Una mujer de 56 años con nódulos asintomáticos de meses de evolución en codos y en dorso de manos a nivel de articulaciones metacarpofalángicas, refería solo dolor articular leve y puntual en los dedos de las manos, no incapacitante, y que no requería uso de medicación habitual. No presentaba otra sintomatología ni a nivel local ni sistémico. A la exploración física, las lesiones consistían en nódulos subcutáneos color piel o levemente eritematosos que estaban adheridos a planos profundos, y eran indoloros a la palpación (fig. 1a). No le causaban compromiso articular. Con la dermatoscopia se objetivaron hallazgos inespecíficos como una lesión con fondo color carne, con estructuras blancas, principalmente crisálidas, así como estructuras vasculares irregulares mal enfocadas (fig. 1b).
a) Nódulo de color piel situado en el dorso de la mano a nivel de la articulación metacarpofalángica; b) Imagen dermatoscopia de la lesión (a). Se observa un fondo color piel y estructuras inespecíficas como crisálidas y vasos irregulares mal enfocados; c) Imagen ecográfica de la lesión (a). Se observa un nódulo hipoecoico bien definido situado en dermis profunda; d) Imagen ecográfica de la lesión (a). No se demuestra actividad power Doppler.
La ecografía mostró un nódulo bien definido de contenido hipoecoico y sin actividad power Doppler, en contacto con el tendón extensor del 4.° dedo (figs. 1c y d). Las pruebas de laboratorio mostraron PCR y VSG en rango normal de forma persistente en sucesivos análisis, y el factor reumatoide y el anticuerpo antipéptido citrulinado cíclico (anti-CCP) fueron negativos. Se realizó una radiografía de las manos por los dolores comentados, sin observar alteración articular, y fue evaluada por el servicio de reumatología de nuestro hospital sin cumplir criterios de ninguna artropatía concreta.
Se realizó una biopsia excisional de uno de los nódulos de las manos mostrando granulomas con un centro de contenido eosinófilo rodeado por histiocitos en empalizada y sin presencia de mucina (figs. 2a y b) El diagnóstico era compatible con un nódulo reumatoideo. Debido a que la paciente no cumple criterios de artritis reumatoide, tras más de 5 años de seguimiento, se catologó como nodulosis reumatoidea.
a) Imagen panorámica que muestra granulomas situados en la dermis profunda (hematoxilina-eosina, ×20); b) Detalle de la imagen (a), donde se observan granulomas compuestos de histiocitos en empalizada (flecha) dispuestos alrededor de una zona central eosinófila que se corresponde a fibirina (asterisco) (hematoxilina-eosina, ×100).
La nodulosis reumatoidea es una entidad caracterizada por la presencia de nódulos reumatoideos identificados histológicamente con dolor articular ausente o leve. Las lesiones tienen un curso benigno, y no existen hallazgos sistémicos presentes en la artritis reumatoide1.
Suelen aparecer hacia la quinta década de la vida, siendo más prevalente en los varones y, aunque pueden localizarse en cualquier región, tienen preferencia por zonas extensoras, como el codo y dorso de las manos a nivel de los dedos2. Hay casos descritos tras el uso de fármacos, destacando metotrexate y terapias biológicas anti-TNF, que suelen corresponder a formas palindrómicas de artritis reumatoide, precediendo a la clínica articular. En nuestro caso la paciente no había sido tratada con estos fármacos en ningún momento3.
Los nódulos suelen ser color piel, y aparecer de forma solitaria o múltiple. Pueden ser móviles o estar adheridos al periostio, bursa o tendones2, aunque solo excepcionalmente producen comprensión de estructuras próximas. Ni la dermatoscopia ni la ecografía muestran hallazgos específicos en esta entidad, pero sí nos ayuda a caracterizar su relación con estructuras próximas.
El diagnóstico diferencial clínico debe hacerse con entidades como el granuloma anular subcutáneo, tofos, xantomas o sarcoidosis entre otros, e histológicamente debe diferenciarse de otros procesos que cursan con granulomas necrobióticos, siendo el granuloma anular el principal diagnóstico diferencial1,2. Con respecto a este último, sobre todo en variantes profundas, el diagnóstico diferencial puede ser complicado. En cuanto a los nódulos reumatoideos la zona de necrobiosis es más homogénea y eosinófila por la presencia de fibrina y la ausencia de mucina, en contraposición al granuloma anular que tiene un aspecto basófilo por la presencia de mucina y la ausencia de fibrina. La clínica articular es leve o suele estar ausente, y el factor reumatoide suele ser positivo3–5 con anticuerpo anti-CCP negativos. Sin embargo, como ocurre en nuestro caso, hay casos de nodulosis reumatoidea con factor reumatoide negativo. De forma excepcional se ha descrito la progresión hacia una artritis erosiva, incluso llegando a cumplir criterios de artritis reumatoide con el tiempo2,3,6–9.
Las lesiones no suelen requerir tratamiento, aunque a veces se requiere el uso de antiinflamatorios no esteroideos de forma ocasional, o la administración de corticoides intralesionales. Cuando son muy sintomáticos puede realizarse la exéresis en caso de molestias locales graves2,6.
Por tanto, queremos destacar que ante la presencia de nódulos reumatoideos sin diagnóstico de artritis reumatoide debemos tener en cuenta el diagnóstico de nodulosis reumatoidea, aunque sin olvidar que, ocasionalmente, se han descrito casos que con el tiempo han evolucionado hacia artritis reumatoide.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
