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mal definidas&#44; confluentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; con numerosas p&#250;stulas de pocos mil&#237;metros &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41; y discreta descamaci&#243;n en el tronco y los miembros&#44; sin afectaci&#243;n de las palmas&#44; las plantas ni las mucosas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Histolog&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia muestra la presencia de una p&#250;stula intraepid&#233;rmica de localizaci&#243;n subc&#243;rnea&#44; con numerosos neutr&#243;filos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; en la epidermis se observan focos de hiperqueratosis y paraqueratosis&#44; exocitosis de neutr&#243;filos y ligera espongiosis&#46; En la dermis se aprecia un moderado infiltrado inflamatorio de disposici&#243;n perivascular e intersticial&#44; compuesto por linfocitos y escasos neutr&#243;filos y discreto edema&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pruebas complementarias</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la anal&#237;tica inicial presenta moderada anemia&#44; disminuci&#243;n del calcio s&#233;rico total e hipoalbuminemia&#46; El resto de los par&#225;metros bioqu&#237;micos e inmunol&#243;gicos son normales&#46; En sucesivas anal&#237;ticas los niveles de calcio s&#233;ricos son normales&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imp&#233;tigo herpetiforme o psoriasis pustulosa del embarazo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evoluci&#243;n y tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se paut&#243; tratamiento con corticoides t&#243;picos y orales &#40;prednisona en dosis de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; con mejor&#237;a inicial pero empeoramiento posterior de las lesiones&#44; por lo que se decidi&#243; inducir el parto en la semana 35 de gestaci&#243;n&#46; Tras el parto se observ&#243; la casi desaparici&#243;n total de las lesiones&#46; A las 5&#8211;6 semanas postparto present&#243; un rebrote de placas eritematodescamativas generalizadas&#44; de menor intensidad&#44; que se resolvi&#243; completamente con tratamiento con corticoides t&#243;picos&#46; Tras un a&#241;o de seguimiento la paciente se mantiene asintom&#225;tica&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino imp&#233;tigo herpetiforme &#40;IH&#41; fue descrito por von Hebra en 1872 como una erupci&#243;n de placas eritematosas&#44; de morfolog&#237;a circinada&#44; con numerosas p&#250;stulas perif&#233;ricas en embarazadas en el tercer trimestre de la gestaci&#243;n&#46; T&#237;picamente comenzaba en las zonas intertriginosas&#44; extendi&#233;ndose de forma exc&#233;ntrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; El cuadro cut&#225;neo asociaba s&#237;ntomas generales &#40;fiebre&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea y astenia&#41; y alteraciones anal&#237;ticas como leucocitosis&#44; aumento de la velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; hipoalbuminemia e hipocalcemia que pod&#237;a llegar a producir tetania&#44; convulsiones y la muerte materna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#44; as&#237; como insuficiencia placentaria&#44; retraso del crecimiento&#44; sufrimiento y muerte fetal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente el IH se consider&#243; una dermatosis espec&#237;fica del embarazo por aparecer generalmente en mujeres sin antecedentes familiares ni personales de psoriasis&#44; en el tercer trimestre de la gestaci&#243;n&#44; y resolverse tras el parto-puerperio con tendencia a recurrir en sucesivos embarazos&#44; m&#225;s precoz y m&#225;s intensamente cada vez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Actualmente la opini&#243;n m&#225;s extendida es que se trata de una variante de psoriasis y se prefiere denominarla psoriasis pustulosa del embarazo &#40;PPE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de la paciente no presentaban el aspecto &#171;cl&#225;sico&#187; circinado del IH&#44; por lo que inicialmente nos planteamos el diagn&#243;stico diferencial con otras erupciones pustulosas y fundamentalmente con la pustulosis exantem&#225;tica aguda generalizada &#40;PEAG&#41;&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico e histol&#243;gico la PEAG y la psoriasis pustulosa pueden llegar a ser indistinguibles&#46; En nuestro caso no hab&#237;a antecedentes de ingesta de medicaci&#243;n ni s&#237;ntomas infecciosos aparentes y la presencia de focos de paraqueratosis&#44; la ausencia de eosin&#243;filos y de queratinocitos necr&#243;ticos y finalmente la mejor&#237;a lentamente progresiva tras el parto con rebrote en el puerperio nos parecen m&#225;s sugestivos de PPE&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento preferido de la PPE es la inducci&#243;n del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Si no es posible por prematuridad fetal se utilizan de primera elecci&#243;n los corticoides sist&#233;micos y de segunda l&#237;nea la ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Existen adem&#225;s algunos casos tratados con fototerapia UVB y despu&#233;s del parto metotrexato&#44; retinoides orales&#44; re-PUVA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a> e infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PPE o IH es un cuadro poco frecuente&#46; Aunque actualmente la mortalidad se ha reducido por los avances en el tratamiento es importante reconocerlo&#44; diagnosticarlo&#44; detectar las posibles alteraciones anal&#237;ticas asociadas y tratarlo adecuadamente para evitar la morbilidad materno-fetal&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 101. Núm. 4.
Páginas 355-356 (mayo 2010)
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Erupción pustulosa en embarazada
Pustular Eruption in a Pregnant Woman
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S. Córdobaa,
Autor para correspondencia
scordoba.hflr@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, A. Morenob, M.C. García-Donosoa, J.M. Borbujoa
a Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, España
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Historia clínica

Una mujer de 22 años, en la semana 32 de su primera gestación, sin antecedentes dermatológicos de interés y que no refiere ingesta de medicamentos consultó por presentar un brote de dos semanas de evolución en el tronco y los miembros, de lesiones eritematodescamativas generalizadas, pruriginosas, con pústulas, que fueron aumentando en extensión e intensidad. Presentó algún episodio de fiebre y vómitos, y únicamente había realizado tratamiento con dexclorfeniramina oral sin mejoría.

Exploración física

Presenta múltiples placas eritematosas, mal definidas, confluentes (fig. 1), con numerosas pústulas de pocos milímetros (fig. 2) y discreta descamación en el tronco y los miembros, sin afectación de las palmas, las plantas ni las mucosas.

Figura 1
(0.07MB).
Figura 2
(0.09MB).
Histología

La biopsia muestra la presencia de una pústula intraepidérmica de localización subcórnea, con numerosos neutrófilos (fig. 3). Además, en la epidermis se observan focos de hiperqueratosis y paraqueratosis, exocitosis de neutrófilos y ligera espongiosis. En la dermis se aprecia un moderado infiltrado inflamatorio de disposición perivascular e intersticial, compuesto por linfocitos y escasos neutrófilos y discreto edema.

Figura 3
(0.17MB).
Pruebas complementarias

En la analítica inicial presenta moderada anemia, disminución del calcio sérico total e hipoalbuminemia. El resto de los parámetros bioquímicos e inmunológicos son normales. En sucesivas analíticas los niveles de calcio séricos son normales.

Diagnóstico

Impétigo herpetiforme o psoriasis pustulosa del embarazo.

Evolución y tratamiento

Se pautó tratamiento con corticoides tópicos y orales (prednisona en dosis de 0,5mg/kg/día) con mejoría inicial pero empeoramiento posterior de las lesiones, por lo que se decidió inducir el parto en la semana 35 de gestación. Tras el parto se observó la casi desaparición total de las lesiones. A las 5–6 semanas postparto presentó un rebrote de placas eritematodescamativas generalizadas, de menor intensidad, que se resolvió completamente con tratamiento con corticoides tópicos. Tras un año de seguimiento la paciente se mantiene asintomática.

Comentarios

El término impétigo herpetiforme (IH) fue descrito por von Hebra en 1872 como una erupción de placas eritematosas, de morfología circinada, con numerosas pústulas periféricas en embarazadas en el tercer trimestre de la gestación. Típicamente comenzaba en las zonas intertriginosas, extendiéndose de forma excéntrica1,2. El cuadro cutáneo asociaba síntomas generales (fiebre, vómitos, diarrea y astenia) y alteraciones analíticas como leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentación globular, hipoalbuminemia e hipocalcemia que podía llegar a producir tetania, convulsiones y la muerte materna1–4, así como insuficiencia placentaria, retraso del crecimiento, sufrimiento y muerte fetal.

Inicialmente el IH se consideró una dermatosis específica del embarazo por aparecer generalmente en mujeres sin antecedentes familiares ni personales de psoriasis, en el tercer trimestre de la gestación, y resolverse tras el parto-puerperio con tendencia a recurrir en sucesivos embarazos, más precoz y más intensamente cada vez4,5. Actualmente la opinión más extendida es que se trata de una variante de psoriasis y se prefiere denominarla psoriasis pustulosa del embarazo (PPE)1,3.

Las lesiones de la paciente no presentaban el aspecto «clásico» circinado del IH, por lo que inicialmente nos planteamos el diagnóstico diferencial con otras erupciones pustulosas y fundamentalmente con la pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG). Desde el punto de vista clínico e histológico la PEAG y la psoriasis pustulosa pueden llegar a ser indistinguibles. En nuestro caso no había antecedentes de ingesta de medicación ni síntomas infecciosos aparentes y la presencia de focos de paraqueratosis, la ausencia de eosinófilos y de queratinocitos necróticos y finalmente la mejoría lentamente progresiva tras el parto con rebrote en el puerperio nos parecen más sugestivos de PPE.

El tratamiento preferido de la PPE es la inducción del parto1. Si no es posible por prematuridad fetal se utilizan de primera elección los corticoides sistémicos y de segunda línea la ciclosporina6. Existen además algunos casos tratados con fototerapia UVB y después del parto metotrexato, retinoides orales, re-PUVA2,7 e infliximab8.

La PPE o IH es un cuadro poco frecuente. Aunque actualmente la mortalidad se ha reducido por los avances en el tratamiento es importante reconocerlo, diagnosticarlo, detectar las posibles alteraciones analíticas asociadas y tratarlo adecuadamente para evitar la morbilidad materno-fetal.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Copyright © 2009. Elsevier España, S.L. y AEDV
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