human papillomavirus.
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S. Debaize, M. Gebhart, T. Fourrez, I. Rahier, J.M. Baillon.
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Br J Hosp Med (Lond), 68 (2007), pp. 446
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