El carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer de piel más frecuente y supone el 90% de los tumores malignos de párpado1. El manejo de estos es principalmente quirúrgico, incluida la cirugía micrográfica de Mohs y la escisión quirúrgica amplia1. Sin embargo, algunas de estas lesiones pueden progresar a una etapa localmente avanzada, lo que supone un reto terapéutico. En 2012 la Food and Drug Administration de Estados Unidos aprobó el vismodegib, un inhibidor oral de la vía Hedgehog, para el tratamiento de CBC metastásicos y localmente avanzados cuando no es posible la cirugía o la radioterapia2,3.
En este artículo informamos sobre un paciente con un CBC infraorbitario localmente avanzado al que se le administró vismodegib oral antes de la cirugía, lo que redujo la morbilidad asociada a la cirugía y permitió preservar el aspecto estético y funcional de la zona afectada.
Se presentó en la consulta un hombre de 81 años que refería una lesión en el párpado inferior izquierdo en crecimiento progresivo, de 6 años de evolución. El examen de los anejos oculares mostró una lesión extensa, infiltrada y erosiva en su parte central, recubierta por una costra cuyo eje mayor medía 6cm, que afectaba a todo el párpado inferior izquierdo con ectropión y se extendía sobre la región malar izquierda (fig. 1). La biopsia reveló un CBC ulcerado y la tomografía computarizada de la cabeza no identificó alteraciones en los huesos faciales (maxilar izquierdo, reborde orbitario inferior y base del hueso nasal). Debido a la naturaleza avanzada de la lesión y a la afectación de más de 2/3 de la conjuntiva tarsal, con localización compleja para la cirugía y la radioterapia, ofrecimos al paciente vismodegib oral (150mg per os diario) con el fin de reducir el tumor antes de la cirugía y la morbilidad asociada.
La reevaluación se llevó a cabo en las semanas 4, 8 y 16 tras el inicio de la terapia oral (fig. 1). En la semana 16 la lesión mostró una mejoría clínica significativa, con regresión sustancial, y se realizó una biopsia de la conjuntiva tarsal. El análisis patológico de la conjuntiva tarsal fue compatible con «ausencia de neoplasia». El tratamiento con vismodegib se interrumpió a las 23 semanas y se realizó una escisión amplia de la lesión residual, con reconstrucción. El tamaño de la lesión clínicamente visible antes de la cirugía era 2,5×0,8cm y el defecto quirúrgico final midió 3,2×1,5cm. Para la reconstrucción del defecto, se propuso hacer un colgajo de Tripier modificado (fig. 2A). Se diseñó un colgajo unipediculado, al azar y lateral, con una base relativamente amplia (fig. 2B). La solución fue consistente con un buen resultado funcional. La evaluación histológica del espécimen quirúrgico reveló «ausencia de neoplasia». El seguimiento a los 6 meses tras la cirugía no mostró recurrencias y el resultado estético y funcional fueron excelentes (fig. 2C). El paciente toleró muy bien el vismodegib, y solo refirió unos ligeros espasmos musculares, disgeusia y alopecia de cejas y pestañas. Todos los efectos secundarios se clasificaron como grado 1 según los Criterios de Terminología Común para Efectos Secundarios (CTCAE). No se observaron efectos secundarios graves.
Está establecido que el tratamiento neoadyuvante con vismodegib durante una media de 4 meses antes de la cirugía reduce la superficie tumoral y el tamaño del defecto quirúrgico4,5. En la literatura médica, un ensayo clínico con vismodegib a corto plazo en CBC localizados en zonas funcionalmente sensibles mostró una reducción de la superficie del defecto quirúrgico del 31% cuando se administraba durante al menos 3 meses5. Además, estudios previos revelaron que el aspecto clínico de los tumores después del vismodegib era variable y no predecía la curación histológica3,5. Estos logros refuerzan la importancia que tiene llevar a cabo biopsias o utilizar técnicas diagnósticas como la microscopia láser confocal de barrido para identificar nidos tumorales residuales. Los márgenes en este caso tenían la intención de extirpar la lesión clínica residual con un margen de 10mm y la reconstrucción del ectropión del párpado inferior. Al reaparecer el CBC en el mismo sitio a los pocos meses de interrumpir el tratamiento con vismodegib, algunos estudios apoyan la idea de que la «cura» que induce es temporal3,5. Consideramos que probablemente la mejor opción quirúrgica tras el vismodegib sea la cirugía micrográfica de Mohs, ya que permite localizar los nidos de CBC residuales que pueden quedar tras la reducción del tumor6.
En nuestro caso clínico, se optó por un colgajo de Tripier modificado, pues la reparación de la herida del párpado ha de diseñarse cuidadosamente para que la función del párpado se mantenga y el globo ocular quede protegido. El colgajo original de Tripier es un colgajo bipedicular miocutáneo que se origina en el párpado superior, recomendado para la reconstrucción de los defectos del párpado lateral inferior7. Esta técnica requiere normalmente mucho tiempo para su ejecución y exige una segunda etapa quirúrgica para seccionar los pedículos laterales8. La modificación de la técnica implica la planificación de un único pedículo, lateral, aleatorizado en una cirugía de una sola etapa que no se basa en la inclusión del músculo o la inervación orbicular. La solución quirúrgica empleada en nuestro caso supone una opción de reconstrucción del párpado inferior simple y versátil, sin ectropión o distorsión del párpado.
Este caso refuerza el potencial que tiene el vismodegib a corto plazo como terapia neoadyuvante a la cirugía en el tratamiento de CBC localmente avanzados, especialmente en aquellos con localizaciones funcionalmente sensibles, como son las áreas periocular y orbitaria.
Conflicto de interesesEl Dr. César Martins es miembro del consejo asesor de Roche Pharmaceutics.
Los demás autores declaran no tener conflicto de intereses.
